Certificat bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie

Certificat bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie neurologique
GB-PCEM 2
Dr Jouanneau
F. VIGOUROUX – M. MAEDER
DU SYMPTÔME AU DIAGNOSTIC
TOPOGRAPHIQUE
(Les renvois aux diapos ne sont pas forcément justes, nous n'avons pas reçu les diapos du prof pour
finaliser cette ronéo, en attente donc...)
I/ LE CORTEX
A. LE LOBE FRONTAL
1. L’aire motrice primaire: l'aire 4
2. L'aire prémotrice
3. Aire de la parole
4. Lobe pré frontal
B. LE LOBE pariétal
1. Structure et fonctions
2. Atteintes
C. LE LOBE OCCIPITAL
1. Structures et fonctions
2. Atteintes
D. LE LOBE TEMPORAL
1. Structures et fonctions
2. Aire 22: l'aire de Wernicke
II/ LE LANGAGE
III/ LE CERVELET
1 .Le vermis
2. Les hémisphères
IV/ LE TRONC CEREBRAL
1. Constitution
2. Atteintes
V/ LA MOELLE EPINIERE
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Nous allons étudier les structures du système nerveux, leurs différentes fonctions et les
symptômes observés lorsqu'elles sont atteintes. En neurologie la connaissance anatomique et
fonctionnelle permet d'établir un diagnostic topographique aisément.
I/ LE CORTEX
Il comprend l'encéphale à deux hémisphères, le tronc cérébral et le cervelet (dans la fosse cérébrale
postérieure). La Moelle épinière s'arrête en L2 en dessous on trouve les nerfs de la queue de cheval.
Le cerveau est divisé anatomiquement en quatre lobes : (diapo 2)
_le lobe frontal:en avant, c'est la partie la plus développée
_le lobe pariétal
_le lobe occipital: très petit 3cm
_le lobe temporal
Nous allons ici étudier uniquement les aires corticales. Pour établir le diagnostic topographique on
se sert de l'anatomie fonctionnelle et du contexte. Les lésions corticales résultent soit des déficits de
la fonction ou des crises épileptiques.
A- LE LOBE FRONTAL
Il existe des aires primaires et des aires secondaires, ça peut devenir très complexe.
A la fin du XIXème siècle, Brodman a fait l'étude de la corrélation de l'anatomie et des symptômes
par l'autopsie ce qui a permis d'établir une cartographie très précise des différentes aires du cerveau.
A chaque numéro correspond une fonction particulière. Actuellement, on peut établir des
corrélations en chirurgie sous anesthésie générale.
Au niveau du cerveau les nerfs se croisent (décussation); c'est pourquoi s'il y a une atteinte à
gauche, les symptômes seront à droite et inversement.
Le lobe frontal est constitué de plusieurs parties; on distingue deux scissures:
 une scissure latérale : la scissure de Sylvius
 la scissure de Rolando.
Tout ce qui est en avant de la scissure de Rolando correspond à tout le plan antérieur du cerveau. On
retrouve sur le crâne la suture coronale qui est un petit défect qui correspond à la séparation entre
l'os frontal et l'os pariétal. Le lobe frontal continue 6 cm en arrière de la suture coronale.
1
L'aire motrice primaire : l'aire 4
En avant de la suture coronale se situe l'aire 4 : la zone motrice primaire = frontale ascendante. Elle
contrôle la motricité volontaire de l'hémicorps controlatéral.
Sur l'image d'IRM: coupe axiale
zone blanche représente tumeur de la région motrice primaire découverte lors
d'une crise partielle motrice: peut donner déficit: paralysie de l'hémicorps du côté droit ici.
On peut trouver deux cas extrêmes:
 une personne de 30 ans, n'a jamais eu d'épilepsie, aucun ATCD, paralysie progressive (quelques
mois ou quelques jours) ------> tumeur de la région
 Déficit brutal, 60 ans, HTA, diabète, fumeur...
 ------> AVC de cette région vascularisée par l'artère cérébrale moyenne (encore appelée
artère sylvienne)
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L' Homonculus renversé de Penfield: (dia 4)
La représentation de
– jambe, bassin: zone interne, supérieure de la frontale ascendante, ne
représente pas une grosse commande motrice
 main: versant supéro externe de l'aire; grande surface car nécessite
précision importante
Si tumeur sur le versant supéro-externe ---> paralysie brachio-faciale et très peu d'atteinte du
membre inférieur car la zone qui le commande est restée intègre.
Si tumeur sur le versant interne ---> déficit crural
On retrouve l'équivalent lors d'une crise d'épilepsie partielle.
2. L'aire prémotrice (dia 5)
C'est l'aire motrice secondaire en avant de l'aire 4.
Lorsqu'il y a un mouvement, il y a eu un stimulus extérieur qui a ordonné le mouvement. Le
cerveau doit décider de déclencher le mouvement : c'est le rôle de l'aire motrice secondaire.
Exemple: Une jeune femme avec une tumeur dans l'aire motrice secondaire à droite (car
symptômes à gauche). A l'examen en post opératoire montre une hémiplégie à prédominance
brachiale controlatérale. Elle est capable de bouger mais incapable de déclencher le mouvement.
Une stimulation forte permet le mouvement: c'est une héminégligence motrice.
Sur un ?
, on peut voir les aires qui s'allument quand on demande à quelqu'un de faire un
mouvement (on ne peut pas voir avec les techniques d'IRM). La première aire qui s'allume est l'aire
pré motrice avant l'aire motrice primaire.
L'aire motrice secondaire donne donc la commande et le programme.
3. Aires de la parole (dia 8)
Les aires de la parole sont à dominance hémisphérique: pour un droitier, le centre de la parole (aire
de BROCCA) (découverte en 1840/1850) se situe dans l'hémisphère gauche. Le centre de la parole
est situé au pied de F3, dans la partie postérieure.
Elle est située juste en avant de la zone du pharynx et peut donc donner des aphasie lorsqu'elle est
atteinte, le patient est incapable d'articuler. Cependant, il conserve quelques automatismes et
comprend parfaitement bien. Lors d'une crise partielle, la parole se récupère parfaitement.
Si patient avec problème d'articulation + paralysie +/- brachio faciale:
 progressif : tumeur de la zone
 brutal: AVC
Ces zones sont très minces. On peut stimuler le cortex pour individualiser les zones: on n'a pas
besoin d'avoir le patient réveillé sauf pour les centres de la parole.
4. Lobe pré frontal. (dia 9)
Tout le pôle antérieur du lobe frontal est ce qui nous différencie du singe.
Le lobe pré frontal est à l'origine de l'initiative, du comportement, de la mise en oeuvre de stratégie,
de l'attention. Il comporte des zones associatives très importantes.
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Lors atteintes, différents comportements:
 1er : pseudo dépressif, apathique, a pragmatique, total désintérêt.
Certains patients sont hospitalisés en psy alors qu'ils ont une lésion somatique
 Moria: euphorie niaise: ont un comportement inadapté.
 Ex d'une patiente + âgée avec un méningiome venue pour une baisse d'acuité visuelle due à
l'hypertension crée par la tumeur. Elle était totalement désinhibée : plus de barrières, plus de
socialisation. Elle a été opérée, a récupérée sa vison mais plus du tout euphorique
Image: tumeur très volumineuse qui soulève et fait souffrir les deux lobes frontaux de façon lente
(en quelques années)
Souvent les deux comportements sont intriqués, les patients passent par des phases dépressives et
des phases euphoriques.
B. LOBE PARIETAL
1
Structure et Fonctions
En arrière de la scissure de Rolando et au-dessus de la scissure de Sylvius se trouve le lobe pariétal,
composé
 d'une partie sensitive la sensibilité de l'hémicorps gauche va au niveau du cortex pariétal
(droite)? Ascendant qui possède une somatotopie adaptée; proprioceptive: c'est l'aire primaire de
réception des messages sensitifs.
 d'aires associatives: aires pariétales secondaires à l'arrière: permettent de gérer toutes les info qui
arrivent au cerveau pour les mettre ensemble et avoir une conduite adaptée; proxis, dominance
hémisphérique. Elles sont très connectées au visuel.
2
Atteintes
Les lésions donnent rarement de grands syndromes. Lors de crises partielles d'épilepsie, on ressent
des fourmillements.
Pour la sensibilité aussi on a établit un homonculus des territoires anatomiques correspondant à
chaque zone. Lors de tumeur sur le versant externe: atteinte du pharynx, de la face, du membre
supérieur. Lors de tumeur sur le versant interne: atteinte du membre inférieur, bassin. La perte de
sensibilité a valeur de localisation.
Au niveau des aires associatives, si atteinte à droite chez un droitier (dans l'hémisphère mineur):
troubles visio spatiaux --> symptôme d'hyperpraxie à gauche.
Parfois, apraxie d'habillage: le patient ne sait plus s'habiller.
La plupart du temps, on retrouve une méconnaissance des symptômes: agnosie
Exemple: syndrome d'Anton – Babinski (différent du signe de Babinski en neurologie !!!)
Le patient ne reconnaît pas son hémicorps gauche. Le lobe pariétal gauche sert + au raisonnement
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(on apprendra plus tard...)
Exemple: Homme de 73 ans, cancer du rein depuis 2004. Crise d'épilepsie. IRM montre lésion 8mm
(cf. image) en plein zone pariétale droite: c'est une localisation secondaire du cancer du rein. On
enlève la lésion; il a fallu passer à travers la zone pariétale; pas de problème lors de l'opération. En
post op., il présente des troubles sensitifs et une mal habilité de la main gauche par des troubles
sensitifs: défaut d'interprétation des infos qui arrivent en provenance de la main gauche: il a donc
des difficultés à tenir un verre dans sa main gauche. Yeux fermés, il a du mal à trouver que c'est un
verre. Cette mal habilité est normalement transitoire. Il peut compenser le déficit en regardant ; les
infos visuelles compensent le déficit.
Mais les syndromes purs sont assez rares en neurologie. Le plus souvent ils sont pleomorphe.
C. LOBE OCCIPITAL
1. Structure et fonctions
Il reçoit les informations visuelles.
1 schéma : lobe occipital devant, nerf optique.
2ème schéma : bandelette optique de chaque côté.
Il se compose de plusieurs aires :
- l'aire 17 : aire visuelle primaire.
- les aires 17 et 18 : aires associatives de l'interprétation et de la commande.
er
2. Atteintes
Elles entraînent une épilepsie partielle dans l'hémisphère champ visuel controlatéral; le
patient voit alors des flash ou des images (s'il s'agit d'atteintes des aires associatives). L'atteinte par
déficit de la fonction toutes les informations reçues par les lobes occipitaux droits par la zone qui
reçoit informations visuelles du côté gauche. On parle d'hémianopsie (bi)temporale lorsqu'on ne voit
plus sur les côtés (problèmes pour conduire...).
Ainsi si on ne voit plus d'un oeil il s'agit d'une atteinte du nerf optique; mais si c'est on ne voit plus
certains champs c'est une atteinte du lobe occipital (exp. d'une adénome hypophysaire comprimant
les voies visuelles et le chiasma).La somatotopie consiste en l'arrangement des voies visuelles.
D. LOBE TEMPORAL
1. Structure et fonctions
Situé au dessous de la vallée sylvienne et en avant du lobe occipital, il est assez étendu. Il est
responsable de deux fonctions (dont l'atteinte est difficilement interprétable sur le plan clinique):
- L'audition : partie postérieure, stocke le messages auditifs qui sont ensuite redistribués de façon
bilatérale. S'il y a une atteinte du nerf auditif d'un coté on n'a donc pas de surdité unilatérale. Ainsi s
on peut diagnostiquer des lésions de l'audition primaire par des crises auditives tels des « cliques »
(simples) ou encore de la musique (partielle).
- La mémoire : face interne, distribution bilatérale et assez complexe puisque le lobe frontal
intervient également dans cette fonction.
2. L'aire 22: Aire de Wernicke.
Aire postérieure de T1, s’occupe de la compréhension de la parole.
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Lors d'une aphasie de Brocca, le patient est dans un état dépressif. L'aphasie de Wernicke est une
jargonaphasie (différente de l'aphasie) : les gens sont capables de parler mais déstructuration
complète du langage et eux même ne comprennent plus. (Ce n'est pas aussi simple que ça); et on ne
constate pas d'état dépressif. Si atteinte du côté gauche: atteinte temporale très parlante sur la plan
clinique.
Sur l' IRM: patient qui arrive avec une aphasie de Wernicke. On observe une tumeur hautement
maligne car localisée précisément dans cette région là de la parole, le déficit s'installe
progressivement, il est assez pur.
Rappelons que les symptômes + le contexte permettent d'établir le diagnostic topographique.
II/ LE LANGAGE
On distingue deux aires de la parole:
 L'aire de Brocca située à la partie post de F3, au niveau de opercule
 L'aire de Wernicke située à la partie post de T1
Elles s'occupent du langage parlé et écrit. Ces deux centres sont interconnectés entre eux et avec
d'autres aires, c'est pourquoi il y a possibilité d'observer des tableaux mixtes.
De par la plasticité cérébrale, on observe une certaine variabilité: des gens qui ont un seul centre
pariétal, d'autres qui ont deux aires...etc.
Exemple: un patient trilingue français, anglais et espagnol chez qui on a observé lors de
stimulations 3 zones du langage correspondant à chacune des trois langues.
Anarthrie : difficulté à prononcer résultant d'une atteinte frontale. La déstructuration de la parole
provient d'une atteinte temporale.
III/ LE CERVELET
Il existe des circonvolutions dans le cerveau qui permettent d'augmenter la surface des aires. Ces
dernières sont très importantes pour le développement des aires associatives. S'il existe des troubles
de la migration neuronale, il n'y a pas de circonvolutions et donne de grandes encéphalopathies.
Lorsqu'on détecte chez un foetus la maladie du cerveau lisse, on pratique un IVG thérapeutique.
Le cervelet est constitué:
-du vermis cérébelleux (partie médiane)
-2 hémisphères cérébelleux (partie latérale)
Il sert à l'équilibre. Les voies cérébelleuses ne croisent pas ou alors croisent deux fois, de ce fait si le
symptôme est a droite la lésion est à droite également (contrairement au cortex). Il existe une
somatotopie (cartographie précise des éléments du corps) comme au niveau du cortex.
1. Le vermis
Il sert à la statique surtout. L'homme est en permanence entre 2 positions de déséquilibre ce
qui est contrôlé par le système extra pyramidal et le cervelet. Si ce dernier est atteint, le déséquilibre
augmente et l'individu doit compenser en marchant avec les pieds élargis, il oscille en permanence,
et un signe repérable est la danse des tendons quand on regarde le patient de dos.
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=>c'est LE SYNDROME STATIQUE
2. Les hémisphères
Ils servent à la coordination dans le temps et l'espace. S’ils sont atteints, observation d’un
comportement ébrieux, on parle aussi d'Anadiocosirésie.
Par exemple pour prendre une bouteille d'eau, le mouvement se fait grâce aux aires
motrices secondaires et primaires et le cervelet qui guide la main dans le temps et l'espace permet
d'atteindre directement la bouteille. Si les hémisphères sont atteints il y a dyschronométrie on
démarre en retard ou en avance et une dysmétrie on va trop loin ou pas assez.
=> C’est LE SYNDROME CINETIQUE
On parle de SYNDROME CEREBELLEUX MIXTE lorsqu'il associe troubles de la statique et de la
cinétique. On peut observer ce syndrome de manière aiguë (tous les signes sont présents) chez un
individu qui a légèrement un peu trop bu (carrément bourré en fait!)---> On l'a tous expérimenté!!!
On parle de syndrome complet si l'apparition est brutale (AVC).S'il s'agit d'une tumeur le syndrome
est moins franc et massif.
SYNDROME CEREBELLEUX MASSIF MAJEUR : le patient n'arrive plus à marcher. Souvent,
les symptômes de la motricité sont les plus flagrants.
Exemple: si après opération, le patient bouge mais si n'a plus de sensibilité profonde, il ne pourra
plus jamais remarcher car la motricité requiert des infos sensitives.
IV/ LE TRONC CEREBRAL (dia 15)
Son organisation est très complexe. Il mesure entre 14 et 25 mm.
1. Constitution
Sa constitution:
- les pédoncules cérébraux= isthme : le métencéphale
 la protubérance annulaire=le pont: le mésencéphale
 le bulbe: le myélencéphale
On y retrouve en autres:
 La substance réticulée (constituée de substance grise) qui participe à l'éveil. On la retrouve tout
le long du TC et elle irradie au niveau du cerveau connecté par les fibres sensitives.
 Les voies motrices, notamment la voie pyramidale : en provenance de l'aire primaire, traversent
le TC, elles changent de direction à la partie basse du bulbe pour 90% des fibres. Les 10% autres
ne servent pas donc la voie pyramidale a une commande homolatérale.
 Les noyaux des nerfs crâniens qui reçoivent commande motrice de la voie pyramidale. Ils
sortent du TC du même côté sauf pour le nerf IV qui croise.
 Les faisceaux sensitifs qui remontent de la périphérie et passent par le TC. Ils croisent
directement au niveau de la moelle pour la voie extra lemniscale responsable de la sensibilité
profonde. Pour la voie lemniscale, ils croisent au niveau des nerfs rachidiens et des noyaux
gracile set cunéiformes de Goll et Burdach : les voies motrices croisent à chaque niveau et les
voies sensitives ont déjà croisé quand elles arrivent au niveau du TC.
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2. Lésions
Si lésion ---> coma aigu et grave. De plus, pour les traumatisés crâniens, on ne peut rien voir au
scanner.
On retrouve deux types de lésions:
 pétéchies: variété d'hémorragie cutanée, caractérisée par de petites tâches d'un rouge violacé,
dont les dimensions varient d'une tête d'épingle à une lentille. Ce sont les plus petites tâches de
purpura (non précisé en cours mais pour votre culture G!!!)
 axonales diffuses: mouvement accéléré ou décéléré brutal qui distend les fibres
Exemple: si atteinte du mésencéphale ( isthme) du côté droit de l'hémisphère, il y aura un déficit
moteur à gauche car lésion au dessus du bulbe et un déficit sensitif à gauche MAIS si atteinte du
nerf oculo moteur à droite, déficit à droite car le nerf reste du même côté, il ne croise pas.
SYNDROME ALTERNE: ne peut venir que d'une lésion du TC
Il existe une description clinique de tous les syndromes connus en neurologie.
Exemple: le nerf III sert à bouger l'oeil et ouvrir la paupière.
Si atteinte du III: - divergence de l'oeil
-ptôsis: chute de la paupière supérieure
Si ptôsis à droite et hémiparalysie à gauche : recherche d'une lésion du mésencéphale droit.
V/ MOELLE EPINIERE
Non vu en cours
