formulaire de demande aide européenne

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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE EUROPEENNE
Programme opérationnel FEDER/FSE-IEJ 2014-2020
Région Normandie – Eure et Seine-Maritime
Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées.
Fonds concerné : FEDER  ou FSE  ou IEJ 
Informations utiles pour le porteur de projet :
Où faire parvenir votre dossier de
demande d’aide ?
Région Normandie
Direction des Politiques Européennes et de la Coopération
Service pilotage des programmes européens
5 rue Robert Schuman
76000 Rouen
Personne à contacter pour toute
information sur les modalités de dépôt
Contact téléphonique : 02 32 76 42 26
Mail : [e-mail]
Appel à projet (le cas échéant) : N° et
date limite de remise des dossiers de
demande d’aide
<N° >
< xx/xx/xxxx >
Cadre réservé à la Région Normandie :
Date de dépôt de la demande d’aide
|__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Date d’Accusé Réception du dossier complet
|__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Axe prioritaire, Priorité d’investissement (PI)
et Objectif spécifique (OS) de l’opération
……………………………………………………………..
N° administratif de dossier
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de dossier du système d’information
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Le présent formulaire doit être complété et renvoyé à l’adresse indiquée ci-dessus accompagné des documents listés ci-
après :
 Les 6 annexes du formulaire :
* Annexe 1 : Plan de financement de l’opération (obligatoire)
- Onglet 1 - Tableau récapitulatif des dépenses prévisionnelles
- Onglet 2 - Tableau récapitulatif des ressources prévisionnelles
* Annexe 2 : Tableau des recettes prévisionnelles générées par l’opération (si nécessaire)
* Annexe 3 : Indicateurs prévisionnels (obligatoire)
* Annexe 4 : Fiche descriptive des actions de l’opération (une fiche par action) - (obligatoire)
* Annexe 5 : Grille d’auto-évaluation égalité femmes-hommes (obligatoire)
* Annexe 6 : Commande publique et autres contrats (si nécessaire)
 Les documents complémentaires listés section 7 du présent formulaire (obligatoires)
 Une notice d’information téléchargeable avec le formulaire est à votre disposition pour vous guider dans la
rédaction de ce formulaire et vous expliquer les étapes de la vie d’un dossier FEDER ou FSE-IEJ. Nous vous invitons à la
lire très attentivement avant de remplir votre dossier de demande de subvention. Celle-ci vous indique également qui
contacter pour obtenir de l’aide pour remplir votre dossier et où le déposer.
Tous les documents sont disponibles sur :
http://www.europe-en-haute-normandie.eu/
Janvier 2016 / V4

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Porteur du projet (organisme ou particulier) : ___________________________________________________
Représentant légal (nom, prénom, coordonnées) et fonction :
__________________________________________________________________________________
N° SIRET (ou SIREN le cas échéant) : |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|
N°RNA si le porteur de projet est une association : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Raison sociale (le cas échéant) : _____________________________________________________________
Site Internet de la structure : _________________________
Contact (Personne en charge du suivi de l’opération et fonction) : ________________________________________
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fixe Mobile
Mél : _______________________________________________
Adresse :
N° - Libellé de la voie : ____________________________________________________________________
Complément d'adresse : ___________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ___________________________________________
Nature/statut juridique : ____________________________________________________________________
 Merci de bien vouloir compléter votre statut juridique à partir du référentiel INSEE. Voir notice d’information
section 3.1 « Identification du porteur de projet ».
Exemples : collectivité territoriale, société anonyme, association loi 1901, établissement public administratif, etc…
IBAN : |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|
AUTRES INFORMATIONS DU PORTEUR DE PROJET EN LIEN AVEC LE PLAN DE FINANCEMENT DE L’OPERATION :
Régime TVA : Assujetti Non assujetti Partiellement assujetti au taux de _______ %
 L’information sur le régime de TVA est susceptible d’être obtenue auprès des services de la DGFIP. Merci de bien
vouloir vous référer à la notice d’information section 3.4 « Le plan de financement de l’opération ».
1- IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET

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Les aides publiques obtenues par votre structure au cours des 3 dernières années :
Merci de bien vouloir lister dans le tableau ci-dessous l'ensemble des aides publiques perçues par votre structure
au cours des 3 dernières années (aides, bonifications d'intérêt, exonérations fiscales, apport en nature, ...).
Nature du Financeur
(ex : collectivité
territoriale…)
Forme de l’aide
(ex : subvention,
aide
remboursable,
etc.…)
Intitulé de
l’opération
cofinancée
Identification du
dossier
Montant de l'aide par année(€)
Total financeur
Année N-1
Année N-2
Année N-3
Si votre structure est une entreprise :
 L'entreprise appartient-elle à un groupe ? Oui Non
 Quels sont les effectifs salariés actuels ? _________ salariés
 Quel est le chiffre d’affaire de l’entreprise ? _________
Intitulé de l’opération : _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Localisation de l’opération (lieu où se déroule le projet) :
___________________________________________________________________________________
Période prévisionnelle d’exécution de l’opération :
du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__|
Cette période doit aussi prendre en compte les actions administratives liées à votre opération. Par exemple, la date
de fin doit inclure les délais nécessaires à l’acquittement des factures.
2- IDENTIFICATION DU PROJET

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 Merci de bien vouloir vous référer à la notice d’information section 3.3 « La description de l’opération » pour
remplir cette section.
DESCRIPTION DETAILLEE DE L’OPERATION
Contexte, présentation générale de l’opération :
Objectifs recherchés
Présenter le plan de travail de l’opération en listant les actions présentées et le calendrier d’exécution
Merci de compléter et détailler en Annexe 4 une fiche descriptive par action
Rattachement de l’opération au programme
Merci de vous référer à la section 1 de la notice d’information « Présentation des objectifs du programme »
En quoi l’opération contribue-t-elle aux objectifs du programme (priorités stratégiques et opérationnelles du
programme) ?
3- DESCRIPTION DE L’OPERATION

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MOYENS MIS EN ŒUVRE PAR LE PORTEUR DE PROJET
Ces moyens permettent au service instructeur « Gestion des Fonds Européens » d’apprécier votre capacité à coordonner,
piloter, suivre et mener à bien votre projet dans les délais prévus.
Moyens humains affectés au projet : ______________ Equivalents Temps Plein
Fonction des personnes affectées à l’opération
Temps prévisionnel consacré sur la durée totale de l’opération
(part d’affectation à l’opération) (préciser l’unité : ex : jours /
heures)
1.
2.
3.
4.
Autres moyens utilisés pour les besoins de l’opération (moyens matériels, immatériels, …)
Moyens administratifs dédiés à l’opération
LIVRABLES ATTENDUS SUITE A LA REALISATION DE L’OPERATION
Nature des livrables de l’opération et dates prévisionnelles de livraison
Les livrables de l’opération doivent être clairement liés aux indicateurs complétés en Annexe 3. Ils doivent par
ailleurs être détaillés dans chacune des fiches actions présentées en Annexe 4 « Description des actions de
l’opération »