formulaire de synthese - Préfecture des Hauts-de

PRÉFECTURE DES HAUTS-DE-SEINE
Direction Départementale
de la Cohésion Sociale (D.D.C.S)
Pôle Politique de la Ville et de
L’Egalité des chances
Bureau Accès aux droits des personnes handicapées et
Protection des mineurs vulnérables
Affaire suivie par : Violette COUTAREL
Tél. : [phone]
Télécopie : 01.40.97.45.09
Courriel : [e-mail]
INSTRUCTION DES DEMANDES D’EMPLOI
DEVANT
LA COMMISSION CONSULTATIVE DES ENFANTS DU SPECTACLE
-
FORMULAIRE DE SYNTHESE
-
SEANCE DU 00 XXXX 2016
Renseignements obligatoires à fournir à l’appui de toute demande formulée par une entreprise de
spectacles sédentaire ou itinérante, une entreprise de cinéma, de publicité, de radiophonie, de télévision ou
d’enregistrement sonore préalablement à l’engagement d’un enfant de moins de seize ans pour un
spectacle ou une production déterminée.
DENOMINATION DE LA SOCIETE DE PRODUCTION EMPLOYEUR DE
L’ENFANT :
Adresse :
Numéro de licence (si spectacle vivant) :
Coordonnées du responsable de la production à contacter (nom, courriel et numéro de téléphone) :
Type de produit – Nom du produit – Nombre de demandes :
Convention collective dont dépend l’entreprise :
Signature du responsable et cachet de la société de production :

2
1.
NOM et Prénom de l’enfant :
Date de naissance de l’enfant:
Age :
Lieu de naissance de l’enfant:
Nationalité :
Représentants légaux:
NOM et Prénoms (père et mère ou tuteur ou tutrice)
Adresse de l’enfant :
Nature de l’emploi :
□ ROLE □ FIGURATION □ CHORISTE □ MANNEQUIN
Lieu(x) de travail : (selon les
dates concernées)
Dates et horaires de travail (préciser s’il s’agit de répétitions) :
Le XX/XX/20XX de Xh à Xh, soit X heures au total
Temps de travail par semaine
X heures la semaine du XX/XX au XX/XX
□ TRAVAIL DE NUIT
Rémunération brute (salaire et droits annexes) :
Suivant le cas, fournir un justificatif d’ouverture de compte à la Caisse des dépôts et consignations
Informations complémentaires :
1. Surveillance de l’enfant pendant les temps de repos et de trajets assurée par (le cas échéant, préciser si différentes personnes
auront cette charge) :
2. Dispositions prises pour assurer la poursuite du travail scolaire de l’enfant pendant la période d’emploi (le cas échéant,
préciser le nom, l’adresse et le téléphone de l’organisme ou de la personne qui donne des cours particuliers à l’enfant) :
INSTRUCTION (cadre réservé à l’administration)
 DOSSIER IRRECEVABLE
Pièces manquantes ou incomplètes :
 Document d’état civil
 Autorisation des représentants légaux
 Consentement plus de 13 ans
 Certificat de scolarité (si travail hors du temps
scolaire)
 Avis du chef d’établissement (si travail pendant le
temps scolaire)
 Certificat médical
 Scénario et synopsis
 Projet de contrat de travail
 Conditions d’emploi (horaires et lieux de travail)
Commentaires :
 ACCORD
 REFUS
Motif du refus :

3
2.
NOM et Prénom de l’enfant :
Date de naissance de l’enfant:
Age :
Lieu de naissance de l’enfant:
Nationalité :
Représentants légaux:
NOM et Prénoms (père et mère ou tuteur ou tutrice)
Adresse de l’enfant :
Nature de l’emploi :
□ ROLE □ FIGURATION □ CHORISTE □ MANNEQUIN
Lieu(x) de travail : (selon les
dates concernées)
Dates et horaires de travail (préciser s’il s’agit de répétitions) :
Le XX/XX/20XX de Xh à Xh, soit X heures au total
Temps de travail par semaine
X heures la semaine du XX/XX au XX/XX
□ TRAVAIL DE NUIT
Rémunération brute (salaire et droits annexes) :
Suivant le cas, fournir un justificatif d’ouverture de compte à la Caisse des dépôts et consignations
Informations complémentaires :
3. Surveillance de l’enfant pendant les temps de repos et de trajets assurée par (le cas échéant, préciser si différentes personnes
auront cette charge) :
4. Dispositions prises pour assurer la poursuite du travail scolaire de l’enfant pendant la période d’emploi (le cas échéant,
préciser le nom, l’adresse et le téléphone de l’organisme ou de la personne qui donne des cours particuliers à l’enfant) :
INSTRUCTION (cadre réservé à l’administration)
 DOSSIER IRRECEVABLE
Pièces manquantes ou incomplètes :
 Document d’état civil
 Autorisation des représentants légaux
 Consentement plus de 13 ans
 Certificat de scolarité (si travail hors du temps
scolaire)
 Avis du chef d’établissement (si travail pendant le
temps scolaire)
 Certificat médical
 Scénario et synopsis
 Projet de contrat de travail
 Conditions d’emploi (horaires et lieux de travail)
Commentaires :
 ACCORD
 REFUS
Motif du refus :