Historique de santé

ATLAS SANTÉ Dossier d’ouverture
Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC Numéro de dossier :__________
Nom : ___________________________________________ Sexe : F M
Adresse : _______________________________________ Date de naissance : _____________________
Ville : ___________________________________________ Statut matrimoniale :___________________
Code Postal : ___________________________________ Occupation : _____________________________
Téléphone (rés) : _____________________________
(Cell) : _____________________________
Courriel : _________________________________
Motif de consultation 1:
SYMPTÔME #1
Veuillez répondre aux questions suivantes à propos de votre symptôme
Quand le symptôme est-il apparu?
Comment avez-vous remarqué le symptôme ?
(ex.: soudainement, graduellement, etc.)
Où sentez-vous le symptôme (l’endroit précis dans votre corps,
est-ce qu’ils se manifestent ailleurs dans votre corps)?
À moins que vous l’ayez déjà décrit, pourquoi croyez-vous que le symptôme ait apparu?
Sur une échelle de 0 à 10 (0=aucun symptôme, 10=vous avez le symptôme intense/violent), à quel niveau
se situe le symptôme?
Combien de fois sentez-vous le symptôme (ex.: continuellement, à tous les jours, nombre de fois par
semaine, etc.)?
Indiquez ce qui aggrave le symptôme?
Indiquez ce qui soulage le symptôme?
Indiquez ce que vous avez essayé pour aider votre condition, mais sans succès?
Sur une période de temps, est-ce que le symptôme est stable, s’améliore ou s’aggrave?
Est-ce que vous avez déjà eu ce symptôme ou une condition semblable dans le passé?

ATLAS SANTÉ Dossier d’ouverture
Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC Numéro de dossier :__________
Motif de consultation 2:
SYMPTÔME #2
Veuillez répondre aux questions suivantes à propos de votre symptôme
Quand le symptôme est-il apparu?
Comment avez-vous remarqué le symptôme ?
(ex.: soudainement, graduellement, etc.)
Où sentez-vous le symptôme (l’endroit précis dans votre corps,
est-ce qu’ils se manifestent ailleurs dans votre corps)?
À moins que vous l’ayez déjà décrit, pourquoi croyez-vous que le symptôme ait apparu?
Sur une échelle de 0 à 10 (0=aucun symptôme, 10=vous avez le symptôme intense/violent), à quel niveau
se situe le symptôme?
Combien de fois sentez-vous le symptôme (ex.: continuellement, à tous les jours, nombre de fois par
semaine, etc.)?
Indiquez ce qui aggrave le symptôme?
Indiquez ce qui soulage le symptôme?
Indiquez ce que vous avez essayé pour aider votre condition, mais sans succès?
Sur une période de temps, est-ce que le symptôme est stable, s’améliore ou s’aggrave?
Est-ce que vous avez déjà eu ce symptôme ou une condition semblable dans le passé?

ATLAS SANTÉ Dossier d’ouverture
Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC Numéro de dossier :__________
Revue des systèmes :
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous présentement des problèmes suivants ?
Indiquez année approximative.
Système respiratoire Système nerveux Système uro-génital
 Asthme  Insomnie  Infection génitale
 Bronchite  Dépression  Trouble de prostate
 Pneumonie  Angoisse / anxiété  Trouble urinaire
 Sinusite  Alzheimer  Infection urinaire
 Tuberculose  Anorexie  Incontinence à l’effort
 Boulimie  Incontinence
Allergies / intolérances  Convulsion  Pierres aux reins
 Respiratoire  Épilepsie  Oedème
 Alimentaire  Étourdissements
 Médicaments  Perte d’équilibre Section féminine
Spécifiez : _____________________________  Vertige  Douleurs menstruelles
 Tremblements  Absence de
menstruations
Système digestif  Méningite  Flux menstruel
abondant
 Troubles digestifs  Menstruations
irrégulières
 Ulcère : Système cardiovasculaire  Pertes vaginales
À l’estomac  Angine  Symptômes de la
ménopause
 Au duodénum  Infarctus myocarde
 Constipation  Hypertension Autres
 Diarrhée  Basse pression  Mononucléose
 Ballonnement / gaz  Tachycardie  Hypothyroïdie
 Colon irritable  Arythmie  Hyperthyroïdie
 Pierres au foie  Cholestérol élevé  Hypoglycémie
 Hépatite  Thrombose / phlébite  Diabète
 Mucus dans les selles  A.V.C. vasculaire cérébrale  Anémie
 Sang  I.T.C. Ischémie transitoire cérébrale  Déficience vitamine B-
12
 Varices  Cancer
Système musculo-squelettique  Chevilles enflées  Maladies héréditaires
 Scoliose  Mauvaise circulation  Perte/gain de poids
 Arthrite inflammatoire  Palpitation  Facteur VIH +
 Arthrose  Extrémités froides  Autres
 Fractures Spécifiez :
___________________
Spécifiez : _____________________________ Problèmes de peau _____________________
 Entorses  Eczéma _____________________
Spécifiez : _____________________________  Urticaire
 Psoriasis
Avez-vous eu des chirurgies ?  Dermatite
Si oui, spécifiez : _______________________  Peau sèche
________________________________________  Ecchymoses faciles
Souffrez-vous de maux de tête ? Oui Non

ATLAS SANTÉ Dossier d’ouverture
Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC Numéro de dossier :__________
Si oui, où sont-ils localisés : _________________________________________
où commencent-ils : _________________________________________
Décrivez votre douleur : Symptômes associés :
 Engourdissement  Étourdissement  Nausées
 Pression  Perte d’équilibre  Vomissement
 Martèlement  Fièvre  Vision brouillée
 Serrement  Vertige (Points noirs, blancs, lumineux)
Sont-ils pires aux périodes de menstruations ?  À l’ovulation ? 
Fréquence : __________________________Intensité : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Historique de santé
Antécédents médicaux (☐Hospitalisation, ☐Chirurgies, ☐Maladies connues, ☐Accident/Trauma) :
Médicaments :
Allergies :
Symptômes constitutionnels (☐Fièvre, ☐Perte/Gain de poids, ☐ Perte de connaissance, ☐Absence,
☐Anesthésie en selle )
Historique Familiale :
Style de Vie :
Occupation :
Activité physique / Loisir :
Alimentation :
Sommeil :