Réduire les non conformités

14èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière & en Santé - 26 et 27 novembre 2012 - Paris
Présentateur :
Etablissement : Centre Hospitalier Gaston Ramon
Service ou unité : Laboratoire et direction des soins
Email :
Adresse : Avenue Pierre de Coubertin 89100 SENS
Tél : [phone]
REDUIRE LES NON-CONFORMITES DES HEMOCULTURES
Importance des procédures de communication des résultats (DPC/EPP)
Auteur(s) :
Laboratoire : A. DELBREUVE, Cadre de santé, ME DIOP, Biologiste, P. GUIET, Biologiste
C. HERVE, Biologiste – Responsable de service, J. RAYNAL, Technicien de laboratoire, M. RUELLE,
Technicien de laboratoire – Référent qualité
Direction des soins : M. CHEVRIER, Coordonnateur des soins
Direction Hygiène Qualité Sécurité Environnement
V. GERVAISE, Directeur, A. GUIDON, Technicienne Qualité,
S. LHOMME, Cadre de santé – Responsable management des risques
Catégorie : Mieux soigner ensemble
Période : 2011-2012
Personnes impliquées : Direction, direction des soins et gestion des risques
Contexte : Taux élevé de non-
conformité
Finalités : Réduire les non
conformités
Enjeux : Sécurité des patients
Méthode : Nous avons affiné la méthodologie au cours des différentes études. Les premières enquêtes (octobre 2007,
mars 2008 et décembre 2008) ont porté sur des flacons négatifs déchargés de l’automate d’hémoculture BacT / ALERT
3D avec mesure visuelle du volume sanguin à l’aide des graduations de leurs étiquettes. Puis, à partir d’avril 2009, nous
avons pesé les flacons ce qui nous a permis de définir des non conformités plus précises, particulièrement pour des
volumes sanguins très faibles (moins de 2.5 ml de sang et même moins de 1 ml). Enfin, la dernière enquête de mai 2011
a été réalisée par pesée des flacons avant leur chargement dans l’automate. La préparation en amont des enquêtes
avec l’ensemble des services de soins n’a été effectuée qu’en mai 2011.
Communication : La communication des résultats a été d’une grande disparité. Les résultats ont souvent été présentés
dans les instances de l’hôpital ou par l’intermédiaire d’articles ou de posters. Parfois, la communication a été effectuée
de façon plus directe, soit oralement par restitution dans les services, soit par échange de courriels auprès des
praticiens hospitaliers et les cadres soignants. Enfin, une des enquêtes n’a fait l’objet d’aucune communication. Il est
donc possible de comparer et de mesurer l’impact des stratégies de communication.
Etapes et Délais : Nous avons mesuré le volume de sang introduit par flacon d’hémoculture pour adulte lors de 6
enquêtes de 2 semaines entre octobre 2007 et mai 2011. Les non conformités ont été définis selon les
recommandations de la société Bio Mérieux (< 5 ml ou > 15 ml de sang).
Objectifs mesurables :
Démontrer que l’amélioration des
bonnes pratiques au travers d’un
indicateur qualité tel que le bon
remplissage des flacons d’hémoculture
est étroitement liée à la stratégie de
communication employée.
Principal résultat :
Forte baisse des non conformités.
1) La première enquête d’octobre 2007 a culminé à un taux de 49.5 % de non conformités. Elle a fait l’objet d’une
restitution auprès des équipes soignantes des services ayant obtenu les taux de non conformités les plus élevés. Cette
communication orale a été accompagnée de la rédaction d’un protocole institutionnel de la qualité sur la phase pré
analytique des hémocultures. Ces services ont également été prévenus d’une prochaine enquête lors du premier
trimestre 2008.
2) En mars 2008, nous avons observé une nette diminution des non conformités à 27.2 %. Ces résultats ont été
présentés en réunion de Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et ont fait l’objet d’un article dans le
journal interne de la qualité et d’un poster à la Réunion Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse 2008
(RICAI).
3) Les enquêtes de décembre 2008 et avril 2009 ont enregistré des taux de non conformités globales en hausse (37 %
en décembre 2008 et 44 % en avril 2009). Durant cette période, il n’y a pas eu restitution des résultats de décembre
2008 ni préparation de l’enquête d’avril 2009.
4) A partir d’avril 2009, nous avons affiné nos mesures et défini des non conformités pour des volumes de sang plus
faibles. Nous avons obtenu 16.8 % de flacons contenant moins de 2.5 ml de sang dont 4.3 % avec moins de 1 ml. Ces
résultats nous ont fait réagir par un courriel de restitution et d’alerte à l’ensemble des praticiens et des cadres de
l’hôpital, indiquant très clairement le risque de ne pas détecter une bactériémie chez les patients avec des flacons
contenant moins de 2.5 ml de sang.
5) En août 2010, le taux de non conformités globales a baissé à 38.5 % et surtout, nous avons obtenu 6.8 % pour moins
de 2.5 ml de sang dont 2.1 % pour moins de 1 ml. Cette dernière enquête a été restituée par envoi de courriels aux
cadres et aux praticiens. Ces échanges de courriels ont également permis la préparation de l’enquête de mai 2011 en
collaboration étroite avec la Direction des Soins et la Direction Qualité. Pour cette enquête, nous avons décidé de
prévenir les médecins prescripteurs en temps réel pour chaque non-conformité à risque pour le patient (volume de sang
inférieur à 2.5 ml) avec trace écrite dans le compte rendu.
6) En mai 2011, nous avons retrouvé le niveau de mars 2008 avec un taux de non conformités globales de 27.8 %.
Cette diminution a été confirmée pour les faibles volumes de sang, avec des taux respectifs de 3.7 % pour les moins de
2.5 ml de sang et 0.9 % pour les moins de 1 ml. Ces résultats ont été présentés en réunion de cadres, au CLIN, et à la
Commission Médicale d’Etablissement (CME) dans le cadre de ses nouvelles missions via la sous-commission
Développement Professionnel Continu – Evaluation des Pratiques Professionnelles (DPC-EPP).
Poster n°116

Retour d’expérience :
Ce travail a permis de définir des
indicateurs de suivi et des seuils de
qualité à raison de : 30% pour les non-
conformités globales, 5% pour les
moins de 2,5 ml et 1% pour les moins
de 1ml.
Conclusions scientifiques, recommandations :
1) L’amélioration des bonnes pratiques mesurée par un indicateur qualité tel que le remplissage des flacons
d’hémoculture est totalement corrélée à la stratégie de communication des non conformités.
2) Inversement, l’absence de communication aussi bien pour la préparation d’une enquête que pour la restitution des
résultats ne permet pas d’obtenir une amélioration continue de la qualité.
3) Les services présentant les taux de non conformités les plus élevés ne doivent pas être les seuls destinataires de la
restitution. Les modes de communication doivent être élargis à l’ensemble de l’établissement.
4) Le choix d’un indicateur directement lié au diagnostic a eu un impact sur les praticiens. Ainsi, après l’enquête d’avril
2009, l’alerte réalisée concernant le risque réel de non diagnostic d’une bactériémie pour des volumes de sang très
faibles de moins de 2.5 ml par flacon, a entrainé une amélioration rapide des résultats.
5) L’efficacité maximale est obtenue lorsque l’enquête est réalisée de manière prospective avec un objectif ciblé
clairement défini : prévenir le prescripteur en temps réel de toute non-conformité considérée à risque pour le
patient soit moins de 2.5 ml de sang par flacon. Néanmoins, cette organisation est plus complexe et chronophage pour
le service de biologie.