Cas clinique 7
publicité
TOUR DE SYNTHESE D4 2011 2012 Violaine CAILLAUX DOSSIER N°2 Enoncé Monsieur Z. âgé de 58 ans vous consulte pour douleur de l’œil gauche évoluant depuis la veille. Elles s’accompagnent d’une baisse d’acuité visuelle chiffrée à 3/10, d’une photophobie et d’un blépharospame. À l’examen ophtalmologique à la lampe à fente vous retrouvez à gauche une hyperhémie conjonctivale diffuse avec un cercle périkératique. La paupière supérieure gauche est gonflée. Il existe une petite lésion cornéenne centrale prenant la fluorescéine. La chambre antérieure est calme et profonde. La pupille est réactive. Le fond d’œil est normal. L’examen de l’œil droit est sans particularité. Q1/ Quel est votre diagnostic à ce stade ? Comment menez-vous votre interrogatoire à visée étiologique ? Q2/ En cas d’ulcération cornéenne dendritique isolée, quel aurait été le diagnostic étiologique le plus probable ? Q3/ Quel traitement est formellement contre-indiqué dans ce cas ? Pourquoi ? Votre interrogatoire retrouve la présence de douleurs à type de brûlures au niveau du front et de l’aile du nez gauche, ayant débutées 24 heures avant l’apparition de la baisse de vision. À l’examen vous notez la présence d’une éruption vésiculeuse sur une peau érythémateuse dans le territoire des douleurs. Q4/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle est la branche nerveuse dont l’atteinte est la principale responsable des complications ophtalmologiques ? Q5/ Quelles sont les principales complications à craindre ? Q6/ Quelle est votre prise en charge en urgence ? Comment justifiez-vous la prescription d’un traitement étiologique dans ce contexte ? L’évolution est favorable sur le plan ophtalmologique avec remontée de l’acuité visuelle à 10/10 P2 à l’œil gauche en 3 semaines. Trois mois plus tard, Monsieur Z se plaint de douleurs lancinantes de l’hémiface supérieure gauche, en décharges électriques, intenses. Entre ces phases douloureuses aiguës il persiste des douleurs sourdes, profondes avec parfois une sensation de brûlure superficielle. Q7/ Quel est votre diagnostic ? Quel en est le mécanisme ? Quelle est votre prise en charge ? DOSSIER 2 Q1/ Ulcère de cornée œil gauche. Interrogatoire à visée étiologique : - Facteur déclenchant : Traumatisme oculaire récent (doigt dans l’œil, branche d’arbre, projection de corps étranger, de gaz, accident de travail…) - Port de lentilles de contact [email protected] 11 Points 5 2 2 TOUR DE SYNTHESE D4 Violaine CAILLAUX - Antécédents : épisode identique antérieur, herpès oculaire, traumatisme cornéen ancien (kératalgie récidivante), rosacée, dermatite séborrhéique… - Signes fonctionnels associés : syndrome sec oculaire ancien (brulures oculaires, picotement, rougeur chronique…) Q2/ Kératite herpétique à HSV (HSV1) Q3/ Corticothérapie locale (collyre de corticoïdes) en raison du risque de perforation cornéenne en cas d’ulcération cornéenne fluo positive. Q4/ Zona ophtalmique gauche compliqué de kératite de l’œil gauche : réactivation secondaire du virus du Zona Varicelle qui reste latent dans les cellules du ganglion de Gasser du Trijumeau après la première infection, atteinte du territoire sensitif de la première branche du Trijumeau. Branche V1 du Trijumeau (nerf ophtalmique de Willis). Q5/ Atteinte oculaire, pronostic visuel ++ Signe de Hutchinson : éruption de la pointe du nez est en faveur d’une atteinte de la branche naso-ciliaire du V1, risque d’atteinte ophtalmologique majoré. L'atteinte cornéenne n'est pas visible par un examen direct, et nécessite un examen par lampe à fente et instillation de fluorescéine à la lumière bleue. Manifestations ophtalmo possibles : - Occlusion palpébrale par l’œdème palpébral - Conjonctivite - Sclérite/épisclérite - Kératite, perforation cornéenne, abcès de cornée - Uvéite antérieure - Nécrose rétinienne aiguë - Paralysie oculomotrice - Névrite optique - À distance : BAV par taie cornéenne, cicatrice palpébrale rétractiles (trichiasis, entropion…) Complications cutanées : surinfection, cicatrices Complications neuro : méningite, paralysie faciale, paralysie oculo-motrice ; algies post-zostériennes. Q6/ Le traitement antiviral est systématique. L'aciclovir ou le valaciclovir, utilisés par voie orale sur une durée d'au moins une semaine, sont indiqués pour éviter les complications oculaires et les algies post-zostériennes. Traitement ambulatoire Antiviral : Valaciclovir - Zelitrex 500 mg PO : 2 cp X 3 par jour pendant 7 jours (AMM). Antalgiques : palier 1, 2 voire 3 (à adapter à l’intensité des douleurs). Soins locaux oculaires : pas d’indication à un antiviral local. Agents mouillants pour la cornée, pommade vitamine A, pansement occlusif en cas de douleurs. Lavage oculaire au sérum physiologique. [email protected] 2011 2012 2 7 Points 7 10 Points 5 5 9 Points 5 4 22 Points 3 4 4 1 4 2 2 2 22 Points 4 2 5 5 3 TOUR DE SYNTHESE D4 Violaine CAILLAUX Soins cutanée : désinfection antiseptique biquotidienne. Traitement d’une surinfection locale. SAT-VAT Surveillance : cutanée et ophtalmo ++ (ré épithélialisation de l’ulcère cornéen). Q7/ Algies post-zostériennes : douleurs neuropathiques de désafférentation. Douleurs liées à une lésion ou un dysfonctionnement du SN. Dans le Zona, il s’agit d’une lésion du nerf, responsable d’une activité anarchique des fibres lésées (décharges ectopiques : douleurs paroxystiques), donc hyperactivité des fibres de la douleur (sensibilisation du SN : allodynie), absence de contrôle par les grosses fibres sensitives (désafférentation sensitive : déficit sensitif dans le territoire du nerf lésé, douleur permanente à type de brulure, compression). Prise en charge de la douleur : Mesures pharmacologiques : - Antidépresseurs tricycliques : composante continue, à dose croissante (laroxyl, anafranil) - Antiépileptiques : composante paroxystique, à dose croissante (Neurontin, Lyrica, Lamictal…) Abord global, biopsychosocial : soutien psychologique, écoute attentive, relaxation, hypnose, TCC (Acquisition de nouvelles défenses face à la douleur , assouplissement des défenses actuelles dysfonctionnelles, renforcement des défenses efficientes déjà en place en les généralisant à plusieurs situations, favoriser la reprise d ’activités, diminuer le seuil de perception de la douleur par une gestion des crises autre que médicamenteuse, augmenter le sentiment de contrôle de la douleur, prévenir un effondrement anxio-dépressif) Réévaluation régulière et adaptation du traitement Autres : traitements topiques locaux (Versatix, Zostrix, ATU), Neurostimulation transcutanée (territoire monoradiculaire), hospitalisation : kétamine IV, chirurgie (stimulation médullaire). [email protected] 2011 2012 3 19 Points 4 3 2 2 5 3
