Historique de santé

Dossier d’ouverture
ATLAS SANTÉ
Nom : ___________________________________________
Adresse : _______________________________________
Ville : ___________________________________________
Code Postal : ___________________________________
Téléphone (rés) : _____________________________
(Cell) : _____________________________
Courriel : _________________________________
Sexe : F
M
Date de naissance : _____________________
Statut matrimoniale :___________________
Occupation : _____________________________
Motif de consultation 1:
SYMPTÔME #1
Veuillez répondre aux questions suivantes à propos de votre symptôme
Quand le symptôme est-il apparu?
Comment avez-vous remarqué le symptôme ?
(ex.: soudainement, graduellement, etc.)
Où sentez-vous le symptôme (l’endroit précis dans votre corps,
est-ce qu’ils se manifestent ailleurs dans votre corps)?
À moins que vous l’ayez déjà décrit, pourquoi croyez-vous que le symptôme ait apparu?
Sur une échelle de 0 à 10 (0=aucun symptôme, 10=vous avez le symptôme intense/violent), à quel niveau
se situe le symptôme?
Combien de fois sentez-vous le symptôme (ex.: continuellement, à tous les jours, nombre de fois par
semaine, etc.)?
Indiquez ce qui aggrave le symptôme?
Indiquez ce qui soulage le symptôme?
Indiquez ce que vous avez essayé pour aider votre condition, mais sans succès?
Sur une période de temps, est-ce que le symptôme est stable, s’améliore ou s’aggrave?
Est-ce que vous avez déjà eu ce symptôme ou une condition semblable dans le passé?
Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC
Numéro de dossier :__________
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Motif de consultation 2:
SYMPTÔME #2
Veuillez répondre aux questions suivantes à propos de votre symptôme
Quand le symptôme est-il apparu?
Comment avez-vous remarqué le symptôme ?
(ex.: soudainement, graduellement, etc.)
Où sentez-vous le symptôme (l’endroit précis dans votre corps,
est-ce qu’ils se manifestent ailleurs dans votre corps)?
À moins que vous l’ayez déjà décrit, pourquoi croyez-vous que le symptôme ait apparu?
Sur une échelle de 0 à 10 (0=aucun symptôme, 10=vous avez le symptôme intense/violent), à quel niveau
se situe le symptôme?
Combien de fois sentez-vous le symptôme (ex.: continuellement, à tous les jours, nombre de fois par
semaine, etc.)?
Indiquez ce qui aggrave le symptôme?
Indiquez ce qui soulage le symptôme?
Indiquez ce que vous avez essayé pour aider votre condition, mais sans succès?
Sur une période de temps, est-ce que le symptôme est stable, s’améliore ou s’aggrave?
Est-ce que vous avez déjà eu ce symptôme ou une condition semblable dans le passé?
Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC
Numéro de dossier :__________
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Revue des systèmes :
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous présentement des problèmes suivants ?
Indiquez année approximative.
Système respiratoire
 Asthme
 Bronchite
 Pneumonie
 Sinusite
 Tuberculose
Système nerveux
 Insomnie
 Dépression
 Angoisse / anxiété
 Alzheimer
 Anorexie
 Boulimie
Allergies / intolérances
 Convulsion
 Respiratoire
 Épilepsie
 Alimentaire
 Étourdissements
 Médicaments
 Perte d’équilibre
Spécifiez : _____________________________ 
Vertige
 Tremblements
menstruations
Système digestif
 Méningite
abondant
 Troubles digestifs
irrégulières
 Ulcère :
Système cardiovasculaire
À l’estomac
 Angine
ménopause
 Au duodénum
 Infarctus myocarde
 Constipation
 Hypertension
 Diarrhée
 Basse pression
 Ballonnement / gaz
 Tachycardie
 Colon irritable
 Arythmie
 Pierres au foie
 Cholestérol élevé
 Hépatite
 Thrombose / phlébite
 Mucus dans les selles
 A.V.C. vasculaire cérébrale
 Sang
 I.T.C. Ischémie transitoire cérébrale
12
 Varices
Système musculo-squelettique
 Chevilles enflées
 Scoliose
 Mauvaise circulation
 Arthrite inflammatoire
 Palpitation
 Arthrose
 Extrémités froides
 Fractures
___________________
Spécifiez : _____________________________ Problèmes de peau
 Entorses
 Eczéma
Spécifiez : _____________________________ 
 Psoriasis
Avez-vous eu des chirurgies ?
 Dermatite
Si oui, spécifiez : _______________________  Peau sèche
________________________________________

Souffrez-vous de maux de tête ?
Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC
Système uro-génital
 Infection génitale
 Trouble de prostate
 Trouble urinaire
 Infection urinaire
 Incontinence à l’effort
 Incontinence
 Pierres aux reins
 Oedème
Section féminine
 Douleurs menstruelles
 Absence de
 Flux menstruel
 Menstruations
 Pertes vaginales
 Symptômes de la
Autres
 Mononucléose
 Hypothyroïdie
 Hyperthyroïdie
 Hypoglycémie
 Diabète
 Anémie
 Déficience vitamine B Cancer
 Maladies héréditaires
 Perte/gain de poids
 Facteur VIH +
 Autres
Spécifiez :
_____________________
_____________________
Urticaire
Ecchymoses faciles
Oui Non
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Si oui, où sont-ils localisés : _________________________________________
où commencent-ils : _________________________________________
Décrivez votre douleur :
 Engourdissement
 Pression
 Martèlement
 Serrement
Symptômes associés :
 Étourdissement
 Nausées
 Perte d’équilibre
 Vomissement
 Fièvre

Vision brouillée
 Vertige
(Points noirs, blancs, lumineux)
Sont-ils pires aux périodes de menstruations ? 
À l’ovulation ? 
Fréquence : __________________________Intensité : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Historique de santé
Antécédents médicaux (☐Hospitalisation, ☐Chirurgies, ☐Maladies connues, ☐Accident/Trauma) :
Médicaments :
Allergies :
Symptômes constitutionnels (☐Fièvre, ☐Perte/Gain de poids, ☐ Perte de connaissance, ☐Absence,
☐Anesthésie en selle )
Historique Familiale :
Style de Vie :
Occupation :
Activité physique / Loisir :
Alimentation :
Sommeil :
Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC
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