2 °- extraction et implantation immediate

FACTEURS DE PREDICTIBILITE ET DE STABILITE
DES RESULTATS ESTHETIQUES EN
IMPLANTOLOGIE
Dr Albert PINTO
L’utilisation des implants est largement décrite comme une technique fiable pour
remplacer les édentements partiels, complet et unitaires.
Mais la réalisation de restaurations implanto-portées esthétiques, plus particulièrement
au maxillaire antérieur, équivaut souvent à un défi thérapeutique.
Pour être relevé, ce défi suppose, à chaque étape un respect scrupuleux des principes
biologiques.
Si les patients acceptaient il y a quelques années ; pour s’affranchir d’un dispositif
amovible ou délabrant, des compromis esthétiques; la moindre présence de trou noir
inter dentaire, de décalage de longueur ou de différence d’aspect des tissus gingivaux,
les rends de nos jours intransigeants.
Sachant que la majorité des implants enfouis perdent approximativement 0.9 à 1.6mm
d’os crestal après la première année de fonction avec un niveau localisé à la première
spire de l’implant et cela après le micro gap, et qu’une récession gingivale de 1 à 3
mm s’en suit, il est important de repenser ces acquis et d’analyser les facteurs
agissant sur la prédictibilité des résultats esthétiques mais également sur la stabilité
des tissus périimplantaires.
Ils dépendent tant du système implantaire, du patient que de l’opérateur.
A – SYSTEME IMPLANTAIRE
I - Design de l’implant / Surface / Collet / Diamètre
L’implant conique, l’état de surface rugueux, les micros spires au collet, les implants à
spires progressives semblent maintenir le niveau osseux marginal contre la récession
osseuse et gingival lors de la mise en fonction
L’étude de BOZKAYA sur modèles finis étudient les effets de diverses charges
mécaniques (verticales,latérales et transversales), exercées dans 5 types de
connexion (Nobel Biocare, Astra, Bicon, ITI, Ankylos), sur la stabilité du niveau de l’os
péri-implantaire dans un os de type 2, conclue que Ankylos et Bicon sont les deux
systèmes, où l’os crestal n’est pas altéré par les forces mécaniques transmises.
II – Pilier implantaire et Switching platform
Il a été montré que la cratérisation osseuse autour de l’implant était de 1,5mm
dans le sens horizontal et vertical (6).
Les implants à connexion cône morse, dont le pilier est inférieur au diamètre de
l’implant, permet de déplacer l’espace biologique de sa situation habituellement
verticale à une situation horizontale.
L’os, situé à distance de l’interface implant pilier prothétique, ne se résorbe pas.
Par ailleurs, une connexion de type cône morse assure une parfaite étanchéité,
l’immobilisation totale du pilier prothétique par rapport à l’implant empêche tout
micro mouvement responsable également de la résorption cervicale. De cette
façon nous pourrons préserver l’espace biologique horizontal sans perte
osseuse, épaissir les tissus conjonctifs afin d’assurer un deuxième joint
d’isolation, et un meilleur résultat esthétique.
B - PATIENTS
I - Biotype et paramètres parodontaux
Deux biotypes parodontaux sont décrits : (2)
– Un parodonte fin avec des gencives fines et festonnées
– Un parodonte épais avec des gencives épaisses et rectilignes
La connaissance de la réponse de ces biotypes aux différentes chirurgies et
interventions prothétiques est importante. Elle permet de personnaliser le plan de
traitement, de modifier la séquence des procédures et d’adapter l’approche
chirurgicale.
D’une façon générale les résultats esthétiques sont souvent plus prédictibles dans le
biotype 2 que dans le 1 et plus stables dans le temps.
Différents concepts permettent de préserver ce capital gingival, et différentes
techniques chirurgicales muccogingivales permettent de le recréer, cela, à différents
temps opératoires.
C - PRATICIEN
- Position tridimensionnelle de l’implant
La coordination des étapes chirurgicales et prothétiques conditionne le succès de
l’entreprise implantaire à visée esthétique. Parmi les éléments à évaluer dans cette
coordination, le positionnement correct de l’implant dans les trois dimensions de
l’espace est un des plus délicats. Celui-ci ne peut être déterminé de façon parfaite
qu’une fois le volume osseux devenu optimal. Comme nous le verrons, différentes
techniques peuvent permettre de régénérer de l’os autour de l’implant.
I - Position idéale de l’implant (et plus particulièrement de la tête implantaire)(12)
– Position corono-apicale
L’implant se situera en fonction du biotype parodontal proche de 3 mm pour le
parodonte fin et proche de 2mm pour le parodonte épais, de la gencive
marginale de la future restauration prothétique.
– Position vestibulo-linguale
Il faut une épaisseur d’os vestibulaire de 1,5 à 2mm, ceci afin d’éviter un
effondrement vestibulaire osseux, une récession gingivale et une restauration
prothétique plus longue.
– L’axe émergera au niveau du cingulum de la restauration définitive .
– Position mésio-distale
Une distance de 7mm au minimum entre deux dents est requise pour un
positionnement idéal. Il faut entretenir une distance minimum de 1,5mm entre
l’implant et la racine adjacente, et une distance supérieure si l’implant est
enfoui plus apicalement.
De plus la hauteur idéale entre la crête osseuse inter-proximale et le point de
contact est de 4 à 5mm. Au-delà la papille n’occupera pas l’espace interproximal.
D – TEMPS D’EXTRACTION ET POSE DE L’IMPLANT
1°- AVANT L’EXTRACTION DE LA DENT
A- Extraction et implantation différée (14-22)
Après extraction de la dent une importante étape consiste à préserver les volumes des
tissus durs et mous du site implanté et plus particulièrement les papilles.
B- La traction orthodontique
Elle propose l’égression orthodontique de dents condamnées, dans le but d’augmenter
les volumes osseux et gingivaux des sites implantaires. Lorsque les pertes tissulaires
existent avant l’extraction de la dent, l’égression orthodontique forcée proposée par
Salama (1993-1996) peut être envisagée. Cette technique améliore le site receveur de
l’implant en augmentant physiologiquement les tissus osseux de soutien ainsi que les
tissus mous, dans les trois dimensions ce qui permet une implantation optimale, 1 à 3
mm au-delà de la JAC de la dent adjacente.
2 °- EXTRACTION ET IMPLANTATION IMMEDIATE
C’est une technique que l’on peut considérer aujourd’hui comme fiable avec des taux
de survie identiques aux techniques d’implantations différées (17-18). Cette procédure
permettra de réduire la perte secondaire des contours osseux, d’augmenter la
régénération osseuse de l’alvéole et enfin de prévenir l’effondrement des tissus mous.
Elle est possible dans certaines conditions
Dans le cas de déficit osseux majeur, la reconstruction au préalable de la crête
osseuse est nécessaire.
A- Déficit osseux mineur
Lorsque le défaut osseux se situe au niveau de la zone cervicale de la future
restauration, il est souhaitable de reconstruire ce défaut avant la pose de l’implant. Car
le risque d’obtenir une petite perte osseuse sous jacente suivie d’une récession
gingivale, est fréquent et aurait donc des conséquences esthétiques graves.
La reconstruction pendant la pose de l’implant, est possible essentiellement pour
augmenter le volume vestibulaire. Une greffe autogène, allogreffe ou un mélange des
deux, recouvert d’une membrane résorbable ou non, ou de PRF semble être la
technique à privilégier.
B- Déficit osseux majeur
La reconstruction se fera toujours dans un premier temps pré implantaire. Les greffes
de bloc osseux autogène sont souvent cortico-spongieux compte tenu de leur fort
potentiel ostéogénique et ostéo conducteur (d’apposition, onlay ou en selle). La
stabilité primaire du greffon est assurée par des vis de fixation. La reconstruction par
régénération osseuse guidée utilisant des membranes résorbables ou non est
également possible. Le lambeau doit être replacé sans tension au-dessus du greffon
et les membranes, et constitue une étape à risque.
Ces techniques peuvent entraîner des résorptions osseuses ainsi que des expositions
de membranes pouvant compromettre les résultats esthétiques et fonctionnels. Elles
ont donc à utiliser avec beaucoup de réserve et de précaution.
IV – CONCLUSION
L'implant unitaire dans le secteur antérieur maxillaire est un challenge difficile à
réaliser. L'analyse précise des profils parodontaux (épais ou fins) et l'intégration des
techniques de chirurgie parodontale appliquées aux tissus péri-implantaires (greffe
osseuse, greffe conjonctive, régénération osseuse guidée) pour optimiser les
structures péri-implantaires sont essentielles. La réalisation prothétique doit guider un
positionnement idéal de l’implant. Ce positionnement ne pourra être optimisé qu’une
fois les volumes osseux et gingivaux maintenus ou recréés.
L'évolution de l'architecture implantaire (switching platform, concavité des piliers
prothétiques), fait désormais parti des critères de succès esthétique.
Une temporisation prothétique parfaite (parfois avec la prothèse définitive) et
l'utilisation des restaurations prothétiques guidées par l'informatique (CAO-DAO)
permettent d'obtenir d'excellents résultats.