Greffes cutanées - Service de Chirurgie Plastique

Service de chirurgie plastique. Hôpital Saint-Louis, Paris.
CANAL CARPIEN
Fiche d'information des patients
www.hopitalsaintlouis.org
Mai 2006
Marc REVOL et Jean-Marie SERVANT
Canal carpien
CAUSE
Le syndrome du canal carpien est lié à la compression du nerf médian au poignet. Le nerf médian
est celui qui conduit la sensibilité du pouce et des 2 ou 3 doigts voisins, et qui commande certains
muscles de la base du pouce. Au niveau du poignet et du talon de la main, il rejoint la paume et les
doigts en passant, avec les tendons fléchisseurs des doigts, dans le « canal carpien ». Ce canal est
formé en arrière par les petits osselets du carpe, qui ont la forme d’une gouttière ; cette gouttière est
fermée en avant par un ligament très épais, le « ligament annulaire antérieur du carpe ».
Le syndrome du canal carpien est lié à une augmentation de pression dans ce canal, pour une raison
qui, dans la grande majorité des cas, est inconnue. Tout se passe simplement comme si le contenu de
ce canal se retrouvait « à l’étroit ». Cela ne gêne pas le jeu des tendons fléchisseurs des doigts, mais
cela perturbe la conduction du nerf médian, à l’endroit où il est comprimé par le ligament. A un stade
ultime, la compression chronique du nerf peut finir par le laminer et le détruire complètement, de façon
irréversible
DIAGNOSTIC
Dans la majorité des cas, l’interrogatoire suffit au diagnostic.
L’examen du médecin recherche – le plus souvent sans les trouver - des signes d’insensibilité des
pulpes du pouce et des doigts, ainsi que des signes de paralysie et de fonte musculaire à la base du
pouce. Il peut aussi rechercher à reproduire les signes sensitifs par des manœuvres spéciales.
Un électromyogramme (EMG) est le plus souvent prescrit, pour confirmer le diagnostic en retrouvant
un ralentissement de la vitesse de conduction du nerf médian au canal carpien. Il permet aussi de
chiffre l’importance de ce ralentissement. Il permet enfin de rechercher une atteinte associée d’un
autre nerf sensitif de la main (le nerf cubital), et de rechercher une éventuelle atteinte du nerf médian
à un autre niveau. Une atteinte « à double étage » est en effet possible, en particulier en cas
d’arthrose cervicale.
Des radiographies du poignet, du cou peuvent être demandées
TRAITEMENT
Trois possibilités :
1. Ne rien faire, et observer l’évolution. C’est le plus souvent ce qu’il faut faire lorsque les
signes ont débuté depuis quelques semaines ou quelques mois, sans paralysie du pouce ni
baisse de la sensibilité des doigts, et que la gêne reste supportable. Les signes peuvent en
effet s’atténuer ou disparaître spontanément pendant plusieurs mois ou années, et il n’est
donc pas utile d’opérer systématiquement.
2. Faire des infiltrations de corticostéroïdes au poignet, autour du nerf médian. C’est ce
qu’on peut proposer si les douleurs sont importantes et que les signes ont débuté depuis
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moins d’un an. Ces infiltrations sont habituellement faites par les médecins rhumatologues.
Bien qu’on ignore en fait leur mécanisme d’action (tout comme on ignore la cause du
syndrome), les infiltrations soulagent dans 80% des cas les douleurs pendant quelques
semaines. La réponse à l'infiltration confirme encore le diagnostic dans certains cas de doute,
et permet de prévoir avec une grande probabilité l'efficacité du traitement chirurgical.
Toutefois, l’infiltration ne fait disparaître les symptômes pendant plus d'un an que chez 20 %
environ des patients. On est donc souvent conduit à envisager de répéter les infiltrations. Or
les infiltrations répétées sont dangereuses, et 3 infiltrations semblent un maximum à ne
pas dépasser pour éviter d’atrophier et de fragiliser les tendons autour du nerf.
3. Opérer. L’intervention chirurgicale est indiquée lorsque les signes évoluent depuis plus d’un
an, que les signes sensitifs deviennent permanents ou s’aggravent, ou qu’il existe des signes
moteurs ou sensitifs objectifs, ou que les signes de compression sont évolués sur
l’électromyogramme, ou que les signes sensitifs réapparaissent après une ou deux
infiltrations.
L'INTERVENTION
L’intervention a pour but de décomprimer le nerf médian en sectionnant le ligament épais qui le
recouvre. Il existe 2 façons de pratiquer cette décompression : la méthode classique, par une
incision cutanée de 3 cm environ sur le talon de la paume, et la méthode endoscopique, par une ou
deux incisions de 1 cm environ au poignet et à la paume. Si cette dernière méthode est en apparence
plus séduisante, elle n’a pour l’instant pas fait la preuve de sa supériorité réelle sur la méthode
classique, et il est démontré au contraire qu’elle présente plus de risques de blessure nerveuse. C’est
la raison pour laquelle nous restons fidèles à la méthode classique
Sur le plan technique, cette intervention peut être faite selon les cas sous anesthésie générale très
brève ou sous anesthésie régionale (bloc plexique), avec un garrot pneumatique gonflé au bras pour
éviter les saignements. Il s'agit simplement de libérer le nerf médian de sa compression en
sectionnant complètement le ligament annulaire antérieur du carpe et quelques centimètres
d'aponévrose antibrachiale en continuité ("ligament carpivolare"), et de vérifier la normalité du
plancher et du contenu du canal carpien en commençant par le nerf lui-même
LES SUITES DE L'INTERVENTION

L’hospitalisation ne dure généralement que quelques heures, le patient étant hospitalisé le
matin et sortant le soir même ("hôpital de jour"). Mais certaines circonstances peuvent
conduire à proposer une hospitalisation conventionnelle, de une à deux nuits.

Le soir même de l’intervention, les signes sensitifs des doigts qui avaient motivé
l’intervention ont généralement disparu, de façon définitive. Il existe cependant une autre
douleur, qui est liée à l’intervention et qui siège au talon de la main. Habituellement maximum
le premier jour, elle est calmée par les antalgiques simples et par les conseils suivants.
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
Pendant les premiers jours qui suivent l’intervention, il est déconseillé au patient de
laisser pendre sa main au bout du bras. Il est au contraire recommandé de placer la main audessus du niveau du cœur (soit sur un oreiller lorsqu’on est allongé, soit sur l’épaule
opposée lorsqu’on est assis ou debout). D’autre part, et afin d’éviter un engourdissement, il
est recommandé une ou deux fois par heure de lever la main très haut au-dessus de la tête,
et de faire bouger les doigts en les ouvrant et en les fermant. Malgré leur simplicité, ces petits
moyens sont très efficaces pour éviter un œdème et des douleurs pulsatiles.

Pendant les 2 premiers mois qui suivent l’intervention, il faut absolument éviter les
manœuvres de force avec la main opérée, telles que dévisser un couvercle coincé, serrer un
manche d’outil, essorer une serpillière, porter un objet lourd, etc. Cette recommandation a
pour but de permettre une cicatrisation correcte au ligament qui a été sectionné, et d’éviter
des douleurs. Cependant, tous les mouvements des doigts qui ne nécessitent pas de force
peuvent - et doivent - être faits : tenir une fourchette, écrire, tenir un objet léger, ouvrir et
fermer les doigts, etc. En résumé, il est recommandé au patient de se servir le plus
normalement possible de sa main, en la faisant bouger tout en évitant les gestes de force.
Cette auto-rééducation est très habituellement suffisante

Le pansement laisse toujours les doigts libres, pour permettre leurs mouvements. Il est
initialement assez volumineux et rembourré, pour entraver relativement les mouvements du
poignet et éviter ainsi une source de douleur. Il peut être conservé jusqu’à l’ablation des fils,
ce qui est la solution la plus simple, ou bien progressivement allégé et régulièrement changé.
Peu importe. Dans tous les cas, le pansement se salit extérieurement très vite, ce qui est
normal et inévitable, preuve que l’on se sert de sa main. En principe, le pansement ne doit
pas être mouillé, car cela favoriserait la macération de la peau qu’il protège. En fait, et bien
que ce conseil ne soit pas souvent suivi, il est très possible de mouiller la main opérée
quelques jours après l’opération, et de la laver normalement avec de l’eau du robinet et du
savon après avoir retiré complètement le pansement. L’essentiel est ensuite de sécher la
main avant de refaire un pansement protecteur de la suture. Le plus simple est d’utiliser un
pansement adhésif. Lorsqu’un bandage est utilisé, il est très important de ne pas serrer la
bande, qu’il faut dérouler « en la posant », sans tirer dessus

Les fils sont retirés au bout de 15 jours à 3 semaines après l’intervention. La cicatrisation de
la paume de la main est en effet très longue. Et même lorsqu’on enlève les fils au bout de ce
délai, il n’est pas rare de voir les 2 berges de l’incision s’écarter l’une de l’autre à la façon
d’une crevasse. Cela est dû à l’épaisseur importante de la couche cornée de la peau à ce
niveau, et il n’en résulte aucun inconvénient. Comme pour n’importe quelle cicatrice du corps,
l’évolution s’étale sur 6 à 12 mois au moins, avec une phase de rougeur et d’induration initiale
de la cicatrice pendant 2 à 3 mois (voir cicatrisation).

La durée de l’arrêt de travail est variable selon les cas. Deux à trois semaines d’arrêt sont
habituellement prescrites initialement.
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
La conduite automobile peut être reprise après 2 ou 3 semaines selon les cas. A ce sujet, il
faut attirer l’attention du patient sur le fait que si un accident survient, sa compagnie
d’assurance peut lui faire des difficultés lorsque son adversaire a signalé sur le constat
l’existence d’un pansement à la main.

Réputées bénignes, les suites de l’intervention ne sont toutefois pas toujours aussi simples
qu'on le croit généralement. En particulier, il faut veiller à obtenir rapidement une flexion active
complète des doigts. De légères douleurs du talon de la main, plus ou moins marquées,
peuvent persister pendant plusieurs mois sans qu’on puisse pour autant parler de
complication.

Par ailleurs, en cas de compression nerveuse à double étage (spécialement en cas de
compression des racines par une arthrose cervicale associée), les signes sensitifs peuvent
persister de façon plus ou moins intense après l’intervention de libération du nerf médian au
canal carpien, qui est évidemment insuffisante à elle seule, mais qui permet souvent d’éviter
au moins une aggravation des signes.

Enfin, lorsqu’il existait avant l’intervention une baisse de sensibilité des pulpes des doigts
et/ou une paralysie des muscles du pouce, ces signes peuvent persister partiellement ou
complètement de façon définitive.
Risques
Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans les
conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et à la
réglementation en vigueur, expose à un risque de complication. Les risques du traitement chirurgical
sont à mettre en balance avec les inconvénients de l’abstention :
Complications générales

Les risques liés à l’anesthésie générale ou régionale vous seront expliqués par le médecin
anesthésiste lors de votre consultation (voir cette fiche).

Parmi les complications générales de la chirurgie (voir cette fiche), on peut citer les risques
suivants :
o
L’infection du site opératoire est rare, mais possible, et peut nécessiter une
réintervention. Si elle concerne l'articulation du poignet, il s'agit d'une arthrite, qui est
grave.
o
Des troubles de la sensibilité de la région opérée sont possibles, à type
d'insensibilité ou d'hypersensibilité. Ils peuvent être associés à des douleurs à la
pression de la région cicatricielle. Ces symptômes sont le plus souvent transitoires en
quelques mois, mais ils peuvent persister définitivement.
o
Des
troubles
de
la
cicatrisation
peuvent
apparaître :
cicatrices
larges,
hypertrophiques, ou chéloïdes. Chacune peut nécessiter un traitement propre.
Les complications spécifiques de cette intervention sont les suivantes :
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
Surtout l'imprévisible et désespérante « algodystrophie », toujours possible dans un
pourcentage non négligeable de cas, estimé entre 1 et 5% (voir fiche "algodystrophie")

La section incomplète du ligament, avec récidive ou persistance des signes sensitifs et des
signes électriques. L’électromyogramme permet de la distinguer d’une compression nerveuse
à double étage.

La blessure d’une branche sensitive ou motrice du nerf médian ou du tronc nerveux luimême. Comme la précédente, cette complication est plus fréquente avec la méthode
endoscopique qu’avec la méthode chirurgicale classique.

Adhérences des fléchisseurs des doigts après immobilisation prolongée d'une synovectomie
éventuelle associée à la libération nerveuse.

Raideur du poignet, pouvant nécessiter une rééducation et pouvant laisser une limitation de
la mobilité articulaire.
>>> Pour en savoir plus sur Internet :
o
http://www.hopitalsaintlouis.org/ (Service de chirurgie plastique de l'Hôpital Saint-Louis)
o
www.plasticiens.org (Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique)
o
www.gem-sfcm.org (Société Française de Chirurgie de la Main)
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