UV_507_BASES_DE_REEDUCATION

BASES DE REEDUCATION
UV 507
P. PILARDEAU
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I - KINESITHERAPIE
+ Massages
Les massages regroupent l'ensemble des techniques manuelles utilisées sur la peau et les
tissus mous dans le but de mobiliser, revasculariser ou drainer une région pathologique.
. Techniques
Elles sont relativement diversifiées en fonction de la profondeur lésionnelle, de son type et du
moment où cette technique est appliquée. Classiquement on utilise:
Le pétrissage
L'effleurage
Les pressions glissées et le drainage
Le massage transversal profond
Les vibrations et les frictions rapides
Le massage réflexe
. Indications
En médecine du sport les massages peuvent avoir pour objectif:
- De défibroser les tissus, notamment au niveau d'une région cicatricielle (profonde ou
superficielle). Les massages utilisés dans ce cas sont des successions de frictions lentes, des
pincements cutanés et des roulements superficiels.
- D'améliorer la circulation veineuse ou lymphatique. Les phénomènes circulatoires
peuvent bénéficier des mouvements de pression glissée et de pétrissage.
- De stimuler une région hypovascularisée. Le pincé-roulé, le pétrissage et les percussions
améliorent la vascularisation et la trophycité locale du fait de l'hyperhémie qu'ils provoquent.
- De décontracter des masses musculaires, au cours du traitement d'une "contracture", ou
lors de l'échauffement. La décontraction musculaire est obtenue par des massages longitudinaux,
profonds, amples et lents. Le pétrissage profond et le "clapping" peuvent être associés à ces
techniques.
- D'aider à la régénération d'un tendon fibrosé. Le massage le plus utilisé dans ce domaine
est le MTP ou massage transverse profond. Cette technique, très douloureuse consiste à écraser le
tendon fibrosé contre un plan dur (en général l'os). Cette destruction locale des tissus fibreux et des
émergences nerveuses cicatricielles diminuent progressivement la douleur local tout en permettant
une "régénération" du tendon, proche de celle observée avec la technique du peignage chirurgical.
- De retrouver les techniques d'autoprotection. Ce mécanisme, encore appelé
"proprioception" peut être en partie retrouvé par des techniques d'effleurage ou des massages réflexes.
. Contre-indications
Elles sont exceptionnelles et concernent généralement une technique:
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Hématome profond
Phénomène inflammatoire
Infection cutanée
Fragilité capillaire
Pétrissage, pression, MTP
MTP, pétrissage, vibrations
Totalité des massages
Tous les massages par pression
ou pincement
+ Massage transverse profond
Le massage transverse profond ou MTP, consiste à réaliser des pressions assez fortes,
perpendiculairement à un tendon. Les mouvements de va et vient réalisés avec le pouce écrasent le
tendon sur le plan profond. Il s'agit d'une technique douloureuse (il est bon de prévenir l'athlète avant
de débuter la séance) qui sera réalisée après insensibilisation de la zone à traiter par de la cryothérapie
ou des ultrasons. On évitera ce type de traitement chez le jeune enfant.
= Indications
Ses indications concernent essentiellement les tendinites chroniques et les tendinoses, c'est-àdire des lésions anciennes non traitées ou mal traitées. Histologiquement, ce type de massage
provoque une régénération des cellules tendineuses par stimulation des mitoses et une limitation de la
fibrose. Il s'agit d'une technique très efficace qui réalise de façon externe le fameux peignage
chirurgical des tendons.
= Contre-indications
Les contre-indications essentielles sont en rapport avec:
. Un phénomène inflammatoire local
. La présence d'un hématome
. L’existence d'une plaie
+ Postures
La posture est une attitude imposée et maintenue dans un but correctif. Elle correspond à une
mise en tension articulaire passive pendant un temps variable.
= Indication
Son indication essentielle est l'amélioration de l'amplitude articulaire après déplâtrage, mais
elle peut aussi être utilisée pour lutter contre des rétractions capsulaires ou ligamentaires ou pour
étirer une cicatrice musculaire fibreuse. Chez le sportif, les postures sont essentiellement prescrites
pour les syndromes fémoro-patellaires (fréquents chez les adolescentes), la rééducation après fracture
et la rétraction des ischio-jambiers.
= Contre-indication
Il n'existe pas de véritable contre-indication aux postures en médecine du sport.
+ Electrothérapie
On distingue les courants de basse, de moyenne et de haute fréquence.
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= Courants de basse fréquence:
. Le courant galvanique. C'est un courant polarisé qui ne varie pas d'intensité dans le
temps. Il peut être utilisé seul pour ses effets vasculaires (vasodilatation, augmentation du débit
sanguin...), ou avec une substance médicamenteuse ionisable. Le courant galvanique possède la
propriété d'ioniser les substances en solution placées entre l'électrode et la peau et de faire pénétrer
ces ions à travers les téguments. Les substances les plus souvent utilisées dans le cadre de la thérapie
sportive sont: l'alpha chymotrypsine à 1%, le chlorure de calcium à 2%, le salycilate de sodium à 3%,
les corticoïdes (Percutalgine), de très nombreux AINS et la calcitonine (ce dernier produit étant placé
au pôle positif de l'électrode, à l'inverse des autres substances). Le courant galvanique associe ainsi
ses effets propres à ceux du produit médicamenteux.
- Indications
. Douleurs: douleurs ligamentaires, myalgies, douleurs articulaires...
. Réaction adhérentielle.
. Syndrome inflammatoire local (œdème, douleur, tendinite, claquage...).
. Les contusions, les hématomes anciens.
- Contre-indications
. Les pertes importantes de sensibilité thermo-algésique.
. Les lésions cutanées graves.
. La présence de matériel d'ostéosynthèse.
. Une allergie à la substance utilisée.
. Les courants diadynamiques dits de "Bernard". Ce sont des courants
hémisinusoidaux de basse fréquence (entre 0 et 800 Hz). Il en existe quatre types:
- Monophasé fixe (courant hémisunisoïdal unidirectionnel polarisé).
- Diphasé fixe (une des deux phases est redressée).
- Modulation en courtes périodes (alternance des deux courants précédents).
- Modulation en longues périodes
Leurs effets physiologiques sont encore imparfaitement expliqués, mais il pourrait s'agir d'une
libération locale d'histamine, suivie d'une vasodilatation capillaire. Pour les courants de très basse
fréquence (1 à 0Hz), il existerait une libération d'endorphines. Pour les fréquences de 50 à 200Hz, se
surajouterait une sécrétion de sérotonine. Leurs effets sont doubles, résorption des œdèmes par
modification locale de la vasomotricité, inhibition des nerfs sensitifs et moteurs (effet antalgique et
hypo-algésique).
- Indications
. Comme antalgique (lésions post-traumatiques au stade aigu, claquage, élongation, entorse).
. Comme anti-inflammatoire (lésion chronique ou subaiguë, tendinite, téno-périostite, bursite).
- Contre-indications
Elles sont exceptionnelles, même les pathologies cutanées ne présentent pas de contre-indication.
= Courants de moyenne fréquence.
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Ce sont des courants alternatifs compris entre 800 et 500 000 Hz. Ils se présentent sous forme
modulée, redressée ou interférentielle. Passé le seuil de 5000 Hz ces courants perdent leurs pouvoirs
excitatifs pour ne conserver que la composante antalgique.
. Indications
En dessous de 5000 Hz, ils sont utilisés pour l'électro-stimulation des muscles innervés
(sidération musculaire). Au dessus de 50 000 Hz, ils sont utilisés pour leur action antalgique. Ils sont
efficaces à la fois pour les douleurs aiguës et chroniques. Les douleurs vertébrales constituent une
bonne indication.
. Contre-indication
Aucune.
= Courants de haute fréquence.
Leur fréquence est de 1 à 30 millions de cycles par seconde. Ils peuvent être thermiques ou
athermiques suivant qu'ils sont utilisés sous forme continue ou de trains d'impulsion.
. Effets physiologiques
- Action inhibitrice pouvant aller jusqu'à l'analgésie.
- Inducteurs du relâchement de la contracture musculaire.
- Les courants de haute fréquence non pulsés sont générateurs de chaleur utilisable
pour son effet antalgique.
. Indications
Leurs principales indications sont les douleurs post-traumatiques, musculaires ou articulaires, à la
phase subaiguë ou chronique.
. Contre-indications
- Port d'un objet métallique ou d'une prothèse.
- Peau humide (transpiration).
+ Ultrason
Les vibrations de haute fréquence peuvent être utilisées en thérapeutique sous forme continue
ou pulsée.
= Elles présentent un triple effet:
. Effet antalgique
L'énergie mécanique des ultra sons est transformée au contact des tissus en énergie thermique
responsable pour une part de l'effet antalgique. Il a d'autre part été démontré que ces ondes agissaient
sur le système neurologique en diminuant les influx moteurs et en ralentissant momentanément la
conduction nerveuse. Les ondes pulsées ne présentent pas d'effet thermique.
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. Effet anti-inflammatoire
Les cellules soumises à une ultra sonication modifient leur perméabilité membranaire et
accélèrent leurs synthèses. Il semblerait également que l'action locale des ultra sons potentialise les
réactions locales parasympatiques.
. Effet défibrosant
Les tissus fibreux soumis aux ultrasons tendent à se défibroser et à se régénérer. Cet effet peut
être comparé à celui obtenu chirurgicalement avec le peignage ou manuellement grâce au massage
transverse profond.
= Indications
Toutes les douleurs de type mécanique aiguë ou chronique, les phénomènes inflammatoires
locaux, les contractures et les spasmes musculaires, les tendinoses et les zones de fibrose.
= Contre-indications
L'application sur les cartilages de croissance (risque de stérilisation de la zone germinative),
les fractures et les greffes osseuses non consolidées. Les prothèses métalliques (risque
d'échauffement), les scellements. L'application sur les hématomes profonds est discutée du fait du
risque d'apparition d'une calcification.
II - REEDUCATION
La rééducation est une phase essentielle du traitement en médecine du sport. Elle fait suite à
la kinésithérapie proprement dite et a pour objectif de faire retrouver au sportif ses capacités
antérieures à l'accident.
+ Rééducation
= Indications
. Les muscles. Après une immobilisation, même très courte, secondaire à un
traumatisme musculaire (claquage) ou osseux (fracture, arrachement), elle s'attachera à redonner le
tonus et la force aux faisceaux touchés.
. Le système ostéo-articulaire. La rééducation aura pour objet de retrouver les
amplitudes articulaires mais aussi de redonner les séquences gestuelles mettant en jeu plusieurs
articulations.
. Le système cardio-vasculaire, après une immobilisation prolongée.
. Les rétractions musculaires et/ou tendineuses apparues lors de la pratique sportive à
la suite d'un accident.
= Réalisation
Elle peut être pratiquée par:
. Un kinésithérapeute sur prescription médicale qui précisera le type de rééducation
souhaitée et la durée (au moins 10 à 15 séances).
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. Le sujet lui-même (musculation, étirements) sur conseils du médecin ou du
kinésithérapeute.
. L'entraîneur, notamment en ce qui concerne la répétition de séquences gestuelles
automatisées propres à chaque technique.
La rééducation est obligatoire chez le sportif de haut niveau pendant la phase de remise
en condition physique, mais elle est aussi fortement conseillée pour tous les sportifs
blessés.
De sa qualité dépendra la vitesse de récupération du sportif et l'importance du risque traumatique
futur.
Rééducation proprioceptive
Ce type de rééducation est très utilisé chez le sportif. Elle consiste à stimuler des mécanismes réflexes
de protection à partir de stimulations des récepteurs cutanés et/ou tendineux à la pression et à
l'étirement.
= Physiologie
La proprioception fait appel aux récepteurs capsulaires, ligamentaires, musculaires et cutanés.
L'étirement de ces récepteurs est à l'origine d'un message nerveux transmis dans deux régions du
système nerveux central, le système lemniscal qui présente des projections corticales, et les faisceaux
de Flesching et Gowers impliqués dans le système de l'équilibre cérébelleux.
= Atteinte du système proprioceptif
Lors d'un traumatisme présentant une certaine gravité les tissus, les récepteurs et les fibres
conductrices peuvent être lésés. Dans les semaines qui suivent ce traumatisme les messages
"protecteurs" ne sont donc plus transmis ou mal transmis aux systèmes intégrateurs.
Différents types lésionnels:
. Destruction tissulaire (tendon, capsule, ligament ou muscle) accompagnée
d'une atteinte des récepteurs.
. Mise au repos des systèmes proprioceptifs par manque de stimulation
(immobilisation d'une articulation).
. Perturbation du message initial par des phénomènes douloureux (lésion
cutanée ou profonde) ou des distensions capsulaires (hydarthrose).
. Mécanisme complexe faisant intervenir ces trois processus ainsi que la fonte
musculaire, de "désentraînement", la perturbation motrice (réapprentissage de la marche)...
. Cicatrice interrompant les trajets nerveux.
= Indications
La rééducation proprioceptive présente deux grands domaines d'application, la prévention et
la thérapie.
. Prévention
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La rééducation proprioceptive doit être proposée aux sujets présentant des troubles statiques
ou dynamiques de leurs appuis plantaires (sensation d'instabilité, voûte plantaire affaissée, entorses de
la cheville à "répétition"...).
Trois applications sont classiques dans ce domaine:
- Les semelles proprioceptives destinées à stimuler les récepteurs et à
modifier le tonus postérieur.
- L'utilisation de bandes collantes posées de telle façon que les signaux
cutanés d'étirement stimulent les masses musculaires sous-jacentes (il ne s'agit pas de contention de
protection).
- Les techniques kinésithérapiques semblables à celles utilisées en
thérapeutique (apprentissage ou rééducation de l'équilibre)
. Thérapeutique
La rééducation proprioceptive doit être systématiquement prescrite pour toutes les atteintes
articulaires du membre inférieur (genou, cheville...), mais aussi pour un certain nombre d'atteintes du
membre supérieur, notamment pour les activités nécessitant une grande précision gestuelle. Elle est
débutée après la kinésithérapie, et sera prolongée au minimum pendant 10 à 15 séances. Les exercices
pratiqués comprennent des déséquilibres passifs, le travail sur plateau instable ou planche à roulette,
des exercices au trampoline. Cette rééducation ne sera entreprise qu'après disparition des phénomènes
douloureux, pour éviter les phénomènes susceptibles de parasiter la remise en fonction des circuits
proprioceptifs (douleur, appui incorrect...).
+ Réapprentissage de la marche
Cette technique très simple consiste, avant toute remise en charge d'un membre inférieur, à
redonner au sportif les repères physiologiques de la marche (attaque du talon, déroulé du pied, axe du
pied, impulsion...). Ces automatismes sont en effet très rapidement perdus (une semaine est souvent
suffisante) et perturbés par l'anxiété du sportif qui craint l'apparition d'une douleur lors de l'appui
(marche équin, rotation externe du pied, marche sur le bord externe du pied...). La technique consiste
à réaliser une remise en charge progressive (environ 48 h), en demandant au sujet de réaliser le "bon
déroulé" du pied en s'appuyant partiellement sur les cannes anglaises. Cette simple précaution permet
une reprise plus précoce de la marche normale et surtout évite l'apparition de tendinites secondaires
sur le membre lésé, voire sur l'autre membre.
III - ETIREMENTS
Cette technique consiste à étirer en actif, ou en passif un muscle ou un groupe de muscles, de
manière suffisamment douce pour ne pas provoquer de contraction réflexe. Les étirements peuvent
être utilisés comme technique d'échauffement, en prévention après guérison d'une lésion musculaire
ou tendineuse, en thérapie.
+ Echauffement
Les étirements destinés à échauffer les muscles peuvent être actifs ou passifs.
= Actifs: le sujet par contraction de ses muscles antagonistes provoque des étirements
des agonistes.
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= Passifs: un camarade provoque l'étirement alors que le sujet ne contracte aucune
masse musculaire.
Les étirements doivent être:
. Maintenus quelques dizaines de secondes
. Rythmés avec la respiration.
. Pratiqués sans à coup
. Etre spécifiques des différents groupes musculaires
Leurs effets sont à la fois musculaires, articulaires, tendineux et vasculaires, ils permettent
d'augmenter la longueur du muscle et de stimuler son élasticité et sa contractilité, d'améliorer la
vascularisation musculaire et tendineuse. Il est indispensable d'éduquer dès l'école primaire les jeunes
athlètes à ces techniques qui participent, outre l'échauffement, à la prévention de nombreux troubles
musculaires.
Ce type d'échauffement doit systématiquement compléter toute préstimulation cardiaque. Ils seront
utilisés avant chaque entraînement à titre préventif pour éviter la rétraction des masses musculaires
postérieures (dorsaux, ischio-jambiers) et lutter contre l'hyperlordose. Pour présenter son maximum
d'efficacité ce type d'exercices devra être appris et mis en place avant la puberté.
= Technique
Avant chaque entraînement, réserver 10 minutes aux étirements qui comprendront les groupes
musculaires suivants:
- Muscles postérieurs (triceps sural, ischio-jambiers, muscles rachidiens dorsaux)
- Les quadriceps.
- Les muscles mis en tension lors de l'exercice
. Epaule (handball, basket, aviron, tennis...)
. Bras et avant-bras (lancer, handball, aviron...)
. Muscle de la nuque (boxe, rugby, lutte...)
. Transverses, trapèze, dentelé (athlétisme, rugby, foot...).
+ Prévention
Notre attitude bipède est à l'origine d'un certain nombre d'inadaptation de notre système
musculo-tendineux des membres inférieurs. Le plus caractéristique de ces troubles est le syndrome de
Lucy qui associe une très forte rétraction des ischio-jambiers et des muscles rachidiens postérieurs à
une insuffisance des masses musculaires antérieures (abdominaux et quadriceps). Cet inadéquation
entre ces deux groupes musculaires est à l'origine d'un nombre considérable de claquages, de
tendinites et de ruptures musculaires.
= Objectif
Le rôle des étirements destinés à lutter contre les rétractions est de redonner à ces chaînes
musculaires un équilibre physiologique suffisant pour assurer le bon fonctionnement de la charnière
sacro-lombaire, du pubis, du rapport agoniste/antagoniste du membre inférieur et de la coulisse
fémoro-patellaire.
= Indications
Elles concernent:
. La totalité des sportifs présentant des rétractions des muscles ischio-jambiers.
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. Les sujets relevant d'une lombalgie ou d'une pubalgie.
. Les sportifs ayant déjà présenté un claquage ou une élongation des ischio-jambiers
ou du triceps sural.
. Les sujets porteurs d'une tendinose d'Achille.
= Technique
Ces étirements sont pratiqués journellement, avant, après ou en dehors de tout exercice
physique. Les techniques utilisées sont identiques à celles décrites pour l'échauffement.
+ Thérapie
Les étirements réalisés en cours de rééducation ou de traitement chez le masseur
kinésithérapeute sont le plus souvent passifs.
= Indications
Ils ont pour objectifs:
. D'apprendre au sportif à s'étirer
. De lutter contre des rétractions acquises (musculaire, capsulaire, tendineuse...), à la
suite d'un claquage ou d'un processus inflammatoire chronique.
. De redonner la liberté articulaire d'une articulation (épaule), ou d'un groupe
d'articulations (rachis).
. D'harmoniser le travail des groupes musculaires agoniste/antagoniste.
Ces étirements thérapeutiques sont réalisés après échauffement de la région à étirer (massage, lampe
infrarouge, ultrasons...).
Ils précèdent dans tous les cas la remusculation d'une région amyotrophiée par une immobilisation.
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