3 La lutte contre le choléra en milieu ouvert

MSF France EHA & choléra en milieu ouvert
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MSF Paris
Les activités EHA
dans le cadre de la prise en charge d’une
épidémie de choléra en milieu ouvert
DRAFT – DRAFT – DRAFT – DRAFT - DRAFT – DRAFT
Septembre 2006
VERSION PROVISOIRE
Jérôme Gaviot, Etienne Gignoux, Véronique Mulloni

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SOMMAIRE
1 ................................................................................................................................ Introduction
.................................................................................................................................................... 3
Quelques points importants concernant le choléra ..................................................................... 4
1.1 Qu’est-ce que le choléra et comment il se soigne ? ................................................... 4
1.2 Où se trouve le vibrion pendant l’épidémie ? ............................................................ 4
1.3 Les porteurs sains ....................................................................................................... 5
1.4 La transmission du vibrion ......................................................................................... 5
Doses infectantes .................................................................................................................... 6
2 ............................. Populations cibles, lieux et actions prioritaires pour lutter contre le choléra
.................................................................................................................................................... 7
2.1 Le concept de milieu ouvert / milieu fermé : ............................................................. 8
2.2 Caractéristiques des milieux ouverts .......................................................................... 9
3 ............................................................................... La lutte contre le choléra en milieu ouvert :
.................................................................................................................................................. 10
3.1 Stratégies d’intervention et étapes de la lutte ........................................................... 10
3.1.1 Le cordon sanitaire ........................................................................................... 10
3.1.2 La stratégie ....................................................................................................... 10
3.1.3 détail des étapes du point de vue de l’EHA : .................................................. 11
3.2 Les actions EHA à mener en urgence choléra (Etapes 3 et 4 de la stratégie MSF) 12
3.2.1 Approvisionnement en eau (quantité et qualité) .............................................. 12
3.2.2 Assainissement des latrines .............................................................................. 21
3.2.3 Distribution de savon ....................................................................................... 22
3.2.4 Distribution de récipients ................................................................................. 23
3.2.5 Visites à domicile, désinfection de la maison des malades .............................. 23
3.2.6 Drainage des eaux stagnantes / nettoyage des quartiers ................................... 23
3.2.7 Information du public et du personnel médical ................................................ 23
3.2.8 Amélioration de l’hygiène des lieux publics .................................................... 24
ANNEXES ............................................................................................................................... 26
Détection précoce et repérage des foyers de l’épidémie ...................................................... 27
Les principales sources d’eau potable et leur disponibilité .................................................. 28

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1 Introduction
Au cours des vingt dernières années, Médecins Sans Frontières est intervenue dans
la lutte contre de nombreuses épidémies de choléra et a développé une expertise
incontestable. Cette expérience principalement acquise dans les camps de réfugiés
a été analysée et est présentée sous la forme de deux manuels pratiques « Cholera
guidelines » et « Prise en charge d’une épidémie de choléra » qui sont
principalement destinés à la formation du personnel de terrain. De même, un
condensé des méthodes et techniques utilisées dans un contexte d’urgence par les
spécialistes des questions EHA (Eau, Hygiène et Assainissement) a été édité au
début des années 1990 sous le nom de « Technicien sanitaire en situation
précaire ». Ces trois manuels constituent les références de travail des équipes du
terrain.
Dans un camp de réfugiés, les services médicaux et EHA concentrent leurs actions
sur une surface restreinte et l’objectif est de garantir des soins, de l’eau potable et
des systèmes d’assainissement pour tous. La lutte contre le choléra dans un tel
milieu reste concentrée dans les frontières du camp. La problématique du choléra en
milieu ouvert diffère principalement par la dimension de la zone affectées par la
maladie. Les efforts de lutte doivent alors être répartis sur de nombreux villages ou
quartiers de villes et sur plusieurs structures de prise en charge des malades. La
difficulté réside alors dans la manière de répartir ses efforts sans en diluer
complètement l’efficacité.
Le document présent est à vocation opérationnelle. Il présente les différentes actions
EHA à mener pendant l’épidémie et en montrant comment ces actions se
positionnent dans la stratégie générale de MSF pour lutter contre le choléra en milieu
ouvert.

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Quelques points importants concernant le choléra
1.1 Qu’est-ce que le choléra et comment il se soigne ?
Le choléra est une maladie à transmission féco-orale causée par une bactérie
appelée vibrion choléra ou plus techniquement « vibrio cholerae ». La bactérie
s’introduit par la bouche et se développe dans l’intestin de l’être humain. Les toxines
produites par les vibrions peuvent déclencher des diarrhées et des vomissements qui
entraînent la déshydratation sévère et la mort en quelques heures pour les cas les
plus graves. Le choléra est une diarrhée aiguë que le corps humain arrive à
surmonter de lui-même en quelques jours si la déshydratation est compensée par
l’absorption d’eau et de sels de réhydratation oraux (SRO ou ORS). Pour les cas
sévères avec vomissements pour lesquels la réhydratation orale est impossible, la
réhydratation se fait par perfusion intraveineuse de Ringer Lactate jusqu’à l’arrêt des
vomissements qui survient après quelques jours de traitement. Alors que la mortalité
des cas non traités s’élève à 50%, une prise en charge médicale rapide ramène ce
taux à moins de 1%.
1.2 Où se trouve le vibrion pendant l’épidémie ?
Le vibrion choléra le plus courant est actuellement le biotype El Tor du sérogroupe
01. Il se propage rapidement dans les zones à forte densité de population
caractérisées par un faible niveau d’hygiène et un manque d’eau potable. L’être
humain est le seul hôte du choléra mais le vibrion peut survivre pendant plusieurs
mois dans des réservoirs que sont pour lui le plancton, les algues et les coquillages.
Il résiste à la congélation qui ralentit seulement son métabolisme et sa reproduction.
Par contre, il est détruit par la dessiccation, les températures supérieures à 70
degrés et les milieux acides (PH inférieur à 4,5).
Les vibrions peuvent former des biofilms qui sont très utiles pour leur survie dans
l'environnement. Ce sont des petits amas de bactéries qui permettent de protéger
celles qui se trouvent au centre contre des agents agressifs, en particulier du chlore,
et aussi de créer une plus grande concentration locale de bactéries et donc
d'atteindre la dose infectieuse. Ces biofilms ne sont pas en suspension dans l’eau
mais sont généralement attachés à des surfaces
1
.
Le choléra peut survivre jusqu’à 15 jours sur certains aliments :
1
Source : Entretien informel avec Anne-Laure Page d’Epicentre, le 21 août 2006.

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Temps de survie du vibrion choléra (en jours)
de 25 à 30 °C
De 5 à 10 °C
Fruits
1 – 3
3 – 5
Céréales
1 – 3
3 – 5
Aliments cuits
2 – 5
3 – 5
Légumes frais
1 – 7
7 – 10
Poissons et fruits de
mer
2 – 5
7 – 14
Lait et produits laitiers
7 – 14
Plus de 14
Source : Rottier & Ince, 2003
1.3 Les porteurs sains
Alors que pour des épidémies provoquées par le biotype classique (en disparition),
on compte 1 malade pour environ 5 porteurs sains, le biotype El Tor ne provoque
qu’un seul cas symptomatique pour 30 à 50 porteurs sains
1
. Considérant qu’en
milieu ouvert et suivant la densité de population, le taux d’attaque est de 0,5% à 1%,
cela signifie qu’en cas d’épidémie due à El Tor, entre 15% et la moitié de la
population totale pourrait être contaminée ! Le vibrion est alors présent dans tous les
lieux fréquentés et les porteurs sains jouent un rôle important dans la transmission
de la maladie. Les porteurs sains restent contagieux pour une durée moyenne de
deux semaines. Les malades soignés continuent à porter et transmettre le vibrion
pendant quelques jours après leur guérison. Cela explique l’inefficacité des cordons
sanitaires qui, pour fonctionner, devraient inclure des tests de selles ou une période
de quarantaine.
1.4 La transmission du vibrion
La principale voie de transmission de la maladie est la contamination de la nourriture
ou de l’eau potable par les excrétas des personnes portant le vibrion. La
transmission de la maladie par l’eau potable apparaît moins commune avec le
biotype El Tor qu’avec le biotype classique. Le choléra est rarement transmis
directement de personne à personne. Les vibrions contaminent le système digestif
en s’introduisant dans la bouche, transportés par le futur malade sur des doigts sales
ou sur de la nourriture contaminée. Les personnes physiquement affaiblies par une
mauvaise alimentation – donc les plus démunies – sont particulièrement sensibles à
la maladie.
Le choléra rentre dans le corps seulement par la bouche !
Pour éviter l’infection, faites attention à ce que vous y mettez : doigts sales,
nourriture froide, eau malsaine sont peut-être contaminés !
1
Source : Rottier & Ince, “Controlling & preventing diseases”, WEDC, 2003, annexe I cholera, p.117