Janvier 2016 / V4 FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE EUROPEENNE Programme opérationnel FEDER/FSE-IEJ 2014-2020 Région Normandie – Eure et Seine-Maritime Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées. Fonds concerné : FEDER ou FSE ou IEJ Informations utiles pour le porteur de projet : Où faire parvenir demande d’aide ? votre dossier de Personne à contacter pour toute information sur les modalités de dépôt Appel à projet (le cas échéant) : N° et date limite de remise des dossiers de demande d’aide Région Normandie Direction des Politiques Européennes et de la Coopération Service pilotage des programmes européens 5 rue Robert Schuman 76000 Rouen Contact téléphonique : 02 32 76 42 26 Mail : [email protected] <N° > < xx/xx/xxxx > Cadre réservé à la Région Normandie : Date de dépôt de la demande d’aide |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| Date d’Accusé Réception du dossier complet |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| Axe prioritaire, Priorité d’investissement (PI) et Objectif spécifique (OS) de l’opération …………………………………………………………….. N° administratif de dossier |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° de dossier du système d’information |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Le présent formulaire doit être complété et renvoyé à l’adresse indiquée ci-dessus accompagné des documents listés ciaprès : Les 6 annexes du formulaire : * Annexe 1 : Plan de financement de l’opération (obligatoire) - Onglet 1 - Tableau récapitulatif des dépenses prévisionnelles - Onglet 2 - Tableau récapitulatif des ressources prévisionnelles * Annexe 2 : Tableau des recettes prévisionnelles générées par l’opération (si nécessaire) * Annexe 3 : Indicateurs prévisionnels (obligatoire) * Annexe 4 : Fiche descriptive des actions de l’opération (une fiche par action) - (obligatoire) * Annexe 5 : Grille d’auto-évaluation égalité femmes-hommes (obligatoire) * Annexe 6 : Commande publique et autres contrats (si nécessaire) Les documents complémentaires listés section 7 du présent formulaire (obligatoires) Une notice d’information téléchargeable avec le formulaire est à votre disposition pour vous guider dans la rédaction de ce formulaire et vous expliquer les étapes de la vie d’un dossier FEDER ou FSE-IEJ. Nous vous invitons à la lire très attentivement avant de remplir votre dossier de demande de subvention. Celle-ci vous indique également qui contacter pour obtenir de l’aide pour remplir votre dossier et où le déposer. Tous les documents sont disponibles sur : http://www.europe-en-haute-normandie.eu/ 1 1- IDENTIFICATION DU PORTEUR DE PROJET Porteur du projet (organisme ou particulier) : ___________________________________________________ Représentant légal (nom, prénom, coordonnées) et fonction : __________________________________________________________________________________ N° SIRET (ou SIREN le cas échéant) : |__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__| N°RNA si le porteur de projet est une association : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Raison sociale (le cas échéant) : _____________________________________________________________ Site Internet de la structure : _________________________ Contact (Personne en charge du suivi de l’opération et fonction) : ________________________________________ Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fixe Mobile Mél : _______________________________________________ Adresse : N° - Libellé de la voie : ____________________________________________________________________ Complément d'adresse : ___________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ___________________________________________ Nature/statut juridique : ____________________________________________________________________ Merci de bien vouloir compléter votre statut juridique à partir du référentiel INSEE. Voir notice d’information section 3.1 « Identification du porteur de projet ». Exemples : collectivité territoriale, société anonyme, association loi 1901, établissement public administratif, etc… IBAN : |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__| AUTRES INFORMATIONS DU PORTEUR DE PROJET EN LIEN AVEC LE PLAN DE FINANCEMENT DE L’OPERATION : Régime TVA : Assujetti Non assujetti Partiellement assujetti au taux de _______ % L’information sur le régime de TVA est susceptible d’être obtenue auprès des services de la DGFIP. Merci de bien vouloir vous référer à la notice d’information section 3.4 « Le plan de financement de l’opération ». 2 Les aides publiques obtenues par votre structure au cours des 3 dernières années : Merci de bien vouloir lister dans le tableau ci-dessous l'ensemble des aides publiques perçues par votre structure au cours des 3 dernières années (aides, bonifications d'intérêt, exonérations fiscales, apport en nature, ...). Nature du Financeur (ex : collectivité territoriale…) Forme de l’aide (ex : subvention, aide remboursable, etc.…) Intitulé de l’opération cofinancée Identification du dossier Montant de l'aide par année(€) Année N-1 Année N-2 Total financeur Année N-3 Si votre structure est une entreprise : L'entreprise appartient-elle à un groupe ? Oui Non Quels sont les effectifs salariés actuels ? _________ salariés Quel est le chiffre d’affaire de l’entreprise ? _________ 2- IDENTIFICATION DU PROJET Intitulé de l’opération : _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Localisation de l’opération (lieu où se déroule le projet) : ___________________________________________________________________________________ Période prévisionnelle d’exécution de l’opération : du |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| au |__|__| / |__||__| / |__||__|__||__| Cette période doit aussi prendre en compte les actions administratives liées à votre opération. Par exemple, la date de fin doit inclure les délais nécessaires à l’acquittement des factures. 3 3- DESCRIPTION DE L’OPERATION Merci de bien vouloir vous référer à la notice d’information section 3.3 « La description de l’opération » pour remplir cette section. DESCRIPTION DETAILLEE DE L’OPERATION Contexte, présentation générale de l’opération : Objectifs recherchés Présenter le plan de travail de l’opération en listant les actions présentées et le calendrier d’exécution Merci de compléter et détailler en Annexe 4 une fiche descriptive par action Rattachement de l’opération au programme Merci de vous référer à la section 1 de la notice d’information « Présentation des objectifs du programme » En quoi l’opération contribue-t-elle aux objectifs du programme (priorités stratégiques et opérationnelles du programme) ? 4 MOYENS MIS EN ŒUVRE PAR LE PORTEUR DE PROJET Ces moyens permettent au service instructeur « Gestion des Fonds Européens » d’apprécier votre capacité à coordonner, piloter, suivre et mener à bien votre projet dans les délais prévus. Moyens humains affectés au projet : ______________ Equivalents Temps Plein Fonction des personnes affectées à l’opération Temps prévisionnel consacré sur la durée totale de l’opération (part d’affectation à l’opération) (préciser l’unité : ex : jours / heures) 1. 2. 3. 4. Autres moyens utilisés pour les besoins de l’opération (moyens matériels, immatériels, …) Moyens administratifs dédiés à l’opération LIVRABLES ATTENDUS SUITE A LA REALISATION DE L’OPERATION Nature des livrables de l’opération et dates prévisionnelles de livraison Les livrables de l’opération doivent être clairement liés aux indicateurs complétés en Annexe 3. Ils doivent par ailleurs être détaillés dans chacune des fiches actions présentées en Annexe 4 « Description des actions de l’opération » 5 4- PLAN DE FINANCEMENT DE L’OPERATION Montant de l’aide européenne sollicitée : ____________________________€ Coût total prévisionnel de l’opération : ______________________________€ HT TTC partiellement Autre(s) financement(s) public(s) sollicité(s) sur l’opération ? Etat Région Département Commune EPCI Autre (à préciser) : _________________________ LES DEPENSES PREVISIONNELLES Les dépenses éligibles à l’aide européenne sont décrites dans la notice d’information 3.4 « Le plan de financement de l’opération ». Le service instructeur « Gestion des Fonds européens » vérifiera l’éligibilité des dépenses présentées dans le cadre de l’opération. Merci de compléter l’Annexe 1 « Plan de financement » / onglet 1 « tableau récapitulatif des dépenses prévisionnelles de l’opération » Echéancier de l’opération : les montants des dépenses prévisionnelles sont ventilés par année dans la même annexe. LES RESSOURCES PREVISIONNELLES Merci de compléter l’Annexe 1 « Plan de financement » / onglet 2 « tableau des ressources prévisionnelles de l’opération » LES RECETTES Votre opération génère-t-elle des recettes directes ? OUI NON Il s’agit des recettes nettes générées par le projet, y compris celles qui s’étendent après la fin du dossier. Si des recettes sont prévues en cours et/ou après achèvement de l’opération, merci de bien vouloir les estimer en complétant le tableau de calcul des recettes en Annexe 2 et compléter la ligne « recettes » dans le tableau des dépenses prévisionnelles de l’Annexe 1 « plan de financement - onglet 1». Merci de bien vouloir vous référer à la notice d’information section 3.4 « Le plan de financement de l’opération». 6 DEMANDE D’AVANCE Pour vous aider au démarrage de votre projet, vous pouvez solliciter une avance de trésorerie sur la subvention FEDER ou FSE-IEJ demandée. Cette demande d’avance sera examinée par le service instructeur « Gestions des Fonds européens » au vu des éléments financiers joints à votre demande et son montant sera soumis à la validation du Comité de Programmation. Merci de bien vouloir vous référer à la notice d’information section 3.4 « Le plan de financement de l’opération». Souhaitez-vous une avance ? Oui Non Merci de motiver votre demande et de préciser le montant de l’avance souhaité 5- INDICATEURS La définition et le suivi des indicateurs permettent d’une part de rendre compte de l’avancement de l’opération et du niveau d’atteinte des objectifs et d’autre part de contribuer aux travaux d’évaluation menés dans le cadre du programme. Pour cela, merci de bien vouloir compléter l’Annexe 3 "Indicateurs prévisionnels" en vous référant à la notice d’information section 3.5 « Indicateurs » 6 –OBLIGATIONS REGLEMENTAIRES EUROPEENNES ET NATIONALES A PRENDRE EN COMPTE Pour vous aider à remplir cette rubrique, merci de vous référer à la notice d’information section 3.6 « Prise en compte des obligations réglementaires européennes et nationales ». Pour plus de détails, vous pouvez aussi vous référer à la section 7 « Obligations règlementaires européennes et nationales » de la notice. 6.1 AIDES D’ETAT Votre organisme est-il une entreprise au sens de la Commission européenne ? (Toute entité fournissant des biens et des services entrant dans le champ concurrentiel, quel que soit son statut juridique et son mode de financement). Ainsi une association ou une collectivité publique peut être qualifiée d’entreprise pour une partie de son activité Oui Non Ne sait pas L’opération est-elle concernée par la règlementation des aides d’Etat ? Oui Non Ne sait pas 6-2. COMMANDE PUBLIQUE Etes-vous soumis aux obligations en termes de commande publique ? Si oui, un marché est-il nécessaire pour la mise en œuvre de l’opération ? Oui Oui Non Non Ne sait pas Ne sait pas Merci de bien vouloir compléter l’Annexe 6 « Commande publique et autres contrats » si des marchés sont déjà lancés ou en cours. 7 6.3 PRISE EN COMPTE DES PRINCIPES HORIZONTAUX DE L’UE Merci d’indiquer ci-dessous si l’opération prend en compte ces principes horizontaux de l’Union européenne, ces priorités de manière directe, indirecte, ou ne les prend pas en compte (« sans objet ») et expliquer de quelle manière ils sont couverts. Pour vous aider à remplir cette rubrique, merci de vous référer à la notice d’information section 3.6 « Prise en compte des obligations réglementaires européennes et nationales/ Prise en compte des principes horizontaux de l’UE ». Prise en compte des principes horizontaux Priorités Directe (expliquer) Indirecte (expliquer) Sans Objet (expliquer) Egalité femmeshommes Non discrimination Développement durable Merci de bien vouloir compléter l’Annexe 5 « Grille d’auto-évaluation sur l’égalité femmes-hommes » si vous considérez que le traitement de cette priorité est pertinent dans le cadre de la mise en œuvre de votre opération. Pour cela vous pouvez vous référer à la notice d’information section 3.6 « Prise en compte des obligations réglementaires européennes et nationales». 6.4. PUBLICITE Rappel de l’obligation de publicité par les bénéficiaires : tous les participants de l’opération et tous les partenaires mobilisés pour sa mise en œuvre ainsi que le public doivent être informés du financement FEDER ou FSE-IEJ, par tous les supports appropriés comportant l'emblème européen et une mention indiquant que l'opération est cofinancée par le FEDER ou le FSE-IEJ. Les obligations de publicité sont expliquées dans la notice d’information section 7.3 « Les obligations de publicité prévues par la règlementation ». L’application de ces modalités est impérative dès lors que les dépenses sont engagées sur l’opération. Actions de communication et d’information prévues à l’attention des publics visés par l’opération conformément aux obligations de publicité prévues par la règlementation : Publics visés : Modalités d’information prévues (fréquence, support…) : 8 7- PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Pour tous les porteurs de projet : - Dossier de demande d’aide dûment complété, daté et signé par le représentant légal ou son délégataire - Les 6 annexes du formulaire de demande d’aide: o Annexe 1 : Plan de financement onglets 1 et 2, daté et signé par le représentant légal ou son délégataire o Annexe 2 : Tableau des recettes prévisionnelles générées par l’opération (si nécessaire) o Annexe 3 : Indicateurs prévisionnels (obligatoire) o Annexe 4 : Description des actions de l’opération (une fiche par action) (obligatoire) o Annexe 5 : Grille d’auto-évaluation égalité femmes-hommes (obligatoire) o Annexe 6 : Commande publique et autres contrats (si nécessaire), ainsi que les pièces justificatives indiquées dans l’annexe - Document attestant la capacité du représentant légal Ce document est susceptible d’être obtenu dans l’INFOGREFFE (registre du commerce et des sociétés) - Délibération de l'organe compétent approuvant l’opération et le plan de financement prévisionnel Délégation éventuelle de signature IBAN/code BIC Attestation de régularité fiscale et sociale Cette attestation de régularité fiscale et sociale est susceptible d’être obtenue auprès des services de la DGFIP - Attestation de non assujettissement à la TVA le cas échéant Cette attestation de non assujettissement à la TVA est susceptible d’être obtenue auprès des services de la DGFIP - Document attestant de l'engagement de chaque co-financeur public et privé (certifications des co-financeurs ou lettres d'intention, conventions et/ou arrêtés attributifs). Ces documents doivent indiquer le montant du cofinancement prévu et dédié au projet FEDER ou FSE-IEJ et porter la signature du représentant légal ou son délégataire. - Bilans comptables ou comptes de résultat des trois dernières années - Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (devis ou estimatifs) en cohérence avec les données renseignées à l’annexe 1 du formulaire « Plan de financement ». Si vous avez inclus des frais de fonctionnement comme charge indirecte, merci de fournir : Une explication de calcul de la clé de répartition La liste des dépenses prises dans ces frais La justification des coûts (livre comptable de l’année antérieure, devis…) Si le projet porte sur des travaux : - Autorisations préalables (ou à défaut récépissés de dépôt de demandes) requises au titre du droit des sols (permis de construire, permis d’aménager, autorisation de travaux, permis de démolir, titres de propriété…), et de l’environnement (déclaration ou autorisation au titre de la loi sur l’eau, étude ou notice d’impact environnemental…) Pour l’acquisition de bâtiment : - Avis des domaines - Attestation du vendeur précisant que le bâtiment n’a pas été financé par des fonds publics sur les 10 dernières années Pour l’acquisition de terrain nu : - Avis des domaines En cas de contractualisation d’un crédit-bail : - Contrat ou projet de contrat (dans un premier temps) En cas d’emprunt : - Acceptation du prêt par la banque 9 Entreprises : - Extrait Kbis ou inscription au registre ou répertoire concerné - Statuts et présentation de l’entreprise - Rapport / Compte-rendu d'activité - Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffre d’affaire, bilan des entreprises du groupe NB : ces informations sont susceptibles d’être récupérées dans l’INFOGREFFE (registre du commerce et des sociétés) Associations : - Statuts - Copie publication JO ou récépissé de déclaration en préfecture - Liste des membres du Conseil d’Administration - Dernier bilan d’activité et compte-rendu du dernier Conseil d’Administration approuvés NB : ces informations sont susceptibles d’être récupérées par le numéro RNA (répertoire national des associations) GIP : - Copie publication arrêté d'approbation de la convention constitutive Convention constitutive Dernier bilan et comptes de résultat approuvés Le service instructeur pourra vous demander toute pièce complémentaire qu’il juge nécessaire à l’instruction du dossier en fonction de la nature de l’opération et des dépenses présentées. 8- OBLIGATIONS ET ATTESTATION DU PORTEUR DE PROJET Je soussigné___________________________________, en qualité du signataire et représentant légal (ou signataire avec délégation du représentant légal), sollicite une aide européenne au titre du FEDER ou FSE-IEJ destinée à la réalisation de l’opération intitulée « ________________________ ________________________________________________ ______________________ ». Rappel du montant de l’aide européenne sollicitée : ________________ €, pour un coût total de l’opération de __________ € HT/TTC. J'atteste sur l'honneur : L’exactitude des renseignements de la demande d’aide, La régularité de la situation fiscale et sociale, Ne pas avoir sollicité d’autres ressources publiques et privées pour cette opération en dehors de celles présentées dans le présent dossier, Ne pas avoir obtenu d’autres aides publiques que celles déclarées dans le formulaire, durant les 3 dernières années Ne pas avoir sollicité d'autres fonds européens pour financer les dépenses de cette opération, Ne pas faire l’objet d’une procédure collective (ex : redressement, liquidation…) liée à des difficultés économiques, et ne pas être considéré comme une entreprise en difficulté au regard de la règlementation européenne des aides d’Etat, J’ai pris connaissance des obligations du porteur de projet décrites dans la notice d’information et m’engage à les respecter en cas d'octroi de l'aide : 1- Respecter la réglementation nationale et européenne en vigueur, 2- Respecter la réglementation en vigueur en matière de gestion des conflits d’intérêt, notamment les dispositions de la loi n° 2013-907 du 11 octobre 2013 relative à la transparence de la vie publique, 10 3- Informer le service Gestion des Fonds Européens du début d'exécution effective de l’opération, 4- Fournir toute pièce complémentaire jugée utile pour instruire la demande et suivre la réalisation de l'opération, 5- Respecter les engagements de réalisation de l’opération, 6- Informer le service Gestion des Fonds Européens en cas de modification de l’opération (ex : période d’exécution, localisation de l’opération, engagements financiers…) y compris en cas de changement de ma situation (fiscale, sociale…), de ma raison sociale, etc… 7- Ne pas apporter de modifications importantes affectant la nature, les objectifs ou les conditions de mise en œuvre de l’opération , ou opérer un changement de propriété du bien cofinancé le cas échéant, ou délocaliser l’activité productive cofinancée le cas échéant en dehors de la zone couverte par le programme, 8- Dûment justifier les dépenses pour le paiement de l'aide européenne, Nous vous recommandons de vous reporter à la notice pour prendre connaissance des pièces justificatives que vous devrez transmettre lors de la demande de paiement. Certaines pièces doivent en effet être collectées dès le début de l’opération et répondre à des conditions de conformité précises. En cas d’absence de ces pièces, de non-conformité de celles-ci, la demande de paiement pourrait être jugée non recevable par le service Gestion des Fonds Européens. 9- Tenir une comptabilité séparée, ou utiliser un code comptable adéquat pour tracer les mouvements comptables de l’opération, 10- Réaliser des actions de communication et de publicité et respecter la réglementation européenne et nationale en vigueur concernant la publicité du FEDER ou FSE-IEJ 11- Me soumettre à tout contrôle technique, administratif, comptable et financier, et communiquer toutes pièces et informations en lien avec l’opération. 12- Conserver toutes les pièces du dossier jusqu’à la date prévue dans l’acte juridique attributif d’aide, et archiver celuici. Le non-respect de ces obligations est susceptible de générer un reversement partiel ou total de l’aide européenne. Fait à ___________, le __________ Cachet et signature du porteur de projet (représentant légal ou délégué) Fonction du signataire : ________________________ MENTIONS LEGALES : Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d’aide. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (modifiée par la loi relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel du 6 août 2004), la Région Normandie s'engage à ne pas collecter d'information personnelle à votre insu. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant que vous pouvez exercer en contactant le correspondant informatique et libertés de la Région ([email protected]) ou par courrier à l'adresse postale suivante : Région Normandie Correspondant Informatique et Libertés 5 rue Robert Schuman CS 21129 76174 ROUEN Cedex 11