Dynamique de l`evolution et dela resistanse bacterienne

Cours de bactériologie n°5
Le 21.10.08 à 10h30
Mr Antoine Andremont
Roneotypeuse : Clot Helene
Dynamique de l’évolution et de la résistance bactérienne
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Introduction :
Ce cours a pour objectif d’expliquer comment nous sommes arrivés à la présence de bactéries
extrêmement résistantes et pourquoi lorsque nous allons prescrire des antibiotiques au cours
de nos années de pratique à chacune de nos prescriptions, il va falloir beaucoup plus réfléchir
que ça n’a été le cas des générations précédentes de médecins pour qui la prescription
d’antibiotiques était automatique.
Cela a abouti à la réduction de la consommation d’une grande classe de médicaments.
Finalement, c’est la première fois en médecine que l’on dit qu’il faut diminuer une
thérapeutique pour pouvoir la faire durer plus longtemps. C’est un problème nouveau pour
lequel il faut que nous inventions des méthodes de pratique qui soient clairement différentes
de celles qui ont eu lieu jusqu'à maintenant.
Pour résumer :
Pour la pratique médicale quotidienne
• Comprendre pourquoi il est INDISPENSABLE de réduire la consommation en
utilisant mieux les antibiotiques
• Comment est-il possible de le faire ?
I. Le paradoxe de l’antibiothérapie
A. Le phénomène écologique
Le problème de l’antibiothérapie est un problème écologique au sens le plus simple du
terme
C'est-à-dire un problème de ressources limitées pour deux raisons qui sont clairement dites
ici :
D’une part l’évolution de la résistance bactérienne n’est pas seulement un problème de
bactérie pathogène mais un problème qui concerne l’ensemble du monde bactérien.
D’autre part, un problème industriel : on a plus de nouveaux antibiotiques découverts par
l’industrie pharmaceutique depuis un certain nombre d’années.
B. Le développement de la résistance
Pour donner une idée de la violence de la résistance bactérienne
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Ce graphe montre l’augmentation de la résistance de pourcentage de souches qui sont
devenues résistantes à la pénicilline après les débuts de l’utilisation de la pénicilline entre1940
et 45. On voit la rapidité à laquelle les staphylocoques sont devenus résistants.
Actuellement pratiquement tous les staphylocoques sont résistants à la pénicilline alors qu’ils
n’y en avaient aucun avant l’utilisation par l’homme de ce médicament. Ceci s’est produit
d’abord à l’hôpital et ensuite dans la communauté.
On a alors inventé des pénicillines actives sur les staphylocoques résistants à la pénicilline
notamment la methicilline mais peu de temps après l’introduction de la methicilline on
retrouve le même phénomène. On observe ainsi la rapidité et la violence de la réponse
bactérienne à nos antibiotiques.
Quel que soit la raison pour laquelle on prescrit un antibiotique, on génère globalement de la
résistance
Impact très large de l’antibiothérapie bien au delà de l’endroit où on l’utilise.
On est à la fin des années 90 au San Francisco Général Hospital, en pleine épidémie de SIDA,
il y a un service où l’on hospitalise les patients atteints de SIDA avec les données en noir et
un autre service de médecine où l’on hospitalise les autres patients de médecine interne
Les patients infectés par le VIH ont un grand risque d’infection pulmonaire fongique et pour
cela on leur donne un antibiotique pour prévenir : le bactrim TMP. On prescrit ce médicament
à tous les patients VIH+ mais ce n’est pas parce qu’ils ont des infections bactériennes.
Si on regarde la sensibilité des microbes, pas ceux pour lesquels le médicament était prescrit
mais les autres bactéries qui pouvaient infester les patients, on remarque que dans ce service il
y avait beaucoup de pathogènes bactériens résistant à ce médicament alors que ce n’était pas
le cas dans l’autre service.
En prescrivant un antibiotique pour une raison, on crée de la résistance bactérienne ; c’est cela
que l’on peut appeler d’une certaine façon l’impact écologique.
Le mécanisme par lequel on passe d’une prescription à la résistance c’est principalement par
l’intermédiaire des flores commensales.
La deuxième notion importante, c’est que plus on prescrit des antibiotiques globalement
plus on a de résistance chez les bactéries pathogènes.
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On a ici la consommation des beta lactamines dans chacun des pays de l’union européenne et
la résistance aux beta lactamines des pneumocoques. Chaque pays est marqué par un point
rouge. La relation entre les deux est absolument linéaire, plus on consomme d’antibiotiques
plus on a de résistance chez les pneumocoques. Et là encore ce n’est pas un mécanisme aussi
direct qu’on pourrait le penser : le plus souvent ça passe par les flores commensales.
Cette pression de sélection par les antibiotiques est un phénomène récent puisque ça ne fait
que 60 ans que l’on prescrit des antibiotiques. Les antibiotiques sont des médicaments
extrêmement diversifiés et qui ont eu un succès considérable en raison de leur efficacité.
Cette pression de sélection par les antibiotiques est un phénomène très diversifié car
l’industrie pharmaceutique a été extrêmement productive.
Pendant 30 ou 40 ans on a découvert les antibiotiques naturels en trouvant des
microorganismes dans le sol qui en produisait, on les a modifiés, on a fait des antibiotiques
semi synthétiques comme les céphalosporines de 3eme génération : on part de molécule
produites naturellement sur lesquelles on fait des greffes chimiques pour augmenter son
efficacité, sa pharmacocinétique et sa tolérance.
L’industrie pharmaceutique a aussi développé de produits synthétiques
A retenir : La pression de sélection par les antibiotiques :
Phénomène enthousiasmant : les antibiotiques sont d’abord des médicaments
miracles…
Phénomène récent : pénicilline 1945
Phénomène très diversifié :
Antibiotiques naturels (ex : pénicilline, érythromycine)
Antibiotiques synthétiques (ex : acide nalidixique)
Antibiotiques semi-synthétiques (ex : CIIIG)
C. L’élargissement de l’utilisation des antibiotiques
Les antibiotiques étant tellement utiles et efficaces chez l’homme qu’ils ont été utilisés chez
les animaux mais lorsqu’il y a un animal malade, il faut traiter tout le troupeau et donc les
consommations sont extrêmement importantes. De plus comme les plantes ont des maladies
bactériennes, on répand les antibiotiques sur les cultures.
Les antibiotiques n’ont pas qu’une utilisation médicale, c’est pour cela que c’est un
phénomène écologique. Et c’est un phénomène qui est très évolutif puisque la consommation
d’antibiotiques s’est accrue régulièrement et elle a entraîné un accroissement de la résistance.
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On aboutit à une évolution générale qui est extrêmement inquiétante, avec un certain nombre
de bactéries qui sont proche de résister à tous les antibiotiques. Et c’est en raison de ce risque
qui est à notre porte qu’il faut contrôler mieux la prescription d’antibiotiques.
A retenir : Une situation de crise
• Une évolution générale inquiétante
• Des bactéries presque « totorésistantes »
Surtout :
• Phénomène massif :
– Homme, animal, agriculture
• Phénomène évolutif :
– La consommation s’accroît régulièrement
– Et entraîne un accroissement de la résistance
Les espèces contre lesquelles nos possibilités thérapeutiques sont maintenant très réduites,
voire nulles :
Gram négatif :
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Gram positif :
Staphylococcus aureus (MétiR-VancoR)
Streptococcus pneumoniae
On représente l’utilisation des antibiotiques de cette manière :
-les antibiotiques prescrits à l’hôpital
-les antibiotiques prescrits dans la communauté
-les antibiotiques prescrits chez les animaux en agriculture
-les antibiotiques en agriculture
Et tout cela va impacter l’ensemble du monde microbien. Une fois que ces bactéries seront
résistantes, elles pourront transférer par tous les mécanismes leurs mécanismes de résistance
aux pathogènes.
D. L’augmentation de la consommation des antibiotiques
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