stic_2011-Hoffart

ANNEXE 2
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A RENVOYER AU PLUS TARD LE 31 OCTOBRE 2010
avec la fiche récapitulative des propositions de l’établissement (annexe 1)
par E-Mail exclusivement à [e-mail]
TECHNIQUES INNOVANTES COUTEUSES
Hors champ cancérologie
FICHE DE PROPOSITION
D’UNE INNOVATION PAR L’ETABLISSEMENT
Nom de l’établissement :
Rang de proposition donné par l’établissement à l’innovation : ….
Les innovations non classées par rang de priorité seront éliminées
Intitulé de l’innovation proposée :
Evaluation de l’apport de l’implantation de kéraprothèse biocolonisable (cornée artificielle) Alphacor®
chez des patients présentant une cécité cornéenne : amélioration de la qualité de vie, de l’acuité
visuelle et évaluation économique
Caractère de l’innovation :
Thérapeutique x Diagnostique □ Organisationnelle □ Autre □
Spécialités ou disciplines concernées par l’innovation (3 au maximum pour la même innovation) :
- Ophtalmologie
Si dispositif médical innovant, date du marquage CE : 28 octobre 2008
Références d’un PHRC terminé s’il y a lieu (année, titre, coordination, co-investigateurs, résultats) :

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Citer les 3 principaux articles de la littérature internationale répertoriés dans Medline validant
cliniquement l’innovation et attestant son importance clinique (auteurs, titre, revue, année,
tome, pages) :
1: Holak SA, Holak HM, Bleckmann H. AlphaCor keratoprosthesis: postoperative development of six
patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009 Apr;247(4):535-9.
2: Hicks CR, Crawford GJ, Dart JK, Grabner G, Holland EJ, Stulting RD, Tan DT, Bulsara M.
AlphaCor: Clinical outcomes. Cornea. 2006 Oct;25(9):1034-42.
3: Hicks CR, Crawford GJ, Lou X, Tan DT, Snibson GR, Sutton G, Downie N, Werner L, Chirila TV,
Constable IJ. Corneal replacement using a synthetic hydrogel cornea, AlphaCor: device, preliminary
outcomes and complications. Eye. 2003 Apr;17(3):385-92.

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Affection concernée et présentation de la proposition d'innovation :
La kératoprothèse Alphacor est destinée aux patients qui présentent une cécité cornéenne bilatérale et
pour lesquels le pronostic de survie d’une allogreffe de cornée est extrêmement limité :
- En première intention en cas de facteurs oculaires entrainant un pronostic de survie du greffon
cornéen extrêmement défavorable (néovascularisation cornéenne massive, insuffisance limbique),
- En seconde intention, après échecs de plusieurs allogreffes de cornée (à partir de 3 allogreffes de
cornée, les résultats fonctionnels de la kératoprothèse Alphacor sont supérieurs à un greffon d’origine
humaine à 1 an) ;
Cette kératoprothèse a été développée par le Lions Eye Institute (West Australia) sous la direction du
Pr. T. Chirila. Plus de vingt années de recherche (140 publications et 13 brevets) ont été nécessaires
afin d’aboutir à la prothèse disponible actuellement. Celle-ci est composée d’un polymère hautement
biocompatible, le poly2-hydroxyethyl methacrylate ou PHEMA, qui présente des caractéristiques de
porosité spécifiques en fonction de son degré d’hydratation (Hicks et al. 2003). Il a donc été ainsi
possible de synthétiser une kératoprothèse monobloc, intégralement composée de PHEMA, dont la
partie périphérique, ou « jupe », présente de nombreux pores micrométriques permettant une
colonisation par le tissu cornéen résiduel du patient et une partie centrale, ou « optique », parfaitement
transparente permettant ainsi la transmission de la lumière jusqu’à la rétine afin de former une image.
La principale publication (Hicks et al. 2006) présentent les résultats cliniques obtenus avec ce dispositif
après implantation de 322 patients. Les patients ayant bénéficié de cette technique chirurgicale
présentaient tous des antécédents ophtalmologiques complexes associant plusieurs pathologies :
dystrophie bulleuse, kératites herpétiques, traumatismes, aniridies et kératites infectieuses. Le suivi
maximal était de 7.4 années. Les résultats de cette étude démontraient un gain fonctionnel, en termes
d’acuité visuelle, équivalent à celui d’une allogreffe de cornée. Une étude précédente par le même
auteur (Hicks et al. 2003) basée sur les observations des patients implantés et une revue de la
littérature avait démontré que le taux de rétention de la prothèse était significativement supérieur à la
survie d’une allogreffe à partir de 3 greffes de cornées antérieures chez le même patient. Le
pourcentage de survie de la prothèse était de 80 à 100 % à 1 an en fonction des indications contre 55 à
73 % pour le tissu d’origine humaine. Une étude clinique récente (Holak et al. 2009) confirme ces
résultats avec des gains visuels importants (jusqu’à 8/10) et un faible taux de complication grave
associé, la procédure étant réversible. En effet, l’incidence des complications observées avec ce
nouveau type de kératoprothèse est inférieure aux kératoprothèses traditionnelles de type ostéo-
odonto-kératoprothèse ou Boston K-pro (Chalam et al. 2007) qui nécessite une chirurgie oculaire
complexe. De plus Alphacor est la seule kératoprothèse doté d’un agrément CE disponible sur le
marché européen actuellement. Notre série personnelle comporte 12 patients avec 18 mois de suivi et
nos résultats sont comparables aux publications antérieures en termes de gain visuel et de taux de
complications. Cependant, nous avons modifié et adapté la technique chirurgicale ainsi que la prise en
charge postopératoire afin d’améliorer ces résultats.
Nombre de malades pour la France entière susceptibles de bénéficier de l’innovation en une
année (population cible) :
60

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En l’absence de l’innovation, technique, traitement ou méthode de référence, actuellement
utilisés dans la même indication ?
Le pronostic de survie d’une allogreffe de cornée est extrêmement limité chez ces patients qui
présentent des facteurs de mauvais pronostic de greffe de cornée humaine conventionnelle, du fait
d’un phénomène de rejet d’allogreffe pratiquement systématique à court terme, entrainant alors un
retour à l’état antérieur en quelques semaines. La seule alternative à ce jour est l’abstention
thérapeutique car aucun autre dispositif équivalent et doté d’un marquage CE n’est disponible pour
comparaison.
Bénéfice attendu en termes d’amélioration de l’état de santé pour le patient du fait de la
mise en œuvre de l’innovation, en particulier par rapport à la technique, traitement ou
méthode de référence :
L’implantation d’une cornée artificielle permet à ces patients, alors condamnés à la cécité, la
restitution d’une acuité visuelle leur permettant de retrouver un certain degré d’autonomie.
Nous attendons donc un gain en termes de qualité de vie lié à l’utilisation de cette prothèse chez
ces patients déficients visuels. La réalisation de tâches courantes de la vie quotidienne pourra ainsi
être à nouveau possible pour ces patients, réduisant ainsi leur dépendance et le coût socio-
économique de leur pathologie.
A ce jour, l’évaluation des résultats de cette kératoprothèse n’a pas été réalisée en Europe. Quant
aux résultats publiés dans la littérature internationale (Hicks et al. 2003 et 2006, Holak et al. 2009,
Ngakeng et al. 2008), ils se concentrent exclusivement sur la mesure de gains fonctionnels ou la
fréquence de survenue de complications et ne considèrent pas l’impact de cette amélioration sur le
vécu des patients ou encore les coûts supportés par la collectivité.
Par conséquent, nous proposons de mettre en place au plan national une étude prospective sur une
cohorte observationnelle exhaustive de patients bénéficiant de la kératoprothèse Alphacor, dont les
objectifs seront d’apprécier les bénéfices obtenus sur la base de critères qualitatifs et quantitatifs :
 amélioration de la qualité de vie des patients ;
 amélioration de l’acuité visuelle ;
 amélioration de l’état de dépendance des patients et impact sur le coût de la pathologie.
Un autre objectif de l’étude sera de proposer une évaluation détaillée du coût de la technique sur la
cohorte de patients. A partir de la mesure des quantités physiques consommées pour chaque
patient inclus dans l’un des 6 centres participants représentatifs des pratiques nationales, nous
pourrons évaluer le coût réel d’implantation de la kératoprothèse Alphacor en France. Comme
précisé ci-dessous, il apparait que l’évolution des techniques n’a pas été considérée dans une
réévaluation du tarif. Ce tarif est aujourd’hui sous-estimé, ce qui apparait comme contre-incitatif à
l'adoption d'une telle innovation.
Autres précisions sur la proposition :
Dans cette nouvelle version de la proposition, nous avons pris en compte les commentaires des
experts du STIC 2010 et amélioré certains aspects du projet :
- inclusion de sujets présentant une cécité bilatérale uniquement. Justification : amélioration
de l’acuité visuelle et impact sur la qualité de vie plus importants. Conséquences : réduction
du nombre de sujets susceptibles de bénéficier de l’innovation
- questions soulevées quant à l’apprentissage : les modalités de la formation prévue seront
davantage développées dans le projet. Néanmoins des difficultés éventuelles quant à
l’apprentissage devraient être considérablement réduites, voire inexistantes pour les raisons
suivantes :
les équipes participantes sont très expérimentées en greffe cornéenne et il n’y a
aucune différence majeure en termes de geste technique avec l’innovation
les centres participants seront réduits à ceux présentant une masse critique
suffisante de patients (recrutement propre + recrutement des autres centres sur la
même zone géographique) : 6 centres au lieu de 13
l’expérience marseillaise montre d’excellents résultats sur les 12 premiers patients et
ne soulève aucune difficulté d’apprentissage (résultats qui seront détaillés dans le
protocole)
- la seule alternative à ce jour reste l’abstention thérapeutique car aucun autre dispositif
équivalent et doté d’un marquage CE n’est disponible pour comparaison.

ANNEXE 2
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Nom et fonction de la personne ayant rédigé la proposition :
Dr. Louis HOFFART Praticien Hospitalier Universitaire
Téléphone : 04 91 38 64 26
E-Mail : [e-mail]
Noms des responsables d’équipes de l’établissement possédant l’expérience de l’innovation
Nom
HOFFART Louis
Fonction
PHU
Spécialité
Ophtalmologie
Service
Sce Ophtalmologie
Hôpital de la Timone Adulte
RIDINGS Bernard
PUPH
Ophtalmologie
Sce Ophtalmologie
Hôpital de la Timone Adulte
Nombre de malades ayant déjà bénéficié de l’innovation dans l’établissement : 12
Année de début de l’activité innovante : 2009
Code(s) CIM 10 du diagnostic se rapportant à l’innovation (s’il existe) :
H54 – Cécité et baisse de la vision
Code CCAM de l’acte de référence faisant l’objet d’une innovation (s’il existe) :
BDLA003 : Pose de kératoprothèse biocolonisable
Travaux éventuels sur l’innovation en cours d’élaboration par des sociétés savantes
françaises ou européennes. Citer les organismes concernés, les travaux et si possible
les références.
Nous proposons la réalisation d’une étude française multicentrique regroupant les CHUs de
Marseille, Bordeaux, Brest, Paris Hôtel Dieu, Strasbourg et Toulouse.
Estimation du coût (annuel) de l’innovation pour un patient :
Il existe dans la nomenclature CCAM, une cotation d’acte correspondant à la «Pose de
kératoprothèse biocolonisable (BDLA003) ». Cependant, cette cotation ne correspond pas à la
technique d’implantation et au coût de la kératoprothèse Alphacor®. En effet, celle-ci s’adresse aux
kératoprothèses classiques et de conception ancienne, qui nécessitent un recouvrement par de la
muqueuse buccale, technique ne s’adressant pas aux mêmes indications et qui n’est plus pratiquée
en France actuellement.
L’implantation de l’Alphacor® nécessite un investissement spécifique relativement important en
consommables (achat de la prothèse) ainsi que des dépenses en personnel et examens
complémentaires (détail ci-dessous).
Surcoûts :
- Personnel (IBODE, IDE, Médecins) : 600€
- Consommable (Kératoprothèse Alphacor) : 4200€
- Examens complémentaires : 657€
OCT : 5 /an * 48€ : 240€
Echo B : 2 /an * 48€ : 96€
7 consultations spécialisées/an * 27€ : 189€
3 ERG/PEV /an * 54€ : 162€
TOTAL : 5457€ annuel par patient