laser fraxel

LASER FRAXEL
TRAITEMENT DES RIDES ET DES CICATRICES
RÉALITÉS ET PERSPECTIVES
L’expérience vauclusienne
Christine Noé
Association Laser 84
On connaît l’efficacité des lasers abrasifs -laser erbium et laser CO2- dans
la prise en charge du vieillissement cutané et des cicatrices d’acné. Cependant,
leurs suites sont pénibles et peuvent parfois se compliquer de cicatrices et de
zones blanches. Un certain nombre de patients ne peuvent en bénéficier, soit
parce que leur phototype est à haut risque de pigmentation post inflammatoire,
soit parce que l’éviction sociale à prévoir ne leur parait pas envisageable.
Le Laser FRAXEL (Reliant) a été développé pour tenter d’obtenir les
résultats observés avec les lasers abrasifs mais avec des suites simplifiées et des
risques minimisés. Ce laser (1550nm) émettant dans l’infrarouge, il ne s’agit pas
d’une vaporisation ablative mais d’une nécrose par photocoagulation. Son
principe repose sur le fractionnement : au lieu d’agir sur l’ensemble de la
surface cutanée, le Fraxel va traiter une multitude de petites zones (MTZ pour
microthermal zone) d’ environ 100 microns dont l’ensemble représente environ
un quart de la surface totale. La réparation se fait rapidement grâce à la peau
saine préservée entre ces zones. En effectuant 4 traitements espacés de 2 à 5
semaines, on peut considérer que l’ensemble de la surface cutanée a été traité.
La faible agressivité de ce laser permet en théorie de traiter des
phototypes foncés et des zones extrafaciales.
Bases de l’étude
Cette étude a été menée par l’association Laser 84 qui regroupe 9
dermatologues de ville. Le but était d’évaluer l’efficacité du laser « Fraxel 750 »
et de dégager des critères de sélection afin d’en optimiser les résultats. Il s’agit
d’une étude rétrospective concernant des patients recrutés à partir de février
2006.
Au moment où l’étude a été arrêtée (Mai 2007) nous avions terminé le
traitement de 357 patients. 266 d’entre eux ont pu être évalués.
Sur ces 266 patients, la grande majorité (182) ont été traités pour corriger
des rides. Parmi les 58 sujets présentant des cicatrices, on dénombrait 44 cas de
cicatrices post acnéiques et 14 cas de cicatrices d’autres origines, souvent post
chirurgicales ou post traumatiques.
Les autres indications que nous ne développerons pas ici, étaient
constituées de 24 patients porteurs de tâches actiniques et de 2 mélasmas.
Dans la majorité des cas, 4 séances espacées de 3 à 5 semaines ont été
effectuées. Les paramètres utilisés étaient au départ ceux préconisés par la firme
Reliant (autour de 12 mJ pour 2000MTZ). Nous avons ajusté les paramètres au
cours des séances suivantes en tenant compte des effets secondaires observés, de
la profondeur des lésions et de la nature de la peau. Quand les lésions étaient
profondes et la peau épaisse, nous avons augmenté l’irradiance (parfois jusqu’à
20 mJ et plus) et diminué parallèlement la densité (généralement à 1500
MTZ/cm2). Avec l’expérience, des traitements plus forts (15 mJ et plus) ont été
parfois utilisés dès la première séance.
-
Un questionnaire a été rempli par le médecin opérateur précisant :
le sexe et l’âge
la nature de la peau fine ou épaisse
le phototype
la ou les zones traitées
les paramètres utilisés (irradiance en mJ, densité en MTZ/cm2, nombre de
passages)
l’énergie totale par zone traitée à l’issue de chaque séance en kJ et le
pourcentage de consommation de la tête de traitement
le nombre de séances
les effets secondaires immédiats et différés
les résultats évalués par le médecin
l’appréciation finale du patient
Les résultats sont considérés comme « bons » si ils justifient l’investissement
financier du patient et ses « souffrances » éventuelles. Ils sont jugés
« médiocres » si ce n’est pas le cas mais qu’il existe un effet favorable discret.
Ils sont « mauvais » en cas d’échec total.
Nous avons jugé évaluable tout patient revu 6 mois après la dernière
séance ou avec un résultat manifestement bon plus précocemment.
Résultats
En ce qui concerne les 182 patients traités pour rides, 41% (75)
obtiennent de bons résultats, 41% des résultats médiocres et 18% (32) sont en
échecs complets. Il s’agit de l’évaluation faite par l’opérateur. Ces chiffres
passent à respectivement 52% (96), 30% (54) et 18% (32) lorsque l’appréciation
émane des patients eux-même.
Le pourcentage de bons résultats augmente (52% à 61%) et celui des échecs
diminue (18% à 10%) lorsqu’on étudie le sous-groupe des « rides
superficielles ». L’inverse se produit pour les rides profondes.
Lorsqu’on s’intéresse à l’épaisseur de la peau, on constate que l’efficacité est
accrue lorsque la peau est fine (49% de bons résultats) et est réduite pour les
peaux épaisses (30%.de bons résultats).
Ces constatations expliquent que nos meilleurs résultats sont obtenus sur les
ridules péri-orbitaires (74% de bons résultats) alors que la zone péribuccale
n’obtient qu’environ 20% de résultats satisfaisants.
Les zones extrafaciales ont donné des résultats globalement assez décevants.
Dans l’évaluation des résultats du traitement des 44 sujets porteurs
de cicatrices d’acné, l’exigence des médecins est encore manifeste: Les
résultats sont jugés comme bons dans 55% des cas lorsque l’évaluation est faite
par le médecin alors que pratiquement 85% des patients sont satisfaits à l’issue
du traitement.
Les résultats sont très nettement meilleurs lorsque la peau est fine comme
l’atteste le pourcentage de satisfaction des médecins qui passe alors à 75% .
Les bons résultats s’obtiennent souvent rapidement parfois seulement en 2
séances. Les cicatrices profondes en pic à glace répondent moins bien comme on
l’observe également avec les lasers abrasifs classiques.
En ce qui concerne les cicatrices hors acné, ce laser est très intéressant
avec des résultats satisfaisants (et parfois spectaculaires) dans environ 60% des
cas. Il s’agissait essentiellement de cicatrices de type plutôt atrophique et
souvent post-chirurgicales, situées majoritairement au visage. Pour les petites
zones , il faudra éviter d’utiliser des paramètres trop puissants lors de la
première séance et attendre un temps de récupération entre chaque passage au
cours de la même séance.
Les résultats en fonction des paramètres sont d’interprétation délicate
du fait de leur très grande variabilité d’une séance à l’autre et parfois au cours de
la même séance. Il semble cependant que l’augmentation à 25 mJ avec 1000
MTZ/cm2 de densité soit intéressante mais l’acte est douloureux. Seuls quelques
cas ont été traités avec ces paramètres (12 patients traités pour rides et 3 patients
porteurs de cicatrices d’acné) et le pourcentage accru de bons résultats est à
confirmer par une étude prospective avec des paramètres standardisés.
Effets indésirables
Les effets secondaires sont globalement plus marqués que ce qui est
attendu au vu des publications et du marketing. Il n’ y a pas toujours de
corrélation entre leur intensité et l’efficacité du traitement. Ils peuvent parfois
conduire à des abandons de traitement et les sorties d’études ne sont pas
répertoriées dans les pourcentages exposés dans ce rapport.
La douleur est constante, minimisée par l’anesthésie de contact et le
refroidissement externe par Zimmer. Elle est jugée quasiment intolérable dans 8
à 14% des cas.
L’œdème est aussi constant mais généralement modeste et transitoire.
Néanmoins, il est très gênant dans 18% des cas par son intensité et sa durée
persistant parfois au delà de 3jours. Il peut en résulter une éviction sociale et il
est donc indispensable d’en aviser les patients. Cet œdème peut s’observer
même avec des énergies assez basses notamment au niveau des paupières.
Nous avons observé 5 cas d’hyperpigmentation chez les sujets traités pour
cicatrices d’acné (soit 11% des sujets) dont 4 persistant plus de 2 mois après la
dernière séance. Ce pourcentage est moins important lors du traitement des rides
(2.5% des sujets), probablement du fait d’un phototype plus clair que chez les
acnéiques.
De façon plus anecdotique, nous avons observé un cas de phlyctène avec
érosion transitoire et un cas d’ulcération sur une cicatrice de jambe lié à
l’utilisation de paramètres trop forts (15mJ, 2000MTZ/cm2) sur une trop petite
surface.
Conclusion
Le laser FRAXEL est un concept intéressant qui montre des résultats tout
à fait honorables pour le traitement des rides peu profondes et des cicatrices. Il
est nettement moins performant lorsqu’il s’agit de lésions très profondes. Il est
comme toujours indispensable d’informer les patients avec objectivité et de
savoir récuser les mauvaises indications.
En matière de rides, les meilleures réponses s’obtiendront sur les rides
superficielles sur peau fine sans relâchement cutané majeur ni participation
musculaire.
Pour les cicatrices d’acné, le laser Fraxel a toute sa place avec des
résultats aussi bons que ceux obtenus avec les lasers ablatifs. Il est à noter que
les bons résultats sont souvent rapides probablement parce qu’il s’agit
majoritairement de sujets jeunes avec une réserve fibroblastique plus
opérationnelle que celle des sujets âgés traités pour les rides.
En ce qui concerne les cicatrices en dehors de l’acné pour lesquelles nous
avions peu de choses à proposer, nul doute que ce laser révolutionne leur prise
en charge. Les résultats sont souvent spectaculaires mais il existe aussi des
échecs.
Même si les effets secondaires sont plus faciles à gérer que ceux des lasers
ablatifs, ils sont parfois très gênants empêchant des activités sociales normales
pendant deux à trois jours et ce à chaque séance. Nous sommes donc assez loin
du traitement avec reprise des activités le lendemain ou le surlendemain.
Il faut particulièrement se méfier des risques d’hyperpigmentation persistante et
bien en informer le patient.
Perspectives
Il est évident que le FRAXEL (FRAXEL 750) que nous avons testé, s’est
révélé décevant sur les lésions profondes. Les résultats sont bien en deça de ceux
rapportés par certains utilisateurs américains et montrés sur les photographies du
site internet de la firme RELIANT dès 2005.
D’où viennent ces discordances ? Deux raisons majeures peuvent être
avancées :
- D’une part, le rendu photographique. Même avec beaucoup de précautions, il
est parfois difficile d’obtenir des photographies « avant » et « après » tout à fait
superposables et ce qu’on voit n’est pas toujours le reflet de la réalité.
- D’autre part, il peut aussi y avoir des résultats exceptionnellement bons. Nous
l’avons aussi constaté chez des sujets pourtant à priori « mauvais candidats » :
peaux épaisse avec des rides profondes. Le problème, c’est qu’on montrera plus
volontiers ces cas exceptionnels alors qu’il faudrait insister sur les 80% d’échecs
constatés chez ce type de sujets.
Récemment, a été commercialisée une version « améliorée » de cette
technologie, le FRAXEL 1500 dont l’irradiance maximale est passée à 40 puis
70mJ avec parallèlement une densité plus modulable. Le but est d’obtenir une
pénétration accrue et une meilleure tolérance.
Si en théorie ces modifications semblent prometteuses, notre expérience
est qu’on ne doit se fier qu’à ses propres résultats. Nous nous garderons bien
d’émettre un avis dans un sens comme dans l’autre sur cet appareil que nous
avons commencé à tester que tout récemment. Une étude prospective est prévue.
Rendez-vous donc dans quelques mois pour le compte rendu des premiers
résultats.