Andropause (Cours Collège des Endocrinologues)
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ANDROPAUSE * Définition : baisse de l’activité gonadique périphérique, progressive et inconstante ; liée à l’âge ; survenant chez l’homme. * Physiopathologie : - diminution de la sécrétion Leydigienne, entraînant une baisse de la testostérone libre (augmentation de la SHBG), baisse de la testostérone totale. Conséquence : élévation des gonadotrophines (LHRH). - baisse de la spermatogenèse Conséquence : fertilité diminuée. * Clinique : Elle est non spécifique : - asthénie physique (diminution de la force musculaire) - asthénie psychique (cognitive, thymique) - asthénie sexuelle (diminution de la libido et des érections). * Retentissement : - ostéoporose. Conséquence : 20 % du total des fractures du col du fémur chez les sujets âgés tous sexes confondus. L’homme perd 25 % de masse osseuse dans sa vie contre 45 % chez la femme. - diagnostic positif : baisse de la testostérone et augmentation de LH et FSH, sans seuil consensuel. - diagnostic différentiel : la sénescence sans hypogonadisme périphérique : + toute insuffisance gonadique centrale (tumeur) ou périphérique. La LH et la FSH ne sont pas élevés, en regard de la testostérone basse. * Prise en charge thérapeutique : 1) En cas de signe clinique et biologique confirmés : - testostérone intramusculaire, comprimés, gel, à envisager après information du patient sur le risque du cancer de la prostate (30 % des sujets à cet âge). - un dosage de PSA et un toucher rectal sont indispensables avant le traitement. 2) Efficacité prouvée mais non obligatoire sur la densitométrie osseuse et l’asthénie physique, psychique et sexuelle. Question : Qui traite de la gynécomastie de la sénescence ? Ménopause physiologique * Définition : phénomène physiologique entre 45 et 50 ans chez la femme qui correspond à l’épuisement folliculaire, entraînant : - un arrêt des ovulations - un arrêt des menstruations - avec élévation progressive des gonadotrophines (FSH et LH). * Conséquences : elles sont liées à la carence oestrogénique : - immédiate : syndrome climatérique (bouffées de chaleur liées au LHRH), sudation, insomnies, troubles thymiques, céphalées, le tout d’expression variable. - au long cours : + troubles trophiques cutanés, génitaux et urinaires. + ostéoporose : perte de 40 % de la masse osseuse chez la femme, aggravée par des facteurs de risques (tabagisme, maigreur, antécédents familiaux, antécédents d’endocrinopathie, corticothérapie au long cours, sédentarité). + majoration des risques cardio-vasculaires athéromateux avec modification du profil lipidique (diminution de HDL cholestérol). + retentissement sur les fonctions cognitives. * Diagnostics positifs : Ils ne sont pas exclusifs : - un an d’aménorrhée dans la tranche d’âge - un test au progestatif 10 jours/mois, pendant trois mois, sans retour de menstruation - plus ou moins associé à FSH supérieure à 20 mU/l et 17 Bêta œstradiol inférieur à 20 Pg/l. * Diagnostic différentiel : la ménopause précoce. - avant 40 ans. Pour les étiologies voir le chapitre aménorrhée. * Traitement : traitement hormonal substitutif (THS). L’oestrogénothérapie ► oestrogénothérapie dont l’effet bénéfique est prouvé sur le syndrome climatérique, l’amélioration de la densitométrie osseuse selon la durée du traitement, et les troubles trophiques : + dont l’effet bénéfique est discuté sur le risque cardio-vasculaire + dont l’effet déléter est prouvé sur le risque thrombo-embolique veineux + dont l’effet déléter est discuté sur le cancer du sein. ► progestatif : en association avec les œstrogènes si l’endomètre est en place. La modalité : 1) 17 Bêta œstradiol ou œstrogènes conjugués. Patchs, gel, traitement oral, nasal. Ce traitement peut être : + séquentiel ou continu + associé aux progestatifs 12 jours par mois si l’utérus est en place. + expliqué à la patiente pour noter les bénéfices attendus et les risques + instaurer après un bilan pré-thérapeutique comprenant : * un bilan clinique général et gynécologique (palpation des seins). * une mammographie * frottis cervico vaginal * dosage de triglycérides Les contres indications sont absolues : + antécédents du cancer du sein et de l’endomètre + antécédents thrombo-emboliques récents ou répétés + hypertriglycéridémie ou relatif : antécédents thrombo-emboliques anciens + endométriose, pathologie hépatique… 2) Progestatif naturel ou de synthèse - Voie orale ou transdermique - traitement séquentiel ou continu - les contre-indications ne viennent que des œstrogènes 3) Alternatives : a) Tibolone : médicament à effet sélectif : oestrogénique sur le climatère et trouble trophique : l’os, et progestatif sur l’endomètre. L’effet sur le système cardio-vasculaire et le cancer du sein est discuté. b) SERM (Sélective œstrogènes récepteurs modulateurs). Médicament à effet bénéfique sur l’os (densitomètrie osseuse et fractures) prescrit en cas d’ostéoporose avéré. c) Phyto-oestrogènes : alternative thérapeutique non validée. 4) Indication : L’information du traitement (bénéfices et risques est à donner à toutes femmes mais toute femme n’est pas à traiter) : - ménopause précoce - troubles climatériques invalidants (17 Bêta œstradiol) - risques élevés d’ostéoporose éventuellement confirmée à la densitomètrie osseuse (Tibolone). - désir de la patiente. 5) Surveillance et adaptation du traitement : Il n’y a pas de consensus sur la durée du traitement hormonal substitutif (THS). Le traitement est à adapter en fonction : - de la clinique : signe de surdosage mastodynie ou surdosage : persistance des bouffées de chaleur. - il n’est pas à adapter en fonction de la biologie. - en fonction des risques : triglycérides, dosage à 3 mois - cancer du sein - frottis Question : Thrombose veineuse, coagulation ? Ancienneté de la mammographie et du frottis avant le démarrage du THS. Antécédents thrombo-emboliques.
