Dossier 1

TOUR DE SYNTHESE D4 – Jonathan RAUSKY
Dossier 1
Enoncé
Vous recevez à la fin de votre consultation le petit Matthew Jones, 13 mois. Sa charmante mère,
mannequin, 22 ans, est très inquiète. En effet, depuis ce matin Matthew est fébrile, et la
température ne descend pas malgré les trois bains qu'elle lui a fait prendre.
Matthew n'a aucun antécédent, les vaccinations sont à jour.
Et il vient de faire ses premiers pas...
Q1/ Détailler votre examen clinique.
 Interrogatoire policier et examen clinique complet à consigner par écrit
avec lecture du carnet de santé
 Diagnostic positif : recontrôler la température
 Diagnostic différentiel : éliminer une cause exogène
 Enfant trop couvert
 Bain chaud
 Canicule
 Signes de gravité
 Hyperthermie maligne : T°>42°
 Signes de déshydratation
- Perte de poids
- Tachycardie
- Hypotension artérielle
- TRC>3s
- Muqueuses sèches
 ATCD médicaux
- Pathologie sous-jacente pouvant décompenser (immunodépression),
- À rechercher dans le carnet de santé
 Sepsis sévère
 Diagnostic étiologique
1. méningite :
- Syndrome méningé
- Purpura
- Examen neurologique
2. pneumopathie :
- Signes fonctionnels respiratoires (toux, dyspnée),
- Polypnée, saturation en O2
- Signes de lutte
- Auscultation à la recherche d’un foyer
3. infection urinaire : ATCD d’infection urinaire, SF urinaires, douleur
abdominale, contact lombaire, fosses lombaire douloureuses à la
palpation. Etat des OGE
4. infection cutanée : examen du tégument
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5. endocardite : auscultation cardiaque
6. infection des VADS :
- Otoscopie
- Palpation des aires ganglionnaires
- Examen endobuccal : pharynx
7. Ostéoarthrite, ostéomyélite : examen ostéo-articulaire
8. Virose : contage infectieux, sd grippal, hépato-splénomégalie
 Préthérapeutique : allergie
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Plan idéal de la question examen
clinique :
Δ+
Δ étio
Δ diff.
Gravité
Complication
Extension
Pronostic
Prétherapeutique
Q2/ Ces éléments sont normaux. Quel(s) diagnostic(s) posez vous ?
Dans l'ordre selon les stades :
 Disparition du triangle lumineux
 Epaississement du tympan, infiltré, opaque, rouge congestif
 Bombement de la membrane tympanique (stade exsudatif)
 exsudation : otorrhée
 perforation tympanique (stade suppuration)
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Q3/ Ceux ci ne sont pas présents. Vous concluez à une rhinopharyngite
simple. Quel est votre traitement ?
Le traitement est ambulatoire
Traitement étiologique : aucun
Traitement symptomatique de la fièvre
$ moyens physiques
- hydratation
- dévêtir l’enfant, T° de l’environnement extérieur avoisinant 20°
$ moyens médicamenteux
- Traitement antipyrétique en monothérapie : paracétamol, 15 mg/kg/6 h
Surveillance
- Efficacité : Reconsulter si persistance > 5 jours, apparition de nouveaux
signes fonctionnels
- Tolérance : Rash cutanée
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72 heures plus tard, vous revoyez à nouveau Madame Jones (à votre plus grand contentement).
"Matthew ne va pas mieux, la température descend après la prise des médicaments mais remonte
juste après, je ne sais plus quoi faire docteur, aidez moi!!"
Accomplissant votre devoir, vous examinez Matthew, il présente :
T° = 38.6°C ; faciès blanchâtre ; très fatigué ; il existe une rhinorrhée purulente.
Il place constamment sa main sur son oreille gauche comme pour la gratter.
Vous retrouvez a l'otoscopie gauche, tout les signes énoncés question deux.
Il existe une rhinorrhée purulente. Il existe quelques petites adénopathies cervicales gauches.
Le pharynx ainsi que la muqueuse nasal sont inflammatoire. Il existe une conjonctivite bilatérale.
Q4/ Quel diagnostic évoquez vous ? Quel traitement proposez-vous ?
Otite moyenne aigue collectée, non extériorisée, gauche
probablement d’origine bactérienne à haemophilus influenzae
- OMA : otalgies + fièvre + signes otoscopiques
- Collectée, non extériorisé : pas d'otorrée
- Haemophilus influenzae : conjonctivite
Le traitement est ambulatoire
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Traitement de l'OMA
1 Etiologique
- Antibiothérapie en monothérapie
- Per os
- à bonne pénétration dans l’oreille moyenne,
- probabiliste
- couvrant haemophilus, pneumocoque et moraxella catarhalis
- AUGMENTIN (amoxicilline + acide clavulanique) ou ORELOX
(cefpodoxime-proxétil) ou ZINNAT (céfuroxime-axétil)
2 Symptomatique : fièvre (cf.) et douleur par antalgique
Traitement de la conjonctivite
- nettoyer au sérum physiologique + Collyre antibiotique
Surveillance
Efficacité :
Disparition de la fièvre et de la douleur < 48 heures
Otoscopie à J8 à la recherche d’une otite séro-muqueuse
Tolérance : Rash cutané
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Un an et trois Otites Moyennes Aigues plus tard, Mademoiselle Jones (fraîchement divorcée)
vous amène Matthew paniquée. Elle a du écourter ses vacances en Tunisie a cause d'une de "ces
maudites otites". Elle vous précise qu'elle lui a "donné depuis 3 jours des antibiotiques (les
mêmes que d'habitude) mais cette fois ci il n'y a pas d'effet, c'est même pire, ça s'aggrave !!"
Matthew traîne cet épisode depuis plus de 15 jours.
Il existe en plus du tableau habituel, une tuméfaction rétro auriculaire, rouge, inflammatoire et
fluctuante a la palpation, décollant le pavillon de l'oreille.
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Q5/ Quel diagnostic évoquez vous ?
Mastoïdite aiguë extériorisée
 épisode d'OMA visiblement mal traité
 mauvaise évolution
 persistance de la fièvre
 décollement du pavillon
 tuméfaction fluctuante retro auriculaire
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Q6/ Détailler votre prise en charge pour les 48 prochaines heures.
Hospitalisation dans un service de chirurgie
Urgence
Conditionnement
 Mise en place d’une voie veineuse périphérique de bon calibre
Bilan complémentaire:
 Paracentèse pour analyse bactériologique
 Scanner des rochers (extension)
 Hémocultures à l’arrivée puis si pics fébriles ou frissons
 PL, ECBU
 autres : NFS, CRP (de référence)
Traitement étiologique :
Antibiothérapie parentérale
- Bactéricide, double ou triple
- Probabiliste puis adapté aux résultats
- À diffusion osseuse
- ex : C3G cefotaxime claforan / fosfomycine fosfocine / aminoside
Gentamycine 48h
Drainage chirurgical : mastoidectomie
Traitement Symptomatique
Réhydratation par B26 en fonction des besoins
Antalgique antipyrétique : paracetamol IV 15mg/kg x 4
Surveillance
- Efficacité : évolution de la tuméfaction retro auriculaire, otoscopie, fièvre,
constantes hémodynamiques, comportement général, aspect du drainage
- Tolérance : douleur post op, vomissement, éruption rash
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Matthew a 4 ans, sa mère est inquiète car il n'entend pas bien. Vous connaissez bien Matthew et
ses problèmes de santé et vous suspectez la première cause de surdité de l'enfant.
Q7/ Quelle est cette pathologie? A quoi est elle due ?
Otite Séro-muqueuse
C'est un enjeu de santé publique car c'est la première cause de surdité et de
retard d'acquisition du langage chez l'enfant en France
Mécanisme : le plus souvent il existe une hypertrophie des végétations
adénoïdes entrainant une obstruction de la trompe d'eustache. L'aération de
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l'oreille moyenne est alors défectueuse, la pression négative entraine un afflux
de liquide : c'est l'otite séreuse.
L'épanchement persistant s'épaissit. Les glandes a mucus prolifèrent et
sécrètent de façon plus active (il s'agit probablement d'une métaplasie de ces
glandes) : c'est le stade de l'Otite Seromuqueuse.
La présence de ce mucus (Glu), entraine la symptomatologie auditive et
aggrave le blocage tubaire.
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Q8/ Vous paraît-il nécessaire de réaliser des examens complémentaires ?
Pourquoi ?
OUI
L’enjeu majeur est de dépister la surdité de façon précoce
Audiométrie tonale : recherche la sévérité du déficit
Tympanométrie : à la recherche
- D’une courbe plate ou en dôme (type B) : évocatrice d'un épanchement
retrotympanique
- D’une courbe décalé vers les pressions négatives (type C) :
dysfonctionnement tubaire
Nasofibroscopie du cavum: recherche d’une hypertrophie des végétations
(discutable)
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Q9/ Hélas, vos inquiétudes se confirment.
Quel traitement pouvez-vous proposer à Melle Jones pour son fils ?
Indication a la pose d'aérateurs trans tympaniques + adénoïdectomie
Car répercussion fonctionnelle sur l'audition
* l'adénoïdectomie n'a jamais prouvé son efficacité sur l'OSM, mais elle a un
rôle d'adjuvant dans l'efficacité des ATT.
* mode d'action des ATT
1. levée de la dépression tympanique
2. restauration de la clairance muco-ciliaire
* Objectifs des ATT :
1. Traiter la surdité de transmission
2. Prévenir la poche de rétraction
3. Prévenir les épisodes otitiques aigus
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Matthew a bien grandi, Madame Jones a bien vieilli et vous aussi.
Il a maintenant bientôt 13 ans et revient de vacances (15 jours au Seychelles avec Maman). Il
consulte pour des douleurs très violentes de l'oreille droite évoluant depuis 2 jours. Mademoiselle
Jones vous interpelle : "ça recommence ? " Matthew est apyrétique. Il se retire des que vous
approchez l'otoscope de son oreille. Le CAE est très inflammatoire et sténosé. Le tympan semble
normal.
Q10/ Quel est le diagnostic le plus probable ? Y a t-il un rapport avec les
épisodes de l'enfance ?
Otite externe bénigne aiguë
 Violence de la douleur
 Signe de l'otoscope
 CAE sténosé et inflammatoire
NON, ce phénomène est complètement indépendant du tympan
L'OE apparait souvent après macération ou humidité dans le conduit, ou après
un petit traumatisme du conduit.
L'inflammation provoque la sténose du conduit qui aggrave la macération.
Le germe de loin le plus souvent en cause est Pseudomonas.
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Q11/ Quel traitement proposez vous ?
Traitement ambulatoire
Traitement mécanique : mis en place d’un tampon conformateur dans le CAE
- Type merocell ou pop oto wik
- Permettant de maintenir le CAE ouvert
Traitement antibiotique local
- Actif contre Pseudomonas
- à mettre sur le tampon
- ex : oflocet auriculaire
Traitement symptomatique : antalgique niveau 1 ou 2 (douleur++)
Surveillance
- Retrait du tampon a 72h s’il n'est pas tombé tout seul
- Otoscopie de contrôle
- Évolution de la douleur
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4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et
inutiles.
33. Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies
orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire.
Mortalité et morbidité infantile.
68. Douleur chez l’enfant : Sédation et traitements antalgiques.
77. Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte.
98. Otalgies et otites chez l’enfant et chez l’adulte.
173. Prescription et surveillance des antibiotiques.
203. Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. Critères de gravité d’un syndrome infectieux.
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