3 La lutte contre le choléra en milieu ouvert
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MSF France EHA & choléra en milieu ouvert MSF Paris Les activités EHA dans le cadre de la prise en charge d’une épidémie de choléra en milieu ouvert DRAFT – DRAFT – DRAFT – DRAFT - DRAFT – DRAFT Septembre 2006 VERSION PROVISOIRE Jérôme Gaviot, Etienne Gignoux, Véronique Mulloni Septembre 2006 Page 1 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert SOMMAIRE 1 ................................................................................................................................ Introduction .................................................................................................................................................... 3 Quelques points importants concernant le choléra ..................................................................... 4 1.1 Qu’est-ce que le choléra et comment il se soigne ? ................................................... 4 1.2 Où se trouve le vibrion pendant l’épidémie ? ............................................................ 4 1.3 Les porteurs sains ....................................................................................................... 5 1.4 La transmission du vibrion ......................................................................................... 5 Doses infectantes .................................................................................................................... 6 2 ............................. Populations cibles, lieux et actions prioritaires pour lutter contre le choléra .................................................................................................................................................... 7 2.1 Le concept de milieu ouvert / milieu fermé : ............................................................. 8 2.2 Caractéristiques des milieux ouverts .......................................................................... 9 3 ............................................................................... La lutte contre le choléra en milieu ouvert : .................................................................................................................................................. 10 3.1 Stratégies d’intervention et étapes de la lutte ........................................................... 10 3.1.1 Le cordon sanitaire ........................................................................................... 10 3.1.2 La stratégie ....................................................................................................... 10 3.1.3 détail des étapes du point de vue de l’EHA : .................................................. 11 3.2 Les actions EHA à mener en urgence choléra (Etapes 3 et 4 de la stratégie MSF) 12 3.2.1 Approvisionnement en eau (quantité et qualité) .............................................. 12 3.2.2 Assainissement des latrines .............................................................................. 21 3.2.3 Distribution de savon ....................................................................................... 22 3.2.4 Distribution de récipients ................................................................................. 23 3.2.5 Visites à domicile, désinfection de la maison des malades .............................. 23 3.2.6 Drainage des eaux stagnantes / nettoyage des quartiers ................................... 23 3.2.7 Information du public et du personnel médical ................................................ 23 3.2.8 Amélioration de l’hygiène des lieux publics .................................................... 24 ANNEXES ............................................................................................................................... 26 Détection précoce et repérage des foyers de l’épidémie ...................................................... 27 Les principales sources d’eau potable et leur disponibilité .................................................. 28 Septembre 2006 Page 2 MSF France 1 EHA & choléra en milieu ouvert Introduction Au cours des vingt dernières années, Médecins Sans Frontières est intervenue dans la lutte contre de nombreuses épidémies de choléra et a développé une expertise incontestable. Cette expérience principalement acquise dans les camps de réfugiés a été analysée et est présentée sous la forme de deux manuels pratiques « Cholera guidelines » et « Prise en charge d’une épidémie de choléra » qui sont principalement destinés à la formation du personnel de terrain. De même, un condensé des méthodes et techniques utilisées dans un contexte d’urgence par les spécialistes des questions EHA (Eau, Hygiène et Assainissement) a été édité au début des années 1990 sous le nom de « Technicien sanitaire en situation précaire ». Ces trois manuels constituent les références de travail des équipes du terrain. Dans un camp de réfugiés, les services médicaux et EHA concentrent leurs actions sur une surface restreinte et l’objectif est de garantir des soins, de l’eau potable et des systèmes d’assainissement pour tous. La lutte contre le choléra dans un tel milieu reste concentrée dans les frontières du camp. La problématique du choléra en milieu ouvert diffère principalement par la dimension de la zone affectées par la maladie. Les efforts de lutte doivent alors être répartis sur de nombreux villages ou quartiers de villes et sur plusieurs structures de prise en charge des malades. La difficulté réside alors dans la manière de répartir ses efforts sans en diluer complètement l’efficacité. Le document présent est à vocation opérationnelle. Il présente les différentes actions EHA à mener pendant l’épidémie et en montrant comment ces actions se positionnent dans la stratégie générale de MSF pour lutter contre le choléra en milieu ouvert. Septembre 2006 Page 3 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Quelques points importants concernant le choléra 1.1 Qu’est-ce que le choléra et comment il se soigne ? Le choléra est une maladie à transmission féco-orale causée par une bactérie appelée vibrion choléra ou plus techniquement « vibrio cholerae ». La bactérie s’introduit par la bouche et se développe dans l’intestin de l’être humain. Les toxines produites par les vibrions peuvent déclencher des diarrhées et des vomissements qui entraînent la déshydratation sévère et la mort en quelques heures pour les cas les plus graves. Le choléra est une diarrhée aiguë que le corps humain arrive à surmonter de lui-même en quelques jours si la déshydratation est compensée par l’absorption d’eau et de sels de réhydratation oraux (SRO ou ORS). Pour les cas sévères avec vomissements pour lesquels la réhydratation orale est impossible, la réhydratation se fait par perfusion intraveineuse de Ringer Lactate jusqu’à l’arrêt des vomissements qui survient après quelques jours de traitement. Alors que la mortalité des cas non traités s’élève à 50%, une prise en charge médicale rapide ramène ce taux à moins de 1%. 1.2 Où se trouve le vibrion pendant l’épidémie ? Le vibrion choléra le plus courant est actuellement le biotype El Tor du sérogroupe 01. Il se propage rapidement dans les zones à forte densité de population caractérisées par un faible niveau d’hygiène et un manque d’eau potable. L’être humain est le seul hôte du choléra mais le vibrion peut survivre pendant plusieurs mois dans des réservoirs que sont pour lui le plancton, les algues et les coquillages. Il résiste à la congélation qui ralentit seulement son métabolisme et sa reproduction. Par contre, il est détruit par la dessiccation, les températures supérieures à 70 degrés et les milieux acides (PH inférieur à 4,5). Les vibrions peuvent former des biofilms qui sont très utiles pour leur survie dans l'environnement. Ce sont des petits amas de bactéries qui permettent de protéger celles qui se trouvent au centre contre des agents agressifs, en particulier du chlore, et aussi de créer une plus grande concentration locale de bactéries et donc d'atteindre la dose infectieuse. Ces biofilms ne sont pas en suspension dans l’eau mais sont généralement attachés à des surfaces1. Le choléra peut survivre jusqu’à 15 jours sur certains aliments : 1 Source : Entretien informel avec Anne-Laure Page d’Epicentre, le 21 août 2006. Septembre 2006 Page 4 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Temps de survie du vibrion choléra (en jours) Fruits Céréales Aliments cuits Légumes frais Poissons et fruits de mer Lait et produits laitiers de 25 à 30 °C 1–3 1–3 2–5 1–7 2–5 De 5 à 10 °C 3–5 3–5 3–5 7 – 10 7 – 14 7 – 14 Plus de 14 Source : Rottier & Ince, 2003 1.3 Les porteurs sains Alors que pour des épidémies provoquées par le biotype classique (en disparition), on compte 1 malade pour environ 5 porteurs sains, le biotype El Tor ne provoque qu’un seul cas symptomatique pour 30 à 50 porteurs sains1. Considérant qu’en milieu ouvert et suivant la densité de population, le taux d’attaque est de 0,5% à 1%, cela signifie qu’en cas d’épidémie due à El Tor, entre 15% et la moitié de la population totale pourrait être contaminée ! Le vibrion est alors présent dans tous les lieux fréquentés et les porteurs sains jouent un rôle important dans la transmission de la maladie. Les porteurs sains restent contagieux pour une durée moyenne de deux semaines. Les malades soignés continuent à porter et transmettre le vibrion pendant quelques jours après leur guérison. Cela explique l’inefficacité des cordons sanitaires qui, pour fonctionner, devraient inclure des tests de selles ou une période de quarantaine. 1.4 La transmission du vibrion La principale voie de transmission de la maladie est la contamination de la nourriture ou de l’eau potable par les excrétas des personnes portant le vibrion. La transmission de la maladie par l’eau potable apparaît moins commune avec le biotype El Tor qu’avec le biotype classique. Le choléra est rarement transmis directement de personne à personne. Les vibrions contaminent le système digestif en s’introduisant dans la bouche, transportés par le futur malade sur des doigts sales ou sur de la nourriture contaminée. Les personnes physiquement affaiblies par une mauvaise alimentation – donc les plus démunies – sont particulièrement sensibles à la maladie. Le choléra rentre dans le corps seulement par la bouche ! Pour éviter l’infection, faites attention à ce que vous y mettez : doigts sales, nourriture froide, eau malsaine sont peut-être contaminés ! 1 Source : Rottier & Ince, “Controlling & preventing diseases”, WEDC, 2003, annexe I cholera, p.117 Septembre 2006 Page 5 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Doses infectantes La dose moyenne à ingérer pour être contaminé est de 1 million à 100 millions de vibrions cholerae1. Certaines personnes peuvent être contaminées par une dose de mille vibrions seulement. A titre indicatif, les excréments d’un malade contiennent de 10 à 1000 millions de vibrions par centimètre cube, ceux d’un porteur sain de 100 à 100 mille pour le même volume (Source : Rottier & Ince, 2003). La taille d’une colonie de 1 million de bactéries développée sur une surface est de l’ordre de 3 à 4 mm de diamètre. Le nombre de vibrions choléra en suspension dans l’eau est généralement faible, c’est-à-dire moins de 50 unités viables2 de sérogroupe 01 (vibrions El Tor et classique) par litre. Néanmoins, le vibrion peut se multiplier rapidement et se trouve en grande quantité sur des algues, des crustacés et des copépodes (crustacés d’eau douce dont la taille varie entre 0,3 et 2 mm) : Alors que le nombre de vibrions en suspension dans l’eau est faible, un copépode vivant dans la même eau peut porter sur lui 100 mille vibrions (Huq et al., 1983)3. La fiche de l’OMS sur Vibrio cholérae annonce une dose infectante moyenne de 100 millions. Exprimé en biologie par l’unité CFU : colony-forming unit. 3 Source : OMS, guidelines for drinking-water quality, chapitre Vibrio cholérae, p130. Le document est consultable sur le site: http://www.who.int/entity/water_sanitation_health/dwq/admicrob6.pdf 1 2 Septembre 2006 Page 6 MSF France 2 EHA & choléra en milieu ouvert Populations cibles, lieux et actions prioritaires pour lutter contre le choléra Le choléra est donc une maladie qui touche principalement les zones d’habitat précaire à forte densité humaine et sans hygiène et il affecte les personnes déjà affaiblies par le manque de nourriture saine. Ce sont ces lieux et ces personnes qui sont à considérer en priorité aussi bien pour des actions à court terme (extinction de l’épidémie) que pour des actions de prévention basée sur le long terme (amélioration de l’habitat et de l’hygiène familiale). En cas d’épidémie ou pour la prévenir, la disponibilité d’eau propre en quantité est très importante afin d’améliorer l’hygiène des mains ainsi que celle de la préparation de la nourriture. Les aliments doivent être consommés chauds si possible 1. De même, l’existence et l’utilisation de latrines bien construites2 pour éviter la voie de transmission « selles nourriture » est fondamentale. Nous résumerons ainsi : Lutter contre le choléra agir sur l’EHA : Eau, Hygiène et Assainissement Les lieux où concentrer l’attention sont les zones où la densité de population est la plus importante : Quartiers populaires sans assainissement Marchés Gares ferroviaires et routières Hôpitaux Restaurants et gargotes (autour des marchés et des gares) Points d’eau : puits ouverts et rivières Ecoles Lieux de culte Grandes manifestions populaires (pèlerinages, fêtes, rassemblements, etc.) 1 Le vibrio ne résiste pas à la dessiccation, aux températures supérieures à 70 degrés et aux milieux acides (PH inférieur à 4,5). 2 Les latrines ne doivent pas laisser circuler les mouches qui vont directement des excréments aux aliments et qui constituent un vecteur mécanique (par contact) de la maladie. Septembre 2006 Page 7 MSF France 2.1 EHA & choléra en milieu ouvert Le concept de milieu ouvert / milieu fermé : Un milieu est considéré fermé lorsque les entrées et sorties de personnes de ce milieu sont très réduites ou nulles. Un Centre de Traitement du Choléra, un hôpital, une prison, un camp de réfugiés sont considérés comme des milieux fermés. En fait, il y a toujours au moins les allées et venues du personnel qui peuvent présenter un risque de contamination si des mesures de contrôle sanitaire strictes ne sont pas prises. Pendant les épidémies, les vibrions du choléra voyagent principalement dans l’intestin des porteurs sains (au moins 15% de la population en cas d’épidémie due à El Tor), aussi il est difficile d’avoir un milieu totalement fermé et étanche au passage du choléra. On parle en fait de « milieu fermé » par opposition au concept de « milieu ouvert ». Dans un milieu fermé tel un camp de réfugiés, le nombre d’acteurs officiels est restreint, ce qui implique une certaine facilité à prendre des décisions concernant la santé publique. Un milieu ouvert est une zone où les entrées et sorties des personnes sont libres et incontrôlées. Une campagne, avec une densité de population faible et répartie dans des hameaux isolés mais dont les habitants se rencontrent au marché et voyagent dans les villes alentours, est un milieu ouvert. De même, un quartier de ville, avec des marchés, des stations de bus et de train, des points d’eau publics est un milieu ouvert offrant de nombreux contacts avec des personnes et des aliments contaminés qui entrent et sortent de la zone. Dans les villes, la densité de population est beaucoup plus importante et les entrées et sorties plus nombreuses que dans une campagne. La probabilité de contamination est aussi plus importante. Remarque : Le taux d’attaque du choléra dans un milieu ouvert tel qu’un quartier populaire d’une grande ville est comparable à celui d’un camp de réfugiés1. Cela signifie que pour préparer les actions et évaluer les quantités, il vaut mieux considérer la densité de population dans la zone d’intervention que d’utiliser les taux d’attaque standards définis selon le critère du milieu dit « ouvert » ou « fermé ». 1 Source : Dr Fabienne Dorlancourt, Epicentre, novembre 1997, n°42. (cf. bibliographie) Septembre 2006 Page 8 MSF France 2.2 EHA & choléra en milieu ouvert Caractéristiques des milieux ouverts Les épidémies survenant en milieu ouvert présentent des caractéristiques particulières qui les différencient des épidémies survenant en milieu fermé, notamment : 1. La création d’un centre d’isolement se fait le plus souvent au sein d’une structure de santé préexistante qui est plus ou moins bien adaptable et adaptée. Le circuit habituel permettant d’éviter le contact entre la zone neutre et le reste du camp est rarement respecté et les cas difficilement isolés. Par ailleurs, il est souvent difficile d’obtenir qu’une seule personne s’occupe du patient, comme c’est le cas dans un camp choléra classique (un seul accompagnant par malade admis). 2. MSF n’est plus seule responsable de l’organisation et de la gestion du centre et notamment du personnel de santé, ce qui limite l’efficacité des résultats obtenus. 3. Le contexte politique intervient tant en ce qui concerne la déclaration officielle et la reconnaissance de l’épidémie que les moyens d’intervention. 4. La recherche active des cas devient difficile en raison de la superficie de la zone à couvrir et des populations concernées, de la limitation en moyens de transport, de la sécurité ou encore de la motivation du personnel. 5. L’accessibilité aux centres de soins est rendue difficile par les distances et le contexte (guerre). 6. L’épidémie est moins facilement circonscrite puisque la population peut se déplacer (extension selon les axes de communication). 7. Les programmes de sanitation sont difficiles en milieu urbain du fait des infrastructures souvent déficientes et de l’étendue des quartiers concernés, mais ils sont encore plus complexes en milieu rural (dispersion des habitats). 8. Les traditions culturelles sont plus difficiles à « combattre » que dans un camp de réfugiés, que cela concerne le traitement des cadavres ou les habitudes hygiéniques. 9. Les données épidémiologiques permettant de cibler les interventions, de suivre l’évolution de l’épidémie et d’apprécier la qualité de la prise en charge sont plus difficiles à obtenir et moins fiables. 10. Les dénominateurs (des ratios) sont le plus souvent difficiles à évaluer en raison de l’absence de recensement ou de la présence d’une population déplacée ou réfugiée parfois mal quantifiée. 11. La stratégie d’intervention doit prendre en compte le fonctionnement du système de soins et notamment la qualité de l’acheminement en périphérie des produits délivrés à un niveau supérieur : en l’absence d’un système de distribution efficace, une politique d’approvisionnement de la périphérie doit être envisagée. Source : Dr Fabienne Dorlancourt, Epicentre, novembre 1997, n°42, page 23. Septembre 2006 Page 9 MSF France 3 EHA & choléra en milieu ouvert La lutte contre le choléra en milieu ouvert : 3.1 Stratégies d’intervention et étapes de la lutte 3.1.1 Le cordon sanitaire Le cordon sanitaire est l’élément essentiel révélant une première stratégie qui part de l’extérieur de la zone contaminée et se dirige vers son centre. C’est une réaction basique et rassurante en cas d’épidémie : Elle consiste à transformer la zone contaminée en un milieu fermé, en bouclant toutes les voies d’accès par un cordon sanitaire. Cela demande beaucoup de moyens et ne peut être mis en œuvre que par les autorités publiques. L’expérience prouve que cela ne marche pas pour le choléra car il y a toujours des personnes contaminées qui franchissent le cordon. De plus, les gouvernements évitent de faire ce genre d’opération qui attire l’attention des médias et qui, par conséquent, nuit au commerce, au tourisme et à la réputation du pays. Néanmoins la probabilité de diffusion diminue avec la mobilité de la population et le bouclage de la zone présente un intérêt. La prise en charge médicale des cas à l’intérieur du cordon sanitaire peut être faite correctement ou non suivant les budgets, les compétences dans la zone et la volonté politique… 3.1.2 La stratégie La stratégie qu’utilise MSF fonctionne avec ou sans cordon sanitaire. Elle part du plus proche des cas pour, petit à petit, étendre son action à toute la zone contaminée. Cette stratégie vise plus la diminution du nombre de cas et de la mortalité que d’empêcher la diffusion de l’épidémie hors de la zone. Elle s’applique aussi bien aux zones à forte densité humaines qu’aux zones rurales. La lutte s’organise en cinq étapes : L’épidémie est déclarée quand un nombre anormal de cas confirmés est reporté par une structure de santé aux autorités sanitaires. Un centre d’isolation et de traitement CTC1 doit alors être mise en place pour centraliser les cas. C’est à ce moment qu’une équipe MSF intervient en support des activités de la structure de santé locale. Etapes d’urgence Etape 1 Mise en fonction d’un CTC. 1 Etape 2 Détection des foyers de l’épidémie. CTC : Centre de Traitement du Choléra Septembre 2006 Etape 3 Actions médicales et EHA sur tous les foyers détectés. Etape 4 Recherche et prise en charge des cas sur toute la zone. Etape de posturgence Etape 5 Actions EHA à long terme sur toute la zone. Page 10 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert 3.1.3 détail des étapes du point de vue de l’EHA : ETAPE n°1 : Un premier CTC, aménagé généralement près de l’hôpital, commence à prendre en charge les malades. L’équipe EHA de MSF se concentre au début sur la mise en fonction du CTC. Il y a en pratique au moins autant de CTC que de villes qui reportent des cas. ( Moyens EHA classiques : Kits Watsan, Documentation : CD EauSP et guidelines « prise en charge d’une épidémie de 001 », « Technicien Sanitaire ESP », « Cholera guidelines 2004 ») ETAPE n°2 : Détermination des foyers de l’épidémie. Ce travail s’effectue en partant des informations données par les fiches d’enregistrement des malades du CTC. Cette tâche est expliquée dans le guidelines choléra de MSF page 20 et 21. Un exemple en Angola est présenté en annexe. ETAPE n°3 : Actions EHA systématiques sur les foyers détectés à l’étape précédente. Ces actions portent sur les structures de santé décentralisées et en directions des populations vivant dans les foyers d’épidémie. Cette étape demande beaucoup de travail et de moyens car de nombreuses actions doivent être menées simultanément et le plus rapidement possible afin de limiter la contagion. Les différentes actions possibles sont présentées dans les pages suivantes. ETAPE n°4 : Elargissement de l’activité curative à toute la zone par une recherche active et la prise en charge des cas. La recherche active s’oriente à partir des informations communiquées par la Direction Régionale de la Santé, des visites des centres de santé de la zone, des témoignages ou des demandes d’assistance. Cette étape consiste à détecter le plus rapidement possible de nouveaux foyers d’épidémie. Elle nécessite des véhicules et du personnel pour couvrir la zone. Tout nouveau foyer est traité comme ceux de l’étape précédente. Elle peut être conduite simultanément à l’étape 3 si les moyens logistiques et humains le permettent. L’étape 4 nécessite souvent un travail de renforcement de la chaîne de communication entre les petites structures de santé et l’hôpital de référence. Dans les villes, une surveillance des cimetières et de leurs registres permet de détecter les quartiers où des personnes meurent de diarrhées sans avoir été transportées à l’hôpital. Les actions EHA sont en priorité orientées vers les petits centres de santé, les unités d’isolation UTC et les points ORS (réhydratation orale) qui peuvent y avoir été installés. ETAPE n°5 : Etape de post-urgence qui consiste à prévenir les prochaines épidémies en améliorant les conditions sanitaires de la zone touchée. Cela englobe la fourniture d’eau potable, la construction de latrines, le drainage des eaux usées, le traitement des déchets ménagers et la promotion de l’hygiène. Il y a peu d’actions effectuées à ce niveau de posturgence par MSF France, sauf dans le cas où elles sont considérées utiles à la préparation de la prochaine urgence. (Par exemple au Malawi, les actions MSF-F de prévention du choléra dans les villages autour de Ntcheu ont duré plus de 4 ans à partir de 1988 jusqu’au départ des réfugiés mozambicains.) Septembre 2006 Page 11 MSF France 3.2 EHA & choléra en milieu ouvert Les actions EHA à mener en urgence choléra (Etapes 3 et 4 de la stratégie MSF) Comme pour lutter contre toutes les maladies à transmission féco-orale, les actions consistent à établir des barrières pour interrompre les voies de transmission qu’empreinte le vecteur de la maladie. Si tout est loin d’être connu sur le vibrion choléra et sa survie dans l’environnement en dehors des épidémies, par contre les voies par où il passe pour arriver jusqu’à la bouche de son nouvel hôte sont bien définies. Bloquer la transmission consiste à mener les actions dans les domaines suivants : 3.2.1 Approvisionnement en eau (quantité et qualité) N’oublions pas qu’au niveau de la santé publique, il vaut mieux disposer de beaucoup d’eau de qualité médiocre que de peu d’eau de bonne qualité. La priorité en urgence sera donc donnée à la quantité, en s’efforçant tout de même à fournir de l’eau qui ne contienne pas de pathogènes. Une épidémie en milieu ouvert menace des quartiers de villes, des dizaines de villages et des milliers de hameaux dont l’approvisionnement en eau ne peut être révisé dans l’urgence, même avec la meilleure collaboration des autorités concernées. Le taux d’attaque étant proportionnel à la densité de population, il faudra concentrer l’effort sur les quartiers pauvres et surpeuplés qui sont les plus sensibles au choléra. Les principales sources d’eau potable et leur disponibilité sont résumées dans un tableau placé dans les dernières pages de ce document. Il existe de très nombreux ouvrages détaillant les techniques pour rechercher et produire de l’eau potable. Parmi ces ouvrages, citons le CDROM de MSF « EauSP 2006 » qui constitue une référence technique car il contient énormément d’informations sur la production d’eau dans l’urgence. 3.2.1.1 Fournir de l’eau gratuite en quantité La quantité minimum standard de 20 litres d’eau par jour et par personne n’est pas disponible dans tous les foyers et ce sont justement ceux qui manquent d’eau qui sont les plus vulnérables au choléra. Ce sont tout particulièrement les habitants des quartiers très peuplés qui n’ont pas assez d’eau car il faut la payer à des porteurs ou aux bornes fontaines. Aussi, la gratuité de l’eau permet d’augmenter la consommation dans les quartiers pauvres. Dans les zones rurales où la population est dispersée, la quantité d’eau pour l’usage domestique est souvent limitée par le temps et la distance de transport depuis les Septembre 2006 Page 12 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert points d’eau. C’est un problème qu’il n’est matériellement pas possible de résoudre dans l’urgence ; donc, lors d’une épidémie de choléra en zone rurale dispersée, il vaudra mieux s’attacher à améliorer la qualité bactériologique de l’eau de consommation domestique par un traitement thermique (ébullition) ou chimique (chloration) appliqué par les gens eux-mêmes, chez eux. Voici un inventaire non exhaustif de solutions à mettre en oeuvre pour augmenter la fourniture et la consommation d’eau potable dans les zones prioritaires, en particulier dans les quartiers pauvres et peuplés. Ces solutions sont des moyens de répondre à l’urgence et fonctionnent presque toutes grâce à un apport financier ou matériel temporaire. Elle n’offrent donc aucun critère de durabilité. Attention : dans tous les cas, on veillera à ce que l’eau soit chlorée, autant pour la désinfecter que, par la présence de chlore résiduel, pouvoir diminuer les risques de post-contamination. Si l’eau est distribuée par canalisations ou porteurs : Passer un contrat avec la société locale des eaux afin que l’accès aux bornes fontaines soit gratuit : mise en œuvre simple et peu de supervision. Il peut être intéressant de négocier un appui technique pour augmenter la production d’eau pour mieux répondre aux besoins (réparations, fourniture de matériel, de carburant, etc.) Passer un contrat avec les camions citernes qui alimentent normalement le quartier pour organiser des distributions d’eau gratuite. Cette solution est simple, efficace, mais chère. De plus, elle nécessite une supervision des quantités distribuées. Passer un contrat avec les porteurs d’eau du quartier en les subventionnant afin d’abaisser leur prix de vente de l’eau : simple, mais problème de contrôle des quantités. Mieux vaut alors installer un réservoir et des rampes de distribution et payer les porteurs pour le remplissage : Cela nécessite du matériel et un gardiennage. Installer des réservoirs pour récupérer le débit de nuit des robinets. Cela augmente le volume quotidien disponible et permet aussi de traiter l’eau. Si l’eau vient de puits répartis dans les quartiers : Réparation des pompes manuelles et fermeture des couvercles après désinfection du puits et entretien des drainages. La confection d’une barrière qui délimite un périmètre de protection autour du puits est utile si les utilisateurs sont prêts à le respecter : dans cette zone la plus large possible, on ne permettra pas la douche, la lessive, les eaux usées, les animaux et tout ce qui pourrait détériorer la qualité de l’eau du puits. Septembre 2006 Page 13 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Attention : Les gens qui puisent au seau à plusieurs en même temps extraient du puits des milliers de litres à l’heure. La fermeture de la trappe et l’utilisation d’une pompe à main limite le débit à environ 1000 litres / heure. Cela risque de créer une file d’attente au puits qui décourage la consommation d’eau et va donc à l’encontre de notre objectif ! Dans ce cas, mieux vaut utiliser les solutions suivantes : Lorsque le puits est ouvert : installation d’une moto-pompe qui alimente un réservoir et des rampes de distribution. Le puits pourra alors être couvert pour protéger l’eau des pollutions extérieures. Cette solution temporaire nécessite du matériel et un gardiennage. Installation d’une seconde pompe à main si le débit du puits le permet : Cette solution est plus durable mais elle nécessite du temps pour l’achat du matériel et pour faire les travaux. L’idéal est le cumul des deux solutions : la seconde pompe dès que possible et le réservoir pendant le temps de l’urgence. Si l’eau vient d’un cours d’eau ou d’une mare : Ces eaux superficielles sont potentiellement contaminées. Dans une zone d’habitat dense, il mieux vaut procéder comme pour alimenter un camp : pomper l’eau, la traiter (floculation, sédimentation, chloration) et la stocker pour alimenter des rampes de distribution. Cette solution est évidemment onéreuse. Si l’eau vient d’une source : Il faut essayer de repérer les points faibles du captage et y remédier. Dans tous les cas, la zone où la nappe est proche de la surface du sol est sensible aux pollutions. La fermeture complète de cette zone en amont du captage est nécessaire : Ce périmètre doit être entouré par une clôture qui empêchera l’accès aux humains et aux animaux domestiques. La défécation des porteurs sains dans cette zone est une cause évidente de contamination de la source. Les eaux de pluies doivent aussi être drainées pour ne pas pénétrer dans la zone de protection car elles sont contaminées par les excréments qui peuvent joncher les alentours. Si ce périmètre de sécurité n’est pas garanti, la source doit être déclarée dangereuse et suivie de très près lorsqu’elle continue à être utilisée (ce qui est souvent le cas quand c’est le seul point d’eau). Lorsque le débit est insuffisant, il peut être utile d’installer un réservoir pour récupérer l’eau qui coule la nuit. Cela permet aussi de traiter l’eau. Septembre 2006 Page 14 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Remarques : Fournir de l’eau gratuitement va directement contre les intérêts des porteurs d’eau de quartier. Pour ne pas s’en faire des ennemis qui chercheraient à nuire aux activités, il vaut mieux négocier avec eux. MSF peut par exemple remplir gratuitement leur citerne avec de l’eau propre qu’ils pourront continuer à vendre, mais moins cher, à ceux qui souhaitent se faire livrer à domicile. Qui dit augmentation de l’utilisation de l’eau dit aussi augmentation du volume des eaux usées ! 1 litre d’eau utilisée produit presque un litre d’eau usée (moins l’évaporation) d’où un risque d’eaux stagnantes et prolifération du vibrion et de vecteurs d’autres maladies. Par exemple, un point d’eau public aménagé sans drainage devient vite une pataugeoire ! Septembre 2006 Page 15 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert 3.2.1.2 Fournir de l’eau de qualité biologique acceptable Les rivières, les mares, les puits ouverts, mais aussi la réserve d’eau familiale sont facilement contaminés. Il faut en principe éviter absolument le contact direct et indirect (excréments) des utilisateurs avec la ressource en eau mais, en période d’épidémie, le vibrion est potentiellement présent dans toutes les eaux superficielles non traitées. La désinfection de l’eau par ébullition est une méthode simple en apparence mais elle demande du carburant de chauffage, ce qui n’est pas à la portée de tous. En raison de sa faible toxicité pour l’homme, de son pouvoir de rémanence et de sa commodité d’emploi, le chlore est le produit le plus utilisé pour désinfecter l’eau. En cas d’épidémie de choléra, il est préférable que toutes les eaux de consommation humaine contiennent environ 0,5 mg de chlore résiduel libre. Depuis des années, MSF utilise largement le chlore sous forme de poudre HTH pour le traitement de l’eau des camps et des structures de santé et son utilisation est bien maîtrisée. La fiabilité du traitement par le chlore Le vibrion existe en très faible concentration dans l’eau : moins de 50 unités viables en moyenne par litre d’eau. Par contre, il vit aggloméré en biofilms attachés sur les plantes aquatiques et les crustacés. Si les opérations de floculation / sédimentation permettent de clarifier l’eau, on peut par contre constater dans tous les réservoirs de sédimentation que les petits crustacés de toute sorte (pas les langoustes) s’y multiplient ! Il faut donc espérer que le chlore parvienne à oxyder les biofilms de choléra accrochés sur leur carapace… Sans opération de filtration qui éliminerait micro-algues et crustacés, on ne peut donc affirmer qu’aucun vibrion ne pénètre dans le réservoir d’eau destiné à la distribution ! Contrairement à certains protozoaires enkystées et à certains virus qui sont abrités du chlore dans les particules d’argile en suspension dans l’eau, le vibrion choléra ne semble pas s’abriter dans l’argile. Il peut cependant être fixé sur l’argile mais est alors exposé au désinfectant : le biofilm qui le protège est petit à petit oxydé par le chlore mais certaines bactéries peuvent survivre. La chloration n’est pas efficace à 100% dans des eaux troubles et c’est pourquoi la limite de turbidité avant traitement est fixée à 5 NTU par l’OMS. Néanmoins, le vibrion est très sensible aux procédés de désinfection1 et la chloration des eaux turbides permet potentiellement de détruire la majeure partie d’entre eux. Il faudrait bien sûr faire des tests pour le prouver. N’oublions pas non plus qu’il faut absorber plus de 1 million de vibrions pour risquer être contaminé. 1 cf. OMS WHO, Guidelines for drinking-water quality incorporating 1st addendum. Vol. 1 Recommendations, 3rd ed 2006, page 245. Version électronique : gdwq0506.pdf Septembre 2006 Page 16 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert De nombreuses personnes à travers le monde puisent encore de l’eau à la rivière ou dans une mare et ce n’est pas l’information du public pendant les épidémies qui changeront cette habitude. Certains puits ouverts aux parois brutes fournissent aussi une eau turbide et potentiellement contaminée. La chloration au seau telle que nous l’organisons ne va pas produire une eau de boisson aux normes OMS mais aura au moins l’avantage de détruire une grande partie des bactéries et donc des vibrions qui s’y trouvent. Dans ce genre d’opération en zone rurale où il n’est matériellement pas possible de fournir de l’eau potable à toute la population, l’objectif de l’action de chloration sera surtout de limiter la contagion en détruisant les vibrions choléra contenus dans l’eau que les gens consomment habituellement. La chloration des points d’eau L’introduction du chlore dans les circuits d’eau et les réservoirs est une technique couramment utilisée et bien maîtrisée par MSF. Elle demande seulement une surveillance du chlore résiduel libre. Les puits protégés et les forages munis de pompe sont plus difficiles à chlorer car la quantité d’eau traitée s’épuise rapidement, remplacée par de l’eau qui vient de la nappe. Il existe des systèmes de « pot chlorateur » à placer dans le puits ou sur la pompe mais cela reste d’un usage marginal. En urgence, il apparaît plus simple d’organiser une chloration au seau (voir plus loin). Les puits ouverts sont difficiles à chlorer correctement car l’eau contient des débris et poussières qui augmentent la demande en chlore. L’utilisation d’un « pot chlorateur » montre que la dose est toujours trop forte ou trop faible. La chloration au seau est plus fiable car la dose injectée est bien plus précise. En cas d’épidémie, la surveillance et la désinfection de tous les puits ouverts est importante car ils sont susceptibles de contamination et peuvent devenir des foyers de la maladie. N’oublions pas que dans ces périodes, environ une personne sur trois qui viennent au puits est statistiquement porteuse saine et contagieuse. (D’où encore l’intérêt d’une bonne hygiène des mains de ceux qui manipulent cordes et seaux, et donc d’une bonne information du public). Pour tous les puits ouverts, seule la chloration au seau permet de garantir aux utilisateurs l’absence de vibrions dans leur eau (après un temps de contact de 30mn bien sûr). Il est difficile matériellement d’organiser le pompage, curage et brossage de tous les puits d’une région d’autant plus qu’il y aura des personnes contaminées (30% ?) qui descendront dans les puits pour faire ce travail. Ce sont les puits les plus utilisés qui Septembre 2006 Page 17 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert auront la priorité pour un entretien mais l’opération devra être bien supervisée (solution de brossage des parois dosée à 200 PPM1 et désinfection finale à 10 PPM). Pour les puits non busés aux parois brutes et les autres puits ouverts qui n’ont pas été entretenus et brossés, il est possible de faire un « traitement flash » : Il s’agit de verser 1 litre de solution à 1% par m3 d’eau que contient le puits (10 PPM). Ce traitement ne rend pas l’eau potable et il a seulement pour but de détruire les vibrions qui pourraient être présents dans l’eau du puits. Au cours des heures qui suivent, l’eau puisée contiendra de moins en moins de chlore actif et le puits sera finalement de nouveau ouvert à une nouvelle pollution par les vibrions venant des utilisateurs. La dose initiale de chlore est forte et l’eau a mauvais goût aussi, il faut que ce soit les utilisateurs qui le demandent. Rappelons qu’il n’y a pas de risque d’intoxication au chlore car le goût devient infecte et l’eau imbuvable bien avant que la dose de Cl dans l’eau ne présente un réel danger. Dans les quartiers où il y a de nombreux malades, l’opération de désinfection peut être renouvelée quotidiennement si le voisinage le demande. Pour obtenir une eau constamment potable, il faut mieux organiser une chloration au seau. La chambre de captage des sources pourra aussi être désinfectée régulièrement par un traitement flash si les utilisateurs le demandent. Le débit étant régulier, il est possible d’installer un goutte à goutte de solution à 1% de Chlore dans la chambre : le matériel de perfusion permet de faire facilement un tel système qui est ajustable par la molette au débit de la source (20 gouttes = 1 cc = 1 ml). Le système nécessite une surveillance très régulière car le goutte à goutte peut se boucher et le niveau du réservoir de solution concentrée doit être vérifié. Pour les sources aussi, la chloration au seau est plus sûre et plus rapide à mettre en œuvre. Pour les points de collecte d’eau en rivière, la solution pompage - sédimentation et traitement avant distribution au robinet est la plus sûre mais aussi la plus chère. Elle n’est envisageable que pour un endroit très peuplé et demande du matériel et du personnel. La solution la plus simple et rapide est encore la chloration au seau. Pour les habitats dispersés le long d’un cours d’eau, l’utilisation de pastilles pour chlorer à domicile, celle de l’eau de Javel2 ou de solution chlorée produite localement à partir de HTH semblent être de bonnes solutions, moyennant quelques précautions (formation des utilisateurs et stockage du HTH). 1 cf. Technicien sanitaire en SP, page I.27. (1 PPM = 1 mg/l ) L’eau de Javel doit être de l’hypochlorite de sodium pure, sans produits blanchissants qui peuvent être toxiques. Les pastilles d'eau de Javel commercialisées en France sont en fait des pastilles de NaDCC (voir plus loin). 2 Septembre 2006 Page 18 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Méthode de chloration au seau : C’est une méthode1 qui consiste à confier une solution mère (1% de chlore) à une ou plusieurs personnes chargées de traiter les récipients des gens qui viennent collecter de l’eau. A l’aide d’une seringue ou d’une petite cuillère, le « chloreur » verse la dose de solution dans l’eau de ceux qui lui présentent leur récipient (environ 3 ml pour 20 litres). Cette dose dépend de la demande en chlore de l’eau et devra être vérifiée et ajustée pour chaque point d’eau (Kit chloration). Le chloreur peut aussi détenir la poudre HTH et préparer lui-même la solution mère après une petite formation. La chloration au seau est une méthode qui a fait ses preuves et qui est facile et rapide à mettre en œuvre. Même s’il existe toujours des gens qui refusent que leur eau soit chlorée, la demande pendant les épidémies est importante. Méthodes de traitement domestique pour désinfecter l’eau : On est toujours surpris de la demande de « médicaments pour traiter l’eau » qu’il peut y avoir en cas d’épidémie ou à la saison des diarrhées. La chloration à domicile présente un grand intérêt car de nombreuses personnes n’ont pas accès à un point d’eau traité et souhaitent une solution de désinfection utilisable à la maison. La chloration à domicile a déjà été expérimenté avec succès au Malawi en 1990 dans tous les villages de la frontière Ouest qui s’étend entre entre Ntcheu et Tsangano. Pour cette opération de prévention du choléra qui a duré plusieurs années, 1 pot de HTH a été confié dans chaque village (après une formation) à une ou plusieurs personnes chargées de préparer la solution mère à 1%. Les femmes intéressées par la chloration à domicile passaient tous les trois jours chercher quelques centimètres cube de solution mère et chloraient leur eau à raison de 2 à 4 cuillères à café par seau de 20 litres. L’inconvénient de la solution à 1% est qu’elle ne se conserve que quelques jours et doit donc être renouvelée souvent. Il faut dire aussi que la mise en place du dispositif a pris plusieurs mois pour couvrir la région et que cette opération de prévention disposait d’un temps que l’on n’a pas dans l’urgence d’une épidémie. Dans une étude2 sur le choléra faite par MSF Belgique en 1992, Françoise Wuillaume déclare : « La chloration de l’eau à domicile reste la mesure la plus efficace dans les situations difficiles où le transport et la conservation à domicile ne garantissent pas l’absence de re-contamination. La chloramine, facilement manipulable, a souvent été utilisée ». 1 Voir aussi le MSF Cholera guidelines 2004 pages 58 et 156. Cf. le rapport de Françoise Wuillaume, Synthèse des activités de lutte contre le choléra développées par MSF Belgique 1989 – 1991, MSF Belgique, Janvier 1992, page 17. 2 Septembre 2006 Page 19 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Les pastilles à base de dichloro isocyanurate de sodium (NaDCC) semblent convaincre de plus en plus de monde et le produit est maintenant agrée par l’UNICEF, le PNUD et les principaux pays de l’Union Européenne pour une utilisation en cas d’urgence. Il se trouve aussi dans le catalogue MSF mais n’est utilisé qu’en petite quantité pour des activités médicales. Le NaDCC est plus efficace que le HTH et présente l’avantage de diminuer légèrement le PH de l’eau, contrairement au HTH qui l’augmente. De plus la péremption d’une pastille est beaucoup moins rapide que celle d’une solution mère. D’après Joos Van Den Noortgate, le chargé de recherche et développement de MSF Belgique, la cellule EHA de la section belge étudie sérieusement l’idée de remplacer le HTH par le NaDCC. Des pastilles effervescentes (Aquatabs par exemple) sont à base de NaDCC et sont disponibles en comprimés permettant de traiter 1, 5, 10 ou 20 litres d’eau. Je pense que pendant une épidémie de choléra en milieu ouvert, il est intéressant de distribuer des pastilles pour traiter 20 litres, à partir des centres de santé et des points ORS situés dans les zones endémiques où le traitement des points d’eau n’est pas possible. Il est conseillé de pas consommer de NaDCC quotidiennement pendant plus de 3 mois et cela correspond environ à la durée d’une urgence choléra. Joss insiste sur la nécessité d’un suivi constant de l’utilisation des comprimés et sur le fait qu’il faut conseiller les gens sur la dose à utiliser car la demande en chlore varie du simple au double d’un point d’eau à un autre. Les comprimés de 67mg permettent de traiter 20 litres d’eau. Dosés à 60% de chlore, ils contiennent 40 mg de Cl et introduisent donc dans l’eau une dose de 2 mg/l. Il faudrait prévoir une quantité basée sur le calcul d’1 comprimé / jour / personne, mais le prix des comprimés poussera à réduire cette quantité à 1 / jour / famille. La distribution de pastilles désinfectantes ne concerne pratiquement que les zones rurales dont la population est dispersée le long d’un cours d’eau ou d’un lac contaminé. Attention ! les pastilles de NaDCC ne sont pas un produit miracle qui permettrait de résoudre facilement le problème d’accès à l’eau potable. Il y a des inconvénients à considérer : Le NaDCC présente un risque de toxicité qui limite son usage à 3 mois. Même s’il est agréée par des organisations internationales et par l’UE pour des opérations d’urgence, il ne l’est pas encore par l’OMS. Il est donc possible et normal que les autorités sanitaires d’un pays refusent l’utilisation en masse de ces comprimés. Toute chloration demande un dosage qui varie en fonction de la qualité de l’eau. Par souci de sécurité, les comprimés conduisent à un surdosage. Par contre pour certaines eaux chargées en matières organiques, la dose est Septembre 2006 Page 20 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert inefficace et l’eau n’est finalement pas désinfectée. Il faut donc organiser un conseil au public et une supervision. La diffusion massive de ce genre de produit actif présente des dangers d’empoisonnement : Pendant l’épidémie de choléra à Goma - RDC en 1994, plusieurs personnes auraient directement avalé les petits comprimés de 3,5 mg destinés à traiter 1 litre. Les comprimés de 67mg sont beaucoup plus gros et donc dissuasifs. Le prix auquel sont vendus les pastilles pré-dosées et emballées en fait pour l’instant un produit de luxe qui ne peut être utilisé qu’en cas de crise aiguë. Le budget chloration / durée de l’épidémie La durée d’une épidémie et le taux d’attaque dépendent de la densité de population1. L’épidémie peut durer de 1 à 3 mois en zone urbaine ou dans un camp, mais persiste jusqu’à 6 mois en zone rurale. Il vaut mieux prévoir les quantités pour 3 mois et faire une deuxième commande internationale plus tard si nécessaire. De plus, on trouve maintenant du HTH dans presque tous les pays. Il faut compter : 20 kg de HTH / mois pour 10.000 personnes (basé sur : 3mg de HTH/litre et 20 litres/jour/pers). Coût : Environ 30 Euros par mois de HTH. 300 mille comprimés de 67mg NaDCC / mois pour 10.000 personnes. Les personnes dont l’eau est traitée au HTH n’ont pas besoin de comprimés de NaDCC. Le coût : Environ 32 mille Euros par mois (149 €HT / boite de 1400 pastilles), soit mille fois plus cher que le HTH ! Cette différence de budget explique pourquoi nous donnerons la priorité à l’utilisation du HTH par l’emploi de solution mère à 1%. Les filtres à eau pour usage domestique Il existe de nombreux modèles de filtres et la technique est performante. Le problème principal de leur utilisation est l’hygiène lors de l’entretien et du remplissage. Même dans certaines maisons MSF, l’hygiène des filtres est douteuse et il vaut mieux alors chlorer l’eau filtrée ! Le second problème est le prix et, pour l’instant, c’est l’obstacle majeur. Dernier inconvénient : le débit du filtre est faible. 3.2.2 Assainissement des latrines Le nettoyage et la pulvérisation au chlore à 0,2% des toilettes publiques et privées ne peut que réduire les risques de contamination. Ce genre d’opération présente 1 Voir le tableau du cholera guidelines 2004, page 24. Septembre 2006 Page 21 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert surtout l’occasion d’échanges d’informations sur le choléra : les personnes chargées de la pulvérisation doivent rester à l’écoute des problèmes du quartier et informer les gens des modes de contamination et de la conduite à tenir en cas de diarrhée soudaine. Ils doivent aussi savoir passer le message de prévention : « Eau bouillie ou chlorée – hygiène des mains – nourriture chaude ». Il est important de savoir que les tentatives de désinfection de fosses avec du HTH ou un autre désinfectant sont inutiles et polluantes : le prochain porteur sain qui visitera les toilettes rapportera une dose de vibrions ! Mieux vaut donc promouvoir le lavage des mains en sortant des toilettes et le couvercle de fosse : Même si les mouches ne sont pas un vecteur principal de transmission, elles circulent depuis les fosses infectées jusqu’à la nourriture et aux lèvres de la population environnante. Ce n’est pas toujours aisé de fermer hermétiquement le trou de la dalle de défécation mais le fait d’informer les utilisateurs des latrines ne peut qu’améliorer la situation. Le vidanges des fosses, lorsqu’elle est possible, permet de remettre en fonction rapidement des latrines qui ne sont plus utilisées. L’opération est généralement sous-traitée, mais il est possible d’acquérir le matériel de pompage bien qu’il n’y ait pas encore de standard MSF. Attention au rejet des effluents des fosses qui sont des sources potentielles de contamination ! 3.2.3 Distribution de savon L’hygiène des mains est fondamentale pour barrer la transmission des vibrions ; mais une distribution générale de savon en milieu ouvert est une opération coûteuse ; attention, ce n’est pas parce qu’on a du savon qu’on se lave les mains plus régulièrement. La distribution de savon peut se faire dans le foyer et chez les voisins d’un malade lors de la visite de son domicile. C’est une opération de promotion de l’hygiène car les échanges oraux qui seront faits lors de la distribution sont tout aussi importants que le savon lui-même. Il peut être intéressant de cibler les gares de transport et de distribuer aux voyageurs des petits savons (symboliques) accompagnés d’une notice expliquant l’importance de l’hygiène des mains et les gestes élémentaires pour éviter la transmission de la maladie. (voir aussi l’action numéro 6, &3.2.6) Septembre 2006 Page 22 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert 3.2.4 Distribution de récipients Pour des quartiers denses et spécialement affectés par la maladie, nous pouvons envisager des distributions de matériel afin d’améliorer le transport et le stockage de l’eau, ainsi que celui de la nourriture. En effet, dans de nombreuses familles pauvres, la nourriture restante du soir est consommée froide le matin après avoir été exposée pendant la nuit à différents vecteurs de maladies (insectes et rongeurs). Ces pratiques sont dues au manque de matériel de conservation et d’énergie de chauffe. Elles sont à l’origine des diarrhées qui provoquent la malnutrition et donc, diminuent les capacités de résistance du corps humain au vibrion choléra. Si nos budgets ne permettent pas de distribuer réfrigérateurs, micro-ondes et générateurs à tous, nous pouvons au moins fournir : des jerrycans ou des containers fermés avec robinet pour l’eau domestique (par exemple : seau 12 litre type Oxfam), des boites plastiques étanches pour la conservation de la nourriture. 3.2.5 Visites à domicile, désinfection de la maison des malades La désinfection générale au chlore du domicile des malades se fait mais je ne crois pas à son efficacité étant donné le nombre de porteurs sains qui peuvent fréquenter les lieux. Le lavage des couvertures du malade, la désinfection du matériel de cuisine et la pulvérisation des murs et du sol des toilettes sont par contre nécessaires. La visite de la maison et de la cuisine est un bon moment pour donner des conseils d’hygiène à des gens qui sont sensibilisés et frappés par la maladie de leur proche. Mais attention : l’approche doit être amicale car certaines personnes sont si choquées par la situation qu’elles ne sont pas réceptives. 3.2.6 Drainage des eaux stagnantes / nettoyage des quartiers Les eaux stagnantes sont un réservoir potentiel pour le vibrion et l’épidémie peut être une bonne occasion pour les drainer et enlever les ordures du quartier. La motivation des autorités locale, du comité de quartier et de la population facilite ce genre de projet qui peut être soutenu par un prêt d’outils et une aide matérielle pour le transport. 3.2.7 Information du public et du personnel médical L’information du public sur les moyens d’éviter le choléra est normalement faite par le ministère de la santé mais ses moyens sont souvent limités. Son action se limite à Septembre 2006 Page 23 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert mettre quelques affiches et à produire des messages souvent mal conçus pour les radios et TV. Les informations diffusées peuvent porter des idées fausses : En Angola, en 2005, les images télévisées du personnel de santé avec masques et tenues de cosmonautes laissaient penser que le choléra saute au visage et peut entrer par le nez ! Autre exemple : En chine, les affiches et films étaient en mandarin, langue presque inconnue des Ouighours ruraux du Xinjiang, etc. Il existe une vidéo Prescription for health, une vidéo1 produite au Canada par le CRDI – IRDC et que nous utilisions déjà au Malawi en 1990 ! elle a été utilisée pour la prévention des maladies diarrhéiques en Indonésie et en Chine. Partout, on a constaté que les séquences animées montrant le cheminement des bactéries étaient immédiatement comprises, même par des personnes qui n’avaient jamais vu une télévision auparavant. Le film est sur le CDROM Hygiene promotion de MSF Belgique depuis 2000. Pendant les épidémies, ces images peuvent être diffusées dans les gares de bus et de train, sur les marchés, dans les hôpitaux et les centres de santé, et même à la télévision. Que ce soit avec un vidéoprojecteur, une télé ou un écran d’ordinateur, la diffusion d’images est de plus en plus facile et bon marché. Seule la connaissance de la maladie permet de dissoudre les peurs et d’éviter les comportements à risque. Même les représentants des autorités sanitaires ont peur du choléra : le médecin d’un l’hôpital en Angola refusait d’entrer dans la tente d’isolation ! Ce genre de comportement du personnel hospitalier est dû à la méconnaissance de la maladie et explique le taux de mortalité élevé constaté à cet endroit (CFR = 11,6% !). L’information peut servir également à la formation du personnel des CTC. 3.2.8 Amélioration de l’hygiène des lieux publics Il est possible d’améliorer l’hygiène des restaurants (gargotes des marchés et des gares en particulier) en conseillant les commerçants et en leur fournissant des solutions chlorées qui serviront pour la désinfection du matériel (planches à découper et plans de travail), le lavage des mains des cuisiniers et des serveurs, etc. Ces actions se font de manière préférable en collaboration avec les services d’inspection sanitaire de la municipalité qui ont autorité sur ces commerces. Dans le même domaine, nous pouvons envisager d’appuyer les services d’inspection sanitaire et la municipalité pour améliorer l’hygiène des marchés : enfouissement et incinération des ordures, drainage des points d’eau, etc. Ne pas oublier les écoles, et autres lieux publiques de rencontre et d’échanges de produits contaminés ! __________________ 1 Prescription for health, Canada, IDCR, 1983, support video, 22mn. cf. www.idrc.ca Septembre 2006 Page 24 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Références bibliographiques CAIRCROSS Sandy, FEACHEM Richard G., Environmental Health Engineering in the tropics : An Introduction Text, UK, Ed. John Wiley & Sons, 1983, 283p. Cholera guidelines, Paris, MSF Guidelines, 2004, 158p. 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ROTTIER Erik, INCE Margaret, Controlling & preventing diseases: The role of water and environmental sanitation interventions, UK, Ed.WEDC, 2003, 292p. PAQUET Christophe, 10 measures to decrease mortality during dysentery outbreaks, Paris, Epicentre, 1995, 13p. Prise en charge d’une épidémie de choléra, Paris, MSF Guidelines, 111p. Vibrio cholérae in Microbiological agents in drinking water, Addendum de la seconde édition du Guidelines for drinking-water quality, OMS WHO, p.119 à 142. Le document est téléchargeable : www.who.int/entity/water_sanitation_health/dwq/admicrob6.pdf WUILLAUME Françoise, Synthèse des activités de lutte contre le choléra développées par MSF Belgique 1989 – 1991, Bruxelles, MSF Belgique, Janvier 1992, 21p. Vidéo d’éducation sur la transmission des maladies féco-orales : Prescription for health, Canada, IDCR, 1983, support video, 22mn. Septembre 2006 Page 25 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert ANNEXES Détection précoce et repérage des foyers de l’épidémie Les principales sources d’eau potable et leur disponibilité Septembre 2006 Page 26 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Détection précoce et repérage des foyers de l’épidémie Une flambée diarrhéique peut s’avérer être du choléra ; aussi, une réaction rapide aux apparitions de diarrhée permet d’enrayer - ou du moins limiter - la propagation de la maladie. Dans une zone sensible au choléra, c’est-à-dire à forte concentration humaine avec des conditions sanitaires précaires, l’enregistrement des cas de diarrhée au niveau des structures de santé permet la construction d’un graphique très représentatif de la situation sanitaire. Le graphique facilite la détection des brusques augmentations du nombre de cas et permet donc de concentrer les efforts sur la zone touchée, en commençant par la chloration de tous les points d’eau. Exemple de détection du (des) foyer(s) de l’épidémie : Pendant une épidémie, les informations recueillies à l’hôpital ou au CTC au moment de l’inscription des entrées permettent immédiatement d’identifier les zones où le choléra est le plus actif. Exemple : Origine des malades (relevé du 16 mai 2006, en cours de semaine W20) pour 85 cas recensés dans 16 quartiers de l’agglomération de Balombo, Province de Benguela – Angola : Quartier Hojenda Furtin Angola Cuba Amical Cabral Libata Valodia Candieou Cangala Nb de cas 25 16 14 6 5 4 4 2 Quartier Cavissoleo Caala Huambo Chissequele Hungal Cuando Cubando Chicongo Elongo Nb de cas 2 1 1 1 1 1 1 1 Ce sont donc les 3 quartiers de Hojenda, Furtin et Angola Cuba (à l’origine de 65% des cas) qui ont été visités en premier par notre équipe : La chloration de tous les points d’eau - principalement des puits ouverts non busés - a été alors mise en place et répétée pendant les semaines suivantes jusqu’à la fin de l’épidémie. Le nombre des admissions au CTC a baissé brusquement dès le début de la chloration des puits mais rien ne prouve que cette baisse soit réellement liée à notre action. Septembre 2006 Page 27 MSF France EHA & choléra en milieu ouvert Les principales sources d’eau potable et leur disponibilité Source d’eau Facilité de mise en oeuvre Temps de mise en oeuvre Coût Durabilité de la fourniture d’eau Avantages /inconvénients Nécessite la disponibilité d’un camion. Idéal pour une action ponctuelle Idéal pour alimenter la population d’un quartier urbain Rapide Elevé si l’action se répète régulièrement Limitée au budget Facile Rapide à moyen (si travaux de réparation) Faible à moyen (peu d’investissement matériel) Limitée à la durée du contrat Moyen : dépend du matériel de pompage et de la nécessité de traitement Facile Moyen : Temps d’approvisionnement et d’installation du matériel Moyen / élevé si traitement important Limité par la durée de vie du matériel et à l’approvisionnement en produits de traitement Permet de fournir des volumes d’eau importants Moyen : Temps d’approvisionnement et d’installation du matériel La disponibilité de l’eau est liée à la maintenance du système d’exhaure Puits piqué / augé / forage au jet Facile Captage de source Facile Rapide à moyen : Temps d’approvisionnement de l’outillage mais les travaux et l’installation sont rapides Moyen : temps de construction Moyen (matériel de pompage et tubes). Coût de traitement généralement faible Moyen à élevé : prix de l’outillage spécialisé Durable car peu de maintenance et pas de mécanique Fonçage de puits busé ou maçonné Facile à moyen en fonction de la profondeur de la nappe à atteindre Difficile Faible (à élevé si construction d’un réseau de distribution gravitaire) Moyen à élevé : prix de l’outillage + proportionnel à la profondeur Qualité meilleure que l’eau de surface. Volume d’eau limité au potentiel de la nappe Eaux superficielles généralement contaminées mais technique adaptée à l’urgence Qualité de l’eau généralement bonne Durable mais dépend de la simplicité du système d’exhaure (seau ou pompe) La qualité de l’eau dépend du système d’exhaure (seau ou pompe) Très élevé car location ou achat de matériel coûteux Durable mais la disponibilité de l’eau est liée à la maintenance du système d’exhaure Peu adapté aux situations d’urgence car techniquement complexe Camionnage Facile depuis une station Contrat de fourniture passé avec une station d’eau Pompage d’une eau de surface (rivière, mare) Pompage d’un puits ou forage existant Forage mécanique Moyen à long : disponibilité de l’outillage + temps de construction Long car mobilisation de matériel lourd et volumineux Septembre 2006 La disponibilité de l’eau est liée à la maintenance du système d’exhaure et à la qualité de la crépine Page 28
