Fiche Médicale Solidarcité

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Fiche Médicale Solidarcité Confidentiel
Solidarcité – 02/503.20.45- www.solidarcite.be – [e-mail]
Pour pouvoir participer au projet Solidarcité, chaque volontaire doit
impérativement faire remplir cette fiche médicale par son médecin traitant
(date-signature et cachet du médecin). Ces informations sont de la plus
haute importance car elles nous permettront d’intervenir au mieux en cas
d’accident ou d’une difficulté quelconque et ce, aussi bien lors des activités
prenant place en Belgique que lors du chantier international.
Identité du volontaire
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Domicile :
Personne(s) à contacter en cas d’urgence
Nom : Prénom :
Domicile :
Tél : GSM :
Nom : Prénom :
Domicile :
Tél : GSM :
Coordonnées du médecin traitant
Nom :
Adresse :
Tél :
Vaccination
Poliomyélite Dernier rappel :
Tétanos Dernier rappel :
Fièvre jaune Oui Non année :
Choléra Oui Non année :
Typhus Oui Non année :
Hépatite B Oui Non année :
Hépatite A Oui Non année :
Autres (précisez)

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Antécédents familiaux (décès ou maladies de la fratrie, des parents,
grands parents, …)
Antécédents Médico-chirurgicaux
Opération(s)/ année(s) :
Antécédents médicaux : (soulignez et/ou précisez)
Maladies infectieuses :
Allergies :
Troubles respiratoires : bronchites à répétition, asthme, …
Troubles hépatiques, hépatite, …
Troubles cardiaques : souffles fonctionnels ou organiques, RAA,...
Convulsions, coma, syncopes, épilepsie...
Troubles rénaux : protéines, sang, sucre dans urines...
Troubles psychologiques et/ou psychomoteurs...
Troubles digestifs : ulcères, gastrite, diarrhées chroniques
Troubles oculaires
Troubles de la sphère ORL
Autres :
Situation actuelle
Métabolisme général
Amaigrissement récent Oui Non
Prise de poids Oui Non
Cigarettes Oui Non
Alcool Oui Non
Autre(s) Oui Non Précisez :
Système respiratoire
Asthme Oui Non
Bronchite Oui Non
Essoufflement Oui Non
Autre(s) Oui Non Précisez :

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Système cardio-vasculaire
Palpitations Oui Non
Essoufflement Oui Non
Trouble du rythme cardiaque Oui Non
Autre(s) Oui Non Précisez :
Allergies
Pollens Oui Non
Poussières Oui Non
Autres allergies respiratoires Oui Non Précisez :
Piqûres d’insectes Oui Non
Antibiotiques Oui Non Précisez :
Autre(s) médicament(s) Oui Non Précisez :
Os
Fracture récente Oui Non Précisez :
Matériel d’ostéosynthèses Oui Non Précisez :
Autre(s) Oui Non Précisez :
Système digestif
Nausée Oui Non
Vomissements Oui Non
Tendance diarrhée Oui Non
Tendances constipations Oui Non
Tendances dyspepsie Oui Non
Brûlant Oui Non
Troubles hépato-biliaires Oui Non
Autre(s) Oui Non Précisez :
Neurologie
Céphalées Oui Non
Vertiges Oui Non
Syncopes Oui Non Dernière crise :
Epilepsie Oui Non Dernière crise :
Absences Oui Non
Troubles de la mémoire Oui Non
Troubles moteurs Oui Non
Troubles de la sensibilité Oui Non
Autre(s) Oui Non Précisez :

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Système oculaire
Myopie Oui Non
Astigmatisme Oui Non
Hypermétropie Oui Non
Vue trouble Oui Non
Autre(s) Oui Non Précisez :
Sphère ORL
Sinusite Oui Non
Otite Oui Non
Baisse d’audition Oui Non
Rhinite allergique Oui Non
Autre(s) Oui Non Précisez :
Dermatologie
Psoriasis Oui Non
Champignons Oui Non
Eczéma Oui Non
Autre(s) Oui Non Précisez :
Psychologie
Crise de nerfs Oui Non
Crises de colère Oui Non
Anxiété Oui Non
Dépression Oui Non
Prise de médicaments Oui Non Précisez :
Médicament(s) à prendre et/ou traitement(s) à suivre

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Séjour(s) en pays étranger(s) hors Union Européenne
Lieu : Dates :
Lieu : Dates :
Lieu : Dates :
Lieu : Dates :
Lieu : Dates :
Lieu : Dates :
Lieu : Dates :
Lieu : Dates :
Troubles lors de fortes chaleurs ? (Voyage international)
Remarques éventuelles