Andropause (Cours Collège des Endocrinologues)

ANDROPAUSE
* Définition :
baisse de l’activité gonadique périphérique, progressive et inconstante ; liée à
l’âge ; survenant chez l’homme.
* Physiopathologie :
- diminution de la sécrétion Leydigienne, entraînant une baisse de la
testostérone libre (augmentation de la SHBG), baisse de la testostérone totale.
Conséquence : élévation des gonadotrophines (LHRH).
- baisse de la spermatogenèse
Conséquence : fertilité diminuée.
* Clinique :
Elle est non spécifique : - asthénie physique (diminution de la force musculaire)
- asthénie psychique (cognitive, thymique)
- asthénie sexuelle (diminution de la libido et des
érections).
* Retentissement :
- ostéoporose.
Conséquence : 20 % du total des fractures du col du fémur chez les sujets âgés
tous sexes confondus. L’homme perd 25 % de masse osseuse dans sa vie contre
45 % chez la femme.
- diagnostic positif : baisse de la testostérone et augmentation de LH et FSH,
sans seuil consensuel.
- diagnostic différentiel : la sénescence sans hypogonadisme périphérique :
+ toute insuffisance gonadique centrale (tumeur) ou périphérique. La LH et la
FSH ne sont pas élevés, en regard de la testostérone basse.
* Prise en charge thérapeutique :
1) En cas de signe clinique et biologique confirmés :
- testostérone intramusculaire, comprimés, gel, à envisager après information du
patient sur le risque du cancer de la prostate (30 % des sujets à cet âge).
- un dosage de PSA et un toucher rectal sont indispensables avant le traitement.
2) Efficacité prouvée mais non obligatoire sur la densitométrie osseuse et
l’asthénie physique, psychique et sexuelle.
Question : Qui traite de la gynécomastie de la sénescence ?

Ménopause physiologique
* Définition :
phénomène physiologique entre 45 et 50 ans chez la femme qui correspond à
l’épuisement folliculaire, entraînant :
- un arrêt des ovulations
- un arrêt des menstruations
- avec élévation progressive des gonadotrophines (FSH et LH).
* Conséquences : elles sont liées à la carence oestrogénique :
- immédiate : syndrome climatérique (bouffées de chaleur liées au LHRH),
sudation, insomnies, troubles thymiques, céphalées, le tout d’expression variable.
- au long cours :
+ troubles trophiques cutanés, génitaux et urinaires.
+ ostéoporose : perte de 40 % de la masse osseuse chez la femme, aggravée par
des facteurs de risques (tabagisme, maigreur, antécédents familiaux,
antécédents d’endocrinopathie, corticothérapie au long cours, sédentarité).
+ majoration des risques cardio-vasculaires athéromateux avec modification du
profil lipidique (diminution de HDL cholestérol).
+ retentissement sur les fonctions cognitives.
* Diagnostics positifs :
Ils ne sont pas exclusifs :
- un an d’aménorrhée dans la tranche d’âge
- un test au progestatif 10 jours/mois, pendant trois mois, sans retour de
menstruation
- plus ou moins associé à FSH supérieure à 20 mU/l et 17 Bêta œstradiol
inférieur à 20 Pg/l.
* Diagnostic différentiel : la ménopause précoce.
- avant 40 ans. Pour les étiologies voir le chapitre aménorrhée.
* Traitement : traitement hormonal substitutif (THS).
L’oestrogénothérapie
► oestrogénothérapie dont l’effet bénéfique est prouvé sur le syndrome
climatérique, l’amélioration de la densitométrie osseuse selon la durée du
traitement, et les troubles trophiques :
+ dont l’effet bénéfique est discuté sur le risque cardio-vasculaire

+ dont l’effet déléter est prouvé sur le risque thrombo-embolique veineux
+ dont l’effet déléter est discuté sur le cancer du sein.
► progestatif : en association avec les œstrogènes si l’endomètre est en place.
La modalité :
1) 17 Bêta œstradiol ou œstrogènes conjugués. Patchs, gel, traitement oral,
nasal. Ce traitement peut être :
+ séquentiel ou continu
+ associé aux progestatifs 12 jours par mois si l’utérus est en place.
+ expliqué à la patiente pour noter les bénéfices attendus et les risques
+ instaurer après un bilan pré-thérapeutique comprenant :
* un bilan clinique général et gynécologique (palpation des seins).
* une mammographie
* frottis cervico vaginal
* dosage de triglycérides
Les contres indications sont absolues :
+ antécédents du cancer du sein et de l’endomètre
+ antécédents thrombo-emboliques récents ou répétés
+ hypertriglycéridémie ou relatif : antécédents thrombo-emboliques anciens
+ endométriose, pathologie hépatique…
2) Progestatif naturel ou de synthèse
- Voie orale ou transdermique
- traitement séquentiel ou continu
- les contre-indications ne viennent que des œstrogènes
3) Alternatives :
a) Tibolone : médicament à effet sélectif : oestrogénique sur le climatère et
trouble trophique : l’os, et progestatif sur l’endomètre. L’effet sur le système
cardio-vasculaire et le cancer du sein est discuté.
b) SERM (Sélective œstrogènes récepteurs modulateurs). Médicament à effet
bénéfique sur l’os (densitomètrie osseuse et fractures) prescrit en cas
d’ostéoporose avéré.
c) Phyto-oestrogènes : alternative thérapeutique non validée.
4) Indication :
L’information du traitement (bénéfices et risques est à donner à toutes femmes
mais toute femme n’est pas à traiter) :
- ménopause précoce

- troubles climatériques invalidants (17 Bêta œstradiol)
- risques élevés d’ostéoporose éventuellement confirmée à la densitomètrie
osseuse (Tibolone).
- désir de la patiente.
5) Surveillance et adaptation du traitement :
Il n’y a pas de consensus sur la durée du traitement hormonal substitutif (THS).
Le traitement est à adapter en fonction :
- de la clinique : signe de surdosage mastodynie ou surdosage : persistance des
bouffées de chaleur.
- il n’est pas à adapter en fonction de la biologie.
- en fonction des risques : triglycérides, dosage à 3 mois
- cancer du sein
- frottis
Question : Thrombose veineuse, coagulation ? Ancienneté de la mammographie et
du frottis avant le démarrage du THS.
Antécédents thrombo-emboliques.