Cours n°23 : APP 03/04/2009 Physiologie du système nerveux Les

Cours n°23 : APP
03/04/2009
Physiologie du système nerveux
Les enveloppes osseuses :
Frontal, pariétal (x2), temporal (x2), occipital, sphénoïdal
Les méninges :
Sinus veineux contenus dans la dure-mère
Dure-mère arachnoïde et espaces sous arachnoïdiens, où circule le liquide céphalo-rachidien
Pie-mère est l’expansion médiane inter-hémisphérique de la dure-mère = la faux du cerveau
Circulation du liquide céphalorachidien (LCR) :
 composition normale :
o <4 éléments/mm3
o Protéinorrachie <0.4g/L
o Glycorrachie >0.6g/L ou rapport glycorrachie/glycémie >0.5
 Sécrétion au niveau des plexus choroïdiens au niveau des parois latérales des 3ème et 4ème ventricules
 Passage du 3e ventricule au 4e ventricule par l’aqueduc de Sylvius puis évacuation par les trous de
Lushka et Magendie
 Résorption : granulations arachnoïdes de Pacchioni
Troubles de l’évacuation du LCR :
 Hydrocéphalie
 hypertension crânienne :
o clinique (céphalées, nausées, vomi., troubles vigilance, troubles visuels (diplopie)
o causes : processus comprimant les voies d’évacuation (aqueduc de Sylvius)
Technique de ponction lombaire en position décubitus latéral ou assis, en-dessous de L2 (pou baisser
pression en eau)
Quand pression monte : modification au niveau des yeux : œdème papillaire
Organisation du système nerveux :
2 parties : SNC (moelle épinière + tronc + encéphale) et SNP (racines, ganglions, plexus et nerfs
périphériques)
Vascularisation cérébrale :
En avant les 2 carotides internes issues de la carotide primitive, en arr les 2 artères vertébrales issues des
artères sous clavières.
Carotide interne>
 cérébrale antérieure
 A. cérébrale moyenne (sylvienne)
 communicante postérieure
Vertébrales >Tronc basilaire
Tronc basilaire>
 A cérébelleuses postéro-inf, antéro-inf, sup
 A cérébrales postérieures
Vascularisation de type terminale avec peu d’anastomoses.
Réseau d’anastomoses principal : polygone de WILLIS
Configuration interne du cerveau :
Fonctions du lobe frontal :
 motricité : cortex moteur subdivisé en aires motrices primaires, pré motrices, motricité du langage et
motricité oculaire. La motricité est croisée.
L’aire motrice primaire est située contre la scissure de Rolando, à l’arrière du lobe.
Neurones pyramidaux du faisceau cortico-spinal ou pyramidal.
La projection corporelle à la surface du cortex moteur (somatotopie) est représentée par l’homonculus.
 Aires du langage :
o aphasie de Broca : aphasie non fluente, manque de mot, compréhension du mot
o aphasie de Wernicke : aphasie fluente, jargonophasie, trouble majeur e la compréhension.
 Cognition et personnalité : cortex préfrontal = partie avant du lobe frontal. Impliqué dans production
des idées abstraites, le raisonnement, le contrôle des émotions et des humeurs.
Fonctions du lobe pariétal : = sensibilité
Aire somesthésique primaire, derrière la scissure de Rolando
Aires somesthésiques associatives (identification modalités de sensibilité, froid, chaud, dur, mou, forme…)
Fonctions du lobe occipital :
Aire visuelle primaire, de part et d’autre de la scissure calcarine(reçoit infos des rétines)
Aires visuelles associatives
Fonction du lobe temporal :
 Audition et mémoire auditive : aire auditive primaire, derrière la scissure de Rolando, aires auditives
associatives
 olfaction
Fonctions du lobe limbique :
 affectivité
 apprentissage, mémoire
Le tronc cérébral :
 relié à l’encéphale par les pédoncules cérébraux et au cervelet par les pédoncules cérébelleux (inf,
moyens, sup.) et est suivi par la moelle épinière.
 Composé de 3 parties : mésencéphale, pont ou protubérance et bulbe ou rhombencéphale ou moelle
épinière allongée
 lieu de départ des nerfs crâniens (sauf le I)
 Le cervelet situé en arrière du tronc cérébral auquel il est relié par les pédoncules cérébelleu
 Le TC et le cervelet sont contenus dans la fosse postérieure.
 Contenu :
o Toutes les grandes voies ascendantes et descendantes (sensitives, motrices…)
o Des noyaux :
– Noyaux des nerfs crâniens
– Noyaux propres du TC
o Le 4e ventricule
o
La substance réticulée
Nerfs crâniens :
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-fonctions motrices, sensitives et végétatives
-partent du tronc cérébral sauf le I
-forment des paires et croisent à chaque niveau
-I : olfactif
-II : optique (vision)
-nerfs oculomoteurs : III (oculomoteur commun), IV (pathétique) et VI (oculomoteur externe)
-V : trijumeau (sensibilité de la face et mastication)
-VII : facial (motricité de la face)
-VIII : vestibulo-cochléaire (audition + équilibre)
-IX : glosso-pharyngien (sensibilité de la langue et du pharynx)
-X : vague (fonction végétative cardiaque, digestive, motricité des cordes vocales)
XI : accessoire (motricité SCM et trapèze)
-XII : hypoglosse (motricité de la langue)
Bulbe rachidien :
Ressemble à la moelle dans sa partie basse
Dans les pyramides bulbaires chemine la voie pyramidale
Nerfs crâniens émergeant du bulbe :
– XII nerf hypoglosse
– IX, X, XI nerfs mixtes
Composé du : noyau gracile, cunéiforme, décussation des voies sensitives cordonales postérieures, faisceau
spino-thalamique, lemnisque médian, décussation du faisceau cortico-spinal (pyramidal), pyramides
bulbaires
Le pont :
-Formé de nombreuses fibres transversales qui se regroupent latéralement pour former les pédoncules
cérébelleux moyens
-nerf crânien naissant du pont : V, VI, VII, VIII
-composé du : lemnisque médian, faisceau spino-thalamique, nerf trijumeau (V), faisceau cortico-spinal,
fibres ponto-cérébelleuses
Le mésencéphale :
-Nerfs crâniens émergeant du mésencéphale : III (oculomoteur commun), IV (un autre oculomoteur : le nerf
pathétique)
-composé du : faisceau spino-thalamique, lemnisque médian, substance noire, noyau rouge, faisceau corticospinal, nerf oculomoteur (III)
Le cervelet :
-2ème + grosse structure du cerveau après le cortex
-n’appartient pas au tronc cérébral, situé comme lui dans fosse post, est relié aux 3 paires de pédoncules
cérébelleux
-« en dérivation » sur les voies motrices, il coordonne et ajuste les réflexes moteurs liés au maintien de la
posture et à la réalisation précise des mouvements.
La moelle épinière :
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-Long cordon aplati d’avant en arrière
-Débute au niveau du trou occipital et se termine entre 1ère et 2ème vertèbre lombaire.
-Contenue dans le canal rachidien qui mesure 70cm
-L=42cm
-Diamètre=1cm
-Présence de 2 renflements : cervical (segment médullaire à C5) et lombaire (D10à L5)
-Le cône terminal, segment le plus distal, se prolonge par le filum terminal.
Les nerfs rachidiens :
De part et d’autre de la moelle, la réunion des racines antérieures et postérieures forme les nerfs rachidiens.
Les nerfs rachidiens émergent du canal rachidien par les trous de conjugaison.
Les racines des nerfs rachidiens se forment à partir de l’ensemble des radicelles qui émergent des sillons
collatéraux antérieurs et postérieurs.
Chaque nerf se divise ensuite en une branche antérieure.
Segment médullaire :
 l’origine de chaque nerf rachidien s’étend sur une certaine hauteur de moelle ou segment médullaire.
 Un segment et ses racines prend en charge un territoire sensitif ou dermatome, un territoire moteur
ou myotome
 Il existe 31 segments : 8 paires nerfs cervicaux (C1à C8), 12 paires nerfs thoracique (D1 à D12), 5
paires nerfs lombaires (L1 à L5), 5 paires nerfs sacrées (S1 à S5) et 1 paire nerfs coccygiens.
Queue de cheval :
 -Jusqu’au 3e mois de vie fœtale la moelle occupe toute la longueur du canal rachidien
 -Phénomène de la croissance différentielle
 -Pas de moelle sous L1-L2 à l’âge adulte
vascularisation de la moelle :
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-En avant artère spinale antérieure, en arrière 2 artères spinales postérieures (droite et gauche)
-Au niveau cervical : artères vertébrales
-Au niveau thoracique : artères intercostales
-Au niveau lombaire : artère d’Adamkiewicz
-Circulation terminale
SNP :
 Constitué des racines nerveuses, ganglions nerveux, plexus et nerfs périphériques
 Nerf : formé par les axones des neurones et leur gaine de myéline (cellules de Schwann) dans
l’endonèvre, entouré d’une gaine fibreuse le périnèvre, recouvert par l’épinèvre
Les plexus lombaire : nerf obturateur, nerf fémoral
Plexus sacré : nerf sciatique, tibial et péronier
Nerfs périphériques :
 fibres motrices
 fibres sensitives :
o gros calibre pour proprioception et sensibilité tactile fine
o petit calibre pour sensibilité thermique et douloureuse
 fibres végétatives
 Il existe des nerfs moteurs, sensitifs, végétatifs et mixtes
Bases de neurophysiologie et de sémiologie neurologique
Unité de base : le neurone, cellule constituée de dendrites, d’un soma et d’un axone, excitable elle produit
des potentiels d’action
Autres cellule du système nerveux :
 -les astrocytes
 -les cellules de la gaine de myéline (oligodendrocytes SNC et cellules de Schwann SNP)
Le neurone :
Les fonctions somesthésiques :
2principaux systèmes
 -le système lemniscal : sensibilité épicritique et sensibilité proprioceptive
 -le système extra-lemniscal : sensibilité protopathique thermo-algique
C’est 2 systèmes ont une organisation commune : réseau de 3 neurones avec 2 relais de récepteur sensitif au
cortex :
 1er neurone : pseudo-unipolaire : corps cellulaire dans le ganglion spinal, dendrites provenant de la
périphérie dont l’extrémité est différenciée en récepteur ; axone rentrant dans la ME par la racine
postérieure
 premier relais variable selon syst dans la ME ou le tronc cérébral
 2ème relais constant : le thalamus
 3ème neurone : thalamo-cortical
Les voies sensitives :
homunculus sensitf, thalamus, mésencéphale, Lemnisque médian, moelle allongée, tractus spinothalamiques
(latéral et ventral)
Système lemniscal :
Système oligosynaptique, rapide
Conduction par fibres myélinisées de gros calibre
Relais au niv noyaux de Goll et Burdach, puis relais au noyau postpostéro-ventro-latéral du thalamus (VPL),
enfin projection au niveau des aires somesthésiques primaire et secondaire (pariétale ascendante).
Permet la discrimination tactile et précise le sens des articulation.
Système extralemniscal :
Sensibilité douloureuse et thermique
Syst polysynaptique, lent
Conduction par des fibres amyéliniques et myéliniques de faible calibre
Relais au niv de la corne post de la moelle, décussation à chaque niv, puis voie néo-spinothalamique se
projetant su le VPL puis sur aires somesthésiques, ou voie paléo-spinothalamique se projetant sur le
thalamus médian.
Exploration de la sensibilité :
-sensibilité thermo-algique : pique touche, chaud-froid
-prprioceptive : préhension aveugle, station debout yeux fermés, sens de position du gros orteil, de l’index,
stéréognosie, pallesthésie (sensi vibratoire)
-épicritique : test au coton, graphesthestésie
La douleur :
Définition : expression d’1 expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une pathologie
tissulaire existence ou potentielle ou décrite en termes de telles lésions
-2 présentations : aigue ou chronique
-3 causes : douleur somatique, neuropathique, psychogène
Voies de la douleur :
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
-nocicepteurs périphiques
-fibres péri A delta ou C
-come dorsale spinale
-thalamus ou FRAA
Système de contrôle :
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
-de porte spinale
-endorphinique spinal
-voies descendantes inhibitrices
-inhibiteur thalamique
TTT de la douleur :




-action au niveau de génération de nociception : AINS
-action au niveau spinal : morphiniques, antagonistes NMDA
-action au niveau voie descendante inhibitrice : IRS , Antidépresseurs Tricycliques
-action au niveau des contrôles inhibiteurs diffus : morphiniques
Arc réflexe :
Définition : réaction motrice ou sécrétoire déclenchée par le système nerveux en dehors de l’intervention de
la volonté, en réponse à une stimulation des terminaisons nerveuses sensitives
Réflexe myotatique : contraction d’un muscle en réponse à son propre étirement
Autres types de réflexe :
 -réflexe moteur : réflexe myostatique, autres (réflexes cutanéo-plantaire, réflexe cutanéo-abdo,
réflexe naso-palpébral)
 -réflexe autonome : occulo-cardiaque
Réflexes archaïques du nouveau-né :




-tête : succion, déglutition, points cardinaux
-membres sup : réflexe de Moro, Grasping
-membres inférieurs : marche automatique, allongement croisé
-doivent disparaître en 3 à 5 mois
Equilibre et motricité :
4 systèmes de contrôle moteur : médullaire arc réflexe), pyramidal, cérébelleux, des ganglions de la base ou
système extra-pyramidal
Système pyramidal :
1e neurone : cortex moteur, frontale ascendante (aire 4 de Brodman)
Faisceau pyramidal : passe par le centre ovale puis la capsule interne,puis le pédoncule cérébral, la
protubérance, décusse au 1/3 inférieur du bulbe
Deutoneurone : motoneurone alpha
Cible : muscle squelettique
Syndrome pyramidal :
Correspond à une lésion sur la voie pyramidale, entraine une autonomisation de la moelle
Lésion homo ou controlatérale aux symptômes selon le site lésionnel
Clinique : déficit moteur, hypertonie pyramidale, réflexes pyramidaux vifs, signe de Babinski
Système extrapyramidal :
Implique les ganglions de la base :
– Striatum (noyau caudé + putamen)
– Pallidum interne et externe
Contrôle l’initiation du mouvement et inhibe les mouvements parasites
Se voit dans la maladie de Parkinson
Clinique :
– Rigidité extrapyramidale
– Akinésie
– Tremblement
En cas de lésion du noyau sous thalamique : apparition de mouvements parasites (Chorée)
Syndrome cérébelleux :
Contrôle :
 La coordination du mouvement et de sa bonne exécution
 La posture
Entrées : cortex frontal et pariétal, moelle, noyau vestibulaire
Voies effectrices : noyau rouge, noyau vestibulaire, cortex, formation réticulaire, colliculus supérieur
Symptômes homolatéraux si lésion en-dessous de la commissure de Wernekink, controlatéraux si au-dessus
Clinique :
- Syndrome cérébelleux statique : troubles de la marche (démarche ébrieuse)
- Syndrome cérébelleux cinétique : dysmétrie, hypermétrie, dyschronométrie, adiadococinésie, nystagmus
- Hypotonie
Equilibre et ses troubles :
En l’absence de lésions motrices, nécessite le système proprioceptif, le système vestibulaire, le système
visuel et le système cérébelleux
Cas du système vestibulaire : oreille interne, participe à la perception de la pesanteur et des mouvements.
Contrôle de la posture :
3 systèmes sensoriels :
– le système proprioceptif,
– le système vestibulaire,
– le système visuel
Système vestibulaire :
– Périphérique : oreille interne (3 canaux semi-circulaires + utricule et saccule)
– Central : nerf vestibulaire>noyaux vestibulaires
Afférences et efférences :
Afférences du cervelet
Efférences :
 Faisceaux vestibulo-spinaux vers le système musculaire de la tête, du cou et des membres
 Relations vestibulo-oculomotrices : noyaux du III, IV et VI
Nystagmus :
-Mouvement involontaire conjugué des globes oculaires, caractérisé par une succession rythmée plus ou
moins régulières de mouvements changeant alternativement de sens
-2 phases : une lente et une rapide qui définit le sens du nystagmus
-Le nystagmus bat vers le coté stimulé
Vertiges :
Liés à un fonctionnement anormal du système vestibulaire
Doit être rotatoire comme un manège
Différent du malaise
Souvent associés à des nausées, vomissements, sueurs, pâleur et angoisse
Syndrome vestibulaire périphérique :
Lié à une lésion de l’oreille interne
Vertiges rotatoires
Déviation des index
Marche en étoile
Épreuve de Romberg : tendance à la chute du coté non stimulé à la fermeture des yeux
Nystagmus
Théoriquement complet et harmonieux
Syndrome vestibulaire central :
Incomplet et disharmonieux
Plus proche d’un déséquilibre, sensation d’être sur un bateau qui tangue, plutôt qu’un vertige vrai
Signes neurologiques associés : troubles sensitifs, syndrome cérébelleux
Vigilance et sommeil :
Structures impliquées dans l’éveil :
 La voie réticulo- thalamo-corticale
– Formation réticulée mésencéphalique
– Noyaux mésopontins cholinergique
 La voie réticulo-hypothalamo-corticale (noyau réticulé bulbaire magnocellulaire)
 Noyau du Locus coeruleus
 Noyau sérotoninergique du raphé antérieur
Cycle circadien :
Rôle du noyau suprachiasmatique de l’hypothalamus (projection sur l’épiphyse et l’hypophyse)
Facteurs génétiques (gènes CLOCK, CRY…)
Durée du sommeil :
 Chez l’adulte 7-8 heures
 Chez le nouveau-né 16 heures
Phases du sommeil :
Etude polysomnographie
Phase I : endormissement
Phase II : sommeil lent léger (rythme thêta 10-12 Hz)
Phase III : sommeil lent profond
Phase IV : sommeil lent profond (rythme delta 0.5-2 Hz) et sommeil paradoxal
Etiologie des comas : (+ utilisation score de Glasgow)
Lésion focale :
 Sous tentorielle
 Supra-tentorielle : engagement
Souffrance cérébrale diffuse :
 Comas traumatiques
 Hémorragies sous arachnoïdiennes
 Causes infectieuses et parasitaires (méningites encéphalites)
 Causes toxiques métaboliques (hypoglycémie, encéphalopathie hépatique, hypoxie, CO) et
médicamenteuses (BZD, OH…)