Cas clinique 7

TOUR DE SYNTHESE D4
Violaine CAILLAUX
2011
2012
[email protected]
DOSSIER N°2
Enoncé
Monsieur Z. âgé de 58 ans vous consulte pour douleur de l’œil gauche évoluant depuis la
veille. Elles s’accompagnent d’une baisse d’acuité visuelle chiffrée à 3/10, d’une photophobie
et d’un blépharospame.
À l’examen ophtalmologique à la lampe à fente vous retrouvez à gauche une hyperhémie
conjonctivale diffuse avec un cercle périkératique. La paupière supérieure gauche est gonflée.
Il existe une petite lésion cornéenne centrale prenant la fluorescéine. La chambre antérieure
est calme et profonde. La pupille est réactive. Le fond d’œil est normal. L’examen de l’œil
droit est sans particularité.
Q1/ Quel est votre diagnostic à ce stade ? Comment menez-vous votre interrogatoire à
visée étiologique ?
Q2/ En cas d’ulcération cornéenne dendritique isolée, quel aurait été le diagnostic
étiologique le plus probable ?
Q3/ Quel traitement est formellement contre-indiqué dans ce cas ? Pourquoi ?
Votre interrogatoire retrouve la présence de douleurs à type de brûlures au niveau du front et
de l’aile du nez gauche, ayant débutées 24 heures avant l’apparition de la baisse de vision. À
l’examen vous notez la présence d’une éruption vésiculeuse sur une peau érythémateuse dans
le territoire des douleurs.
Q4/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle est la branche nerveuse dont l’atteinte est la
principale responsable des complications ophtalmologiques ?
Q5/ Quelles sont les principales complications à craindre ?
Q6/ Quelle est votre prise en charge en urgence ? Comment justifiez-vous la prescription
d’un traitement étiologique dans ce contexte ?
L’évolution est favorable sur le plan ophtalmologique avec remontée de l’acuité visuelle à
10/10 P2 à l’œil gauche en 3 semaines.
Trois mois plus tard, Monsieur Z se plaint de douleurs lancinantes de l’hémiface supérieure
gauche, en décharges électriques, intenses. Entre ces phases douloureuses aiguës il persiste
des douleurs sourdes, profondes avec parfois une sensation de brûlure superficielle.
Q7/ Quel est votre diagnostic ? Quel en est le mécanisme ? Quelle est votre prise en
charge ?
DOSSIER 2
Q1/
11 Points
Ulcère de cornée œil gauche.
Interrogatoire à visée étiologique :
- Facteur déclenchant :
Traumatisme oculaire récent (doigt dans l’œil, branche d’arbre, projection de corps
étranger, de gaz, accident de travail…)
- Port de lentilles de contact
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- Antécédents : épisode identique antérieur, herpès oculaire, traumatisme cornéen
ancien (kératalgie récidivante), rosacée, dermatite séborrhéique…
- Signes fonctionnels associés : syndrome sec oculaire ancien (brulures oculaires,
picotement, rougeur chronique…)
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Q2/
7 Points
Kératite herpétique à HSV (HSV1)
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Q3/
10 Points
Corticothérapie locale (collyre de corticoïdes) en raison du risque de perforation
cornéenne en cas d’ulcération cornéenne fluo positive.
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Q4/
9 Points
Zona ophtalmique gauche compliqué de kératite de l’œil gauche : réactivation
secondaire du virus du Zona Varicelle qui reste latent dans les cellules du ganglion de
Gasser du Trijumeau après la première infection, atteinte du territoire sensitif de la
première branche du Trijumeau.
Branche V1 du Trijumeau (nerf ophtalmique de Willis).
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Q5/
22 Points
Atteinte oculaire, pronostic visuel ++
Signe de Hutchinson : éruption de la pointe du nez est en faveur d’une atteinte de la
branche naso-ciliaire du V1, risque d’atteinte ophtalmologique majoré.
L'atteinte cornéenne n'est pas visible par un examen direct, et nécessite un examen par
lampe à fente et instillation de fluorescéine à la lumière bleue.
Manifestations ophtalmo possibles :
- Occlusion palpébrale par l’œdème palpébral
- Conjonctivite
- Sclérite/épisclérite
- Kératite, perforation cornéenne, abcès de cornée
- Uvéite antérieure
- Nécrose rétinienne aiguë
- Paralysie oculomotrice
- Névrite optique
- À distance : BAV par taie cornéenne, cicatrice palpébrale rétractiles
(trichiasis, entropion…)
Complications cutanées : surinfection, cicatrices
Complications neuro : méningite, paralysie faciale, paralysie oculo-motrice ; algies
post-zostériennes.
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Q6/
22 Points
Le traitement antiviral est systématique. L'aciclovir ou le valaciclovir, utilisés par voie
orale sur une durée d'au moins une semaine, sont indiqués pour éviter les
complications oculaires et les algies post-zostériennes.
Traitement ambulatoire
Antiviral : Valaciclovir - Zelitrex 500 mg PO : 2 cp X 3 par jour pendant 7 jours
(AMM).
Antalgiques : palier 1, 2 voire 3 (à adapter à l’intensité des douleurs).
Soins locaux oculaires : pas d’indication à un antiviral local. Agents mouillants pour
la cornée, pommade vitamine A, pansement occlusif en cas de douleurs. Lavage
oculaire au sérum physiologique.
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Violaine CAILLAUX
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Soins cutanée : désinfection antiseptique biquotidienne. Traitement d’une surinfection
locale.
SAT-VAT
Surveillance : cutanée et ophtalmo ++ (ré épithélialisation de l’ulcère cornéen).
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Q7/
19 Points
Algies post-zostériennes : douleurs neuropathiques de désafférentation.
Douleurs liées à une lésion ou un dysfonctionnement du SN. Dans le Zona, il s’agit
d’une lésion du nerf, responsable d’une activité anarchique des fibres lésées
(décharges ectopiques : douleurs paroxystiques), donc hyperactivité des fibres de la
douleur (sensibilisation du SN : allodynie), absence de contrôle par les grosses fibres
sensitives (désafférentation sensitive : déficit sensitif dans le territoire du nerf lésé,
douleur permanente à type de brulure, compression).
Prise en charge de la douleur :
Mesures pharmacologiques :
- Antidépresseurs tricycliques : composante continue, à dose croissante
(laroxyl, anafranil)
- Antiépileptiques : composante paroxystique, à dose croissante (Neurontin,
Lyrica, Lamictal…)
Abord global, biopsychosocial : soutien psychologique, écoute attentive, relaxation,
hypnose, TCC (Acquisition de nouvelles défenses face à la douleur , assouplissement
des défenses actuelles dysfonctionnelles, renforcement des défenses efficientes déjà en
place en les généralisant à plusieurs situations, favoriser la reprise d ’activités,
diminuer le seuil de perception de la douleur par une gestion des crises autre que
médicamenteuse, augmenter le sentiment de contrôle de la douleur, prévenir un
effondrement anxio-dépressif)
Réévaluation régulière et adaptation du traitement
Autres : traitements topiques locaux (Versatix, Zostrix, ATU), Neurostimulation
transcutanée (territoire monoradiculaire), hospitalisation : kétamine IV, chirurgie
(stimulation médullaire).
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