Bilan du SROS en santé mentale

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COMITE REGIONAL DE SANTE MENTALE
Réunion du 10 juin 2004
Liste des participants
Mme PODEUR Annie
Mme le Docteur MARQUIS Françoise
Mme le Docteur BRUNET Christine
M. BEAL Patrice
Directrice de l’ARH, titulaire
Représentant le DRASS, chef de projet régional
en santé mentale
Médecin Inspecteur de la Santé, DDASS d’Ille-et-
Vilaine, titulaire
Directeur départemental des affaires sanitaires et
sociales du Morbihan, titulaire
M. le Docteur FROGER Yves
URML, titulaire
M. NEDELLEC Yves
Infirmier général, CH de Bégard, représentant
SNCH, titulaire
M. le Docteur HOUANG Philippe
Pédopsychiatre, CH Charcot à Caudan,
représentant les Présidents de CME, titulaire
M. le Docteur ROBIN Didier
Psychiatre, CH de Saint-Avé, représentant des
personnels médicaux, titulaire
Mme le Docteur SQUILLANTE Maria
Pédopsychiatre, CHU de Brest, titulaire
M MOREL Etienne
Directeur de l’Hôpital de Bohars – C.H.U. de
Brest, suppléant
M. le Docteur ARESU Thierry
Psychiatre, CHGR de Rennes, représentant des
personnels médicaux, titulaire
M. le Docteur THILLIEZ Denis
Psychiatre, Centre de réadaptation de Billiers,
titulaire
M. le Docteur DE GRISSAC Henri
Directeur de la Clinique Kerfriden à Chateaulin,
représentant les directeurs, titulaire
M. MOUCHERE Gaëtan
C.H. de Saint-Malo, représentant CFDT, titulaire
M. RAYNAL Bernard
Directeur, CHGR de Rennes, représentant les
directeurs, titulaire
M. LE COAT Joël
Directeur, CH de Léhon, représentant les
directeurs, titulaire
Mme DIVAY Christine
CHR de Rennes, représentante CFTC, titulaire
Mme LETENDARD Annie
Membre de l’association l’Autre Regard,
représentant les usagers, FNAP-psy, suppléante
Absents excusés
Mme le Docteur BAUX Nicole
Médecin Inspecteur Régional
M. le Docteur PETER Claude
Médecin Conseil Régional
M. HUMBERT Claude
Directeur de l’URCAM
Mme BLONDIN Maryvonne
Représentant le secteur 2
M. JOURDAIN Alain
Professeur à l’ENSP, personne qualifiée
Mme BELLANGE Lydia
CH Caudan, représentant l’UNSA
M. le Docteur MOHY
PH au CH de Plouguernével
Assistaient également à la réunion
M. le Docteur PETITJEAN François
Médecin Inspecteur de la Santé, DRASS
Mme le Docteur GOGMOS Annick
Médecin Inspecteur de la Santé, DDASS 56
Mme ILLION Marie-Claire
Représentant le Maire de Saint-Brieuc, Directeur-
adjoint au C.H. de St-Brieuc,
M. CUDENNEC J.P.
Représentant le Maire de Saint-Malo, Directeur-
adjoint, C.H. de Saint-Malo

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Objet de la réunion
 Approbation du compte rendu de la réunion du 25 mars 2004 ;
 Présentation du PRS Suicide (Dr François Petitjean) ;
 Bilan du SROS de santé mentale (Dr Françoise Marquis) ;
 Propositions du groupe de travail sur la démographie médicale (Dr
Didier Robin) ;
 Questions diverses.
Contenu de la discussion
Approbation
du compte rendu
de la réunion
du 25 mars 2004
 Une seule modification a été souhaitée : M. RAYNAL précise qu’il faut
entendre, page 3, point 2, paragraphe 3 « les centres hospitaliers adhérents
à l’ANFH peuvent faciliter la participation de leur personnel au titre de la
formation permanente ».
 Le compte rendu de la réunion du 25 mars 2004 est approuvé après cette
modification.
Présentation du
Programme Régional
de Santé :
« Prévenir le Suicide
en Bretagne
2004-2008 »
 Présentation du PRS suicide par le Dr PETITJEAN
- Ce deuxième PRS suicide en Bretagne est copiloté par la DRASS et
l’URCAM, le suicide étant reconnu comme une priorité régionale de santé
publique au vu des données de mortalité et de morbidité spécifiques à la
région.
- La mortalité est importante (taux annuel : 30 décès pour 100 000
habitants), 871 décès par suicide en 2000. Il existe par rapport à la France
une sursuicidité bretonne qui concerne les deux sexes et tous les âges. Le
suicide est la deuxième cause de mortalité chez les hommes de 15 à 34
ans. Il se produit environ trois décès par suicide masculin pour un décès
par suicide féminin. Il existe des disparités géographiques infrarégionales,
le phénomène suicidaire est plus marqué en milieu rural.
- Concernant les tentatives de suicide (T.S), il n’existe pas de système
d’observation continue ; on évalue à environ 10000 le nombre de
tentatives annuelles dans la région. 50 % d’entre eux récidiveront.
- Les déterminants propres à la Bretagne ont été étudiés (enquête de la
Mutualité Française sur la sursuicidité bretonne). Les acquis du premier
PRS sont importants (levée du tabou au moins pour les professionnels,
débat public, mise en place de dispositifs spécialisés dans les services
d’urgence et en aval, nombreuses actions de repérage et d’orientation de
la souffrance psychique, expérimentation en promotion de la santé
mentale et en postvention (interventions auprès de l’entourage des
personnes ayant fait une T.S ou un suicide), actions de formation et
recherche d’une meilleure connaissance du phénomène.
- L’élaboration de ce second PRS s’est faite à partir d’une évolution
conceptuelle où l’on passe d’un modèle psychopathologique à une
approche psychodynamique. Elle aboutit à l’expression d’un objectif
général, volontairement non chiffré, « réduire l’incidence du suicide en
Bretagne » et de cinq stratégies transversales : déroulement d’une chaîne
de soins, approche populationnelle, démarche qualité, expérimentation,
intégration du PRS dans un dispositif de santé publique. Les objectifs
spécifiques pour l’action se déclinent à travers ces cinq axes stratégiques
(cf. diaporama en pièce jointe).

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Discussion
- Dans la discussion qui s’en suit, le Dr THILLIEZ fait tout d’abord
observer qu’on ne retrouve pas dans ce PRS la prise en charge du « noyau
dur » des suicidants qui concernent précisément la psychiatrie, à savoir les
schizophrénies et les troubles bipolaires. Or la problématique du suicide
renvoie à ces pathologies lourdes. A sa connaissance, aucune étude ne
confirme à ce jour quelle proportion de personnes ayant fait une tentative
de suicide meure de suicide. Il émet également des réserves sur les
néologismes tels que la postvention et s’étonne qu’on puisse proposer des
référentiels de prise en charge du suicide…
- Mme Podeur s’inquiète pour sa part de l’articulation entre le PRS et le
SROS. Il lui semble qu’il faille clarifier les domaines d’intervention
respectifs de chacun, sans redondance et sans ambiguïté. Si la prise en
charge des tentatives de suicide et des suicides relève du SROS, l’ARH ne
peut à l’inverse s’engager sur un objectif de réduction de l’incidence du
suicide en population générale. Les objectifs du SROS sont différents, ils
doivent être évaluables, par des outils différents de ceux du PRS. Le PRS a
vocation à être intégré dans le Programme Régional de Santé Publique mis
en œuvre par la Préfète de région, selon les orientations définies dans la
future Loi de santé publique.
- Mme le Dr SQUILLANTE exprime son inquiétude quant à la qualité des
multiples formations qui sont proposées sur le suicide et sur lesquelles on
n’a aucune garantie de qualité (quel est le pilote ?). Elle observe aussi que le
plus grand nombre de tentatives de suicide sont admises aux urgences le
jour de la journée nationale de prévention du suicide…
- M. RAYNAL exprime sa perplexité sur l’amalgame qui lui semble être fait
entre la santé publique et la santé mentale : à l’évidence la psychiatrie a à
faire avec le suicide ! On adopte le PRS, certes, mais il faut définir
clairement le rôle du secteur psychiatrique et où se situe la prise en charge
sanitaire.
- Pour le Dr FROGER, le suicide est une énigme, un questionnement
existentiel qui renvoie au libre arbitre du sujet… Tout ce qui relève du
suicide ne relève pas forcément de la psychiatrie ; de fait, la prévention
fonctionne et chaque praticien crée ses propres référentiels.
- M. MOREL souligne le bilan globalement satisfaisant de l’unité Anjela
Duval à Brest et le taux de satisfaction élevé qui s’exprime dans les
questionnaires de sortie des malades.
- Le Dr HOUANG s’interroge sur la pertinence des unités spécifiques pour
adolescents suicidaires du fait d’un risque d’entraînement : au sein d’une
unité d’adolescents, quand il y a trop de suicidants, ça génère des suicides.
Ne vaut-il pas mieux des unités pour adolescents « polyvalentes » ?
- Le Dr PETITJEAN considère que le PRS dépasse la seule logique de la
maladie mentale et se situe dans le champ de la souffrance psychique, qui
entraîne une crise, qui entraîne à son tour le passage à l’acte. Par contre, les
acteurs de la santé mentale sont à l’intérieur de ce champ. L’articulation
entre le SROS et le programme devrait se faire assez naturellement autour
de la mutualisation des actions communes, d’autant que ces actions se
potentialisent les unes les autres.
- Mme PODEUR souhaite que les champs soient cependant bien
différenciés : les déterminants du suicide doivent être réintégrés dans le
PRSP et le PRS renverra au SROS pour tout ce qui relève de l’organisation
de l’offre de soins ; il faut partir du vécu des professionnels, ce qui
n’interdit pas qu’un hôpital participe à des actions de prévention. De plus,
les réponses peuvent être différentes selon les territoires.

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Conclusions
- Mme PODEUR propose de façon pragmatique qu’un groupe de travail
commun Comité technique régional suicide/ Comité régional de santé
mentale soit mis sur pied, animé par F. PETITJEAN et F. MARQUIS. Il
aura pour tâche d’organiser le volet « prise en charge du suicide » dans le
SROS, en lien avec les préconisations du PRS, et d’en faire une écriture
lisible pour tout le monde.
- Mr NEDELLEC fait observer que tout simplement, les soins préventifs lui
semblent relever du PRS et les soins curatifs du SROS.
- Les professionnels mandatés par le Comité régional de santé mentale pour
participer au groupe de travail commun devront identifier quelques
objectifs simples et proposer (en 1 à 2 réunions tout au plus) l’articulation
recherchée entre la prévention, les soins curatifs et la réinsertion.
Bilan du SROS en
santé mentale
2001-2005
Présentation du bilan du SROS par le Dr MARQUIS
- Après un rappel de la méthode employée (questionnaire validé par le
comité régional de santé mentale envoyé à l’ensemble des établissements),
le Dr MARQUIS indique que le taux de réponse global est de 79 %. Un
premier indicateur grossier est le taux de réalisation des actions prévues
dans chacun des huit secteurs sanitaires : ce taux varie de 36 à 85 % selon
les secteurs et s’établit globalement à 68 % si l’on inclut les actions « en
cours ». Seules 16 % (27/162) des actions ont été abandonnées, mais à
l’inverse 75 actions « nouvelles », non programmées dans le SROS, ont été
initiées par les établissements.
- La présentation du bilan du SROS peut se faire selon cinq enjeux
principaux : améliorer l’accueil et le traitement des situations d’urgence et
de crise, favoriser la réadaptation et l’insertion sociale des patients,
développer les coopérations sanitaires, améliorer la prise en charge de
populations spécifiques, adapter les conditions d’hospitalisation complète.
Ceux-ci seront discutés au fur et à mesure de l’exposé.
Améliorer l’accueil et le traitement des situations d’urgence et de crise
Le constat :
- La présence de la psychiatrie aux urgences a été renforcée : renforcement
des équipes en lien avec la psychiatrie de liaison, gardes sur place (Rennes,
Brest) ou astreinte de psychiatre dans les autres SAU et UPATOU,
renforcement des UMP (5 sites sur 7 SAU).
- Les modalités d’accueil et d’orientation des patients sont en cours de
redéfinition : mise en place d’un Service d’Accueil et d’Orientation
intersectoriel dans 3 établissements, contrats relais avec les établissements
privés pour réserver des lits post-urgences, un CMP post-urgences a été
créé à Lorient.
La discussion :
- Il faut distinguer les lits d’UHCD (72 h) accueillant les urgences
psychiatriques (lits dédiés ou non) et les « vraies » UMP qui accueillent les
patients pour des séjours transitionnels d’environ une semaine, cette UMP
pouvant être adossée aux urgences ou être dans un secteur d’hospitalisation
complète.
- L’intérêt du CMP post-urgences (expérience du CH de Caudan à Lorient)
est d’être très articulé avec l’UMP.

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Adapter les conditions d’hospitalisation complète
Le constat : de nombreuses opérations menées pour :
- Améliorer le confort et la sécurité des patients (rénovations de locaux et
constructions nouvelles dans la plupart des établissements publics et privés,
par autofinancement. La rénovation du CHEG à Quimper entre dans le
cadre du Plan Hôpital 2007).
- Réduire les capacités en HC au profit de l’ambulatoire (l’indice en lits et
places pour 1 000 habitants passe de 2,26 à 2,09 entre 2001 et 2004).
- Améliorer l’adéquation des prises en charge aux besoins (385 places
médico-sociales, 20 places d’alternatives à l’HC ont été créées entre 2001 et
2004 ; le redéploiement s’est fait vers l’ambulatoire et le renforcement des
CMP, confortés comme pivots du dispositif de secteur).
La discussion :
- M. RAYNAL estime que globalement le plan Hôpital 2007 n’a guère
concerné la psychiatrie. Mme PODEUR en convient, mais considère
cependant que le potentiel d’autofinancement est plus important dans les
hôpitaux psychiatriques, même si ceux-ci affichaient le plus fort taux de
vétusté. Elle confirme avoir choisi le CHEG car les conditions
d’hospitalisation étaient véritablement choquantes dans cet établissement.
Ce à quoi M. RAYNAL répond qu’il y a beaucoup à faire, car au CHGR
par exemple, il y a des unités « limites ». Le Dr HOUANG juge qu’il existe
des locaux « d’un autre âge » mais que les directions évoquent des ratio
maximum d’endettement pour ne pas engager de travaux… Pour Mme
PODEUR, les établissements ont trop tardé à entreprendre ces travaux de
réfection; en tout cas il faut poursuivre l’amélioration des conditions
d’accueil des patients.
- Le Dr ROBIN estime qu’il est difficile d’évaluer le transfert de moyens
vers les CMP en l’absence d’une comptabilité analytique. De plus, le bilan
d’activité des CMP n’est jamais exact, l’activité est toujours sous évaluée.
M. LE COAT pense qu’elle pourrait être appréciée à travers les équivalents
temps plein en personnel. Il faudrait un état des lieux un peu plus fouillé,
ce qui renvoie également à la problématique du système d’information.
Pour le Dr ARESU, un travail est possible à partir de la fiche par patient et
des rapports de secteur, mais il faudrait imposer dans la région une
standardisation des modes d’entrée dans la file active, variables d’un
établissement à l’autre…
- Le Dr HOUANG estime que l’on a trop redéployé de capacités d’HC vers
le médico-social et qu’on se retrouve actuellement en capacité insuffisante
de lits pour l’hospitalisation temps plein, comme en témoignent les
difficultés récurrentes à trouver des lits dans les établissements tous les
Week-End.
Favoriser la réadaptation et l’insertion sociale des patients
 Par la diversification des modes de prise en charge : en lien avec le
renforcement du rôle des CMP, de nombreux regroupements et
développements d’HJ, CATTP, ateliers thérapeutiques ont été opérés, 10
places de CAT ont été créées.
 L’accompagnement par le logement reste un problème.
 Ainsi que le soutien des familles, « aidants naturels », ce qui passe
notamment par la reconnaissance du handicap psychique.