l`epaule
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L’EPAULE Généralités & situation de l’épaule - L’épaule est l’articulation : - proximale du membre supérieur, - la plus mobile du corps humain. De par sa grande mobilité, cette articulation est sujette à de nombreuses affections traumatiques, rhumatologiques, neurologiques qui entravent la mécanique physiologique de l’épaule. - La situation de l’épaule n’est pas sans rappeler celle de la hanche par certains aspects. Les fonctions sont différentes et correspondent à des choix anatomiques différents. Néanmoins, de même qu’il existe un complexe lombo-pelvi-fémoral, il existe un complexe thoraco-scapulohuméral, ce qui est typique d’une zone de relais entre le tronc et un membre. - La situation à la racine du membre correspond à un aspect grossièrement tronconique à base supérieure. Ce dernier point souligne la vocation de préhension et de mobilité de l’extrémité distale, celle plus statique et d’orientation globale de la racine, l’ensemble donnant au membre supérieur des mouvements « en trompe d’éléphant » comme le disait Dolto. Organisation de l’épaule - L’épaule comporte 5 articulations qui forment le complexe articulaire de l’épaule et qui se répartissent en deux groupes : 1. - La GLENO-HUMERALE : ENARTHROSE, dont la mobilité, très grande est facilitée par le glissement de la bourse séreuse sous deltoïdienne = - L’articulation SOUS DELTOÏDIENNE ou 2ème arti de DE SEZE : SYSSARCOSE. La congruence est faible malgré la présence du bourrelet glénoïdien qui donne à la glène une certaine concavité. - L’ensemble osseux reste d’une organisation frêle et dispersée, dont la mobilité est assurée au prix d’un manque de stabilité. 2. - La SCAPULO-THORACIQUE : SYSSARCOSE qui ne peut fonctionner sans les deux autres et qui permet le libre jeu du scapulum sur la convexité thoracique par le jeu d’un espace de glissement très mobile et parfois compensateur d’un défaut de mobilité glénohumérale. Cette mobilité correspond aux mvts du moignon de l’épaule. - L’arti ACROMIO- CLAVICULAIRE : ARTHRODIE -L’arti STERNO-COSTO-CLAVICULAIRE : EMBOITEMENT RECIPROQUE (en selle). Ces deux dernières donnent à la clavicule un rôle de réglette de guidage des mouvements de l’omoplate. - 2. Capsulo-ligamentaire. - Ces éléments assument le choix d’une grande mobilité pour leur étendue et leurs replis mais participent peu à la stabilité. - 3. Musculo-tendineuse. - L’organisation musculo-tendineuse de l’épaule répond à la double nécessité de la stabilité et de la mobilité. 1. Un plan profond de muscles courts, juxta articulaires, formant les véritables ligaments actifs et regroupés sous le terme de muscles de la « coiffe », de part l’enveloppement de la tête qu’ils stabilisent. 2. Un plan superficiel de muscles plus volumineux et plus longs, à vocation volitionnelle. - L’ensemble de ces structures musculaires, qu’elles soient scapulo-humérales ou thoracohumérales répond à une organisation axiale c'est-à-dire centrée sur l’épiphyse supérieure de l’humérus. - 4. Cutanée. - La peau du moignon de l’épaule est à la fois souple et résistante. - Le pli de flexion de l’aisselle est un véritable creux : le creux axillaire. Au total, l’organisation de l’épaule est dominée - par un ensemble articulaire au service de la scapulo-humérale, très mobile et peu stable ; - une musculature profonde qui coiffe et stabilise celle-ci et une musculature superficielle et volumineuse de protection et de mouvement. L’INSPECTION La situation supéro-externe de l’épaule par rapport au tronc permet de distinguer cinq faces d’observation. 1. La face antérieure. - Elle est dominée par le volume externe du DELTOÏDE ANTERIEUR, à base supérieure et pointe inférieure. Les limites supérieure et externe correspondent à la ligne du revêtement cutané ; La limite interne au sillon delto-pectoral : oblique en bas et en dehors, bordant le deltoïde ant. En DD de ce sillon débute le thorax avec le galbe du GRAND PECTORAL chez l’homme et du sein chez la femme. Le sillon delto-pectoral se termine en bas au creux axillaire. Entre ce dernier et le rétrécissement deltoïdien apparaît le volume de la loge antérieure du bras, en l’occurrence le BICEPS BRACHIAL. 2. La face externe. - Le DELTOÏDE y représente le seul volume notable, triangulaire à base supérieure et renflé, il se termine en bas au niveau du V deltoïdien. - La partie haute correspond au méplat de la face supérieure de l’acromion, surplombée en haut du TRAPEZE SUPERIEUR. - Les limites antérieures et postérieures correspondent au relief des faisceaux antérieur et postérieur du deltoïde. 3. La face postérieure. - Dominée par la présence des fscx post du DELTOÏDE, effilé vers le bas et en DH, le renflement de sa partie supérieure est moins net qu’à la face ant du fait de l’absence d’un sillon équivalent au delto-pectoral. - En AR, la zone en DD du deltoïde correspond au relief musculaire du SUS et SOUS EPINEUX. Celle-ci est traversée vers le DH et le HT par l’épine de l’omoplate (+ou – en relief selon la musculature du sujet). La partie moyenne de l’épine de l’omoplate est plus volumineuse et correspond au tubercule du TRAPEZE. - En DD, la région est bordée par le bord spinal de l’omoplate. - L’angle supéro-interne, palpable, n’est pas visible car recouvert par le TRAPEZE SUPERIEUR. - L’angle inférieur, + ou – plaqué contre le thorax selon la position du sujet, est adouci par le galbe musculaire le surplombant GRAND ROND ou le recouvrant GRAND DORSAL. - La partie supérieure est coiffée par les fibres du TRAPEZE SUPERIEUR. - La partie inférieure, formée par le creux axillaire, est bordée au niveau du bras par le début du relief TRICIPITAL (chef long) et en DD par le GRAND DORSAL qui glisse le long des muscles PETIT et GRAND ROND. 4. La face supérieure. - Cette face a une forme triangulaire à base cervicale et sommet externe. - Les deux autres côtés du triangle sont formés en avant par la clavicule et en AR par l’omoplate. L’obliquité en avant et en DH de l’omoplate conditionne l’obliquité en avant du plan de mouvement de l’abduction qui ne correspond pas au plan frontal anatomique. - La face sup est essentiellement musculaire excepté la partie externe sous cutanée de l’acromion. Elle est composée par les fibres du trapèze sup qui s’étalent de l’épine de l’O jusqu’à la partie ext de la clavicule et aussi par le bourrelet charnu du deltoïde. Cet aspect rembourré est accentué chez l’homme et principalement chez les sujets musclés. - Signalons également à la partie ant de cette zone la saillie osseuse de l’extrémité externe de la clavicule qui permet de retrouver facilement l’interligne acromio claviculaire. 5. La face inférieure. - La partie inférieure de l’épaule est masquée au repos bras le long du corps par le resserrement du bras contre le thorax. Elle correspond à un pli de flexion. - il faut écarter le bras du corps pour appréhender le creux axillaire. - L’élément le plus frappant est à partir de la puberté, la pilosité abondante qui recouvre l’aisselle. - La peau y est particulièrement fine et mobile, s’étirant facilement lors des mvts d’élévation du bras. Cette aptitude est due à la constitution de la capsule de la gléno-humérale qui possède des replis inférieurs : frenula capsulae. - Lorsque le bras est écarté on peut comparer ce creux à une pyramide quadrangulaire creuse : - le sommet correspond à la partie inf de la gléno-humérale et au paquet vasculo-nerveux qui aborde le bras ; - la partie interne correspond au thorax ; - la partie externe à la naissance de la face interne du bras ; - la partie antérieure est représentée par le tendon du GRAND PECTORAL ; - la partie postérieure par celui du GRAND DORSAL. - La position très plaquée du creux axillaire s’accompagne d’une fréquente transpiration. LA PALPATION 1. La peau - La position assise apparaît comme la position idéale pour l’abord de la région de l’épaule : le sujet est stable, le praticien peut évoluer facilement autour et même au dessus de l’épaule. De plus cette position permet une mobilité optimale du bras. - l’observation des téguments simultanément au geste palpatoire permet de constater l’existence ou non : - de modifications circulatoires : rougeur signalant une hyper vascularisation, pâleur, ecchymose localisée ou étendue ; - de modifications mécaniques : cicatrices normales ou chéloïdes, d’origine accidentelle ou chirurgicale (zone acromio claviculaire ou sillon delto-pectoral) ; - ou autres altérations : vergetures, tuméfactions, peau desquamante… - l’appréciation thermique traduit l’état vasculaire local. - la moiteur notamment au creux de l’aisselle peut correspondre à un dysfonctionnement neurovégétatif local. - la consistance du grain de peau est variable selon les zones. Très fine au niveau du pli de flexion de l’aisselle, fine au niv° de la zone ant, la peau s’enrichit d’un tissu conjonctif plus consistant sur sa zone post et surtout externe. - la mobilité est un élément important du bilan cutané de l’épaule en raison de la grande mobilité du complexe arti sous jacent. (cicatrices rétractiles, adhérences…) - l’élasticité. 2. Les structures osseuses - La clavicule : - En forme de S italique, la clavicule est un os long qui est compris transversalement entre la scapula et le sternum. Elle est un élément clé de la ceinture scapulaire. - son bord ant présente : - une concavité antéro-externe donne insertion au DELTOÏDE fs ant - une convexité antéro-interne donne insertion au GD PECTORAL. - son bord post présente : - une concavité postéro-interne -une convexité postéro-externe rugueuse qui donne insertion au TRAPEZE fibres claviculaires. - l’extrémité sternale renflée elle porte une SA en forme de selle qui s’articule avec le sternum et le premier cartilage costal. - l’extrémité acromiale aplatie de Ht en Bas, elle s’articule avec l’acromion par l’intermédiaire d’une SA ovalaire orientée en bas, en avant et en DH. - L’omoplate = la scapula : - C’est un os plat triangulaire qui est plaqué à la face postérieure du gril costal entre la 2ème et la 7ème côte, et qui s’articule avec la clavicule et l’humérus. - la face antérieure : accessible soit par le bord spinal (bord interne de l’O) en regard des insertions du DENTELE ANT (grand dentelé), soit par le bord axillaire en regard de l’insertion du SUBSCAPULAIRE (sous scapulaire). - l’épine scapulaire, triangulaire à sommet interne s’implante à l’union des 1/4 sup et 3/4 inf de la face post de l’O et la divise en une fosse sus épineuse et une fosse sous épineuse. Le bord postérieur de l’épine scapulaire directement sous cutané, présente à sa partie moyenne un élargissement perçu sous les doigts comme un renflement : le tubercule du TRAPEZE. Ses bords ext et post s’élargissent latéralement pour former l’acromion. L’acromion aplati en sens inverse de l’épine perpendiculaire par rapport à elle. - l’angle acromial : c’est un repère anatomique qui marque le changement de direction du bord postéro inférieur de l’acromion. Les bords postéro inférieur et ext, le sommet de l’acromion donnent insertion au DELTOÏDE. - la fosse sus épineuse, située à la face post de l’O au dessus de l’épine donne insertion au SUS EPINEUX. - la fosse sous épineuse, située au dessous de l’épine donne insertion au SOUS EPINEUX. - le bord spinal de l’O (int) est le plus long des trois bords de la scapula. Il est marqué par un angle obtus au dessus duquel s’insère l’ANGULAIRE de l’O et en dessous duquel s’insèrent les muscles PETIT RHOMBOÏDE et GRAND RHOMBOÏDE. - le bord axillaire de l’O (ext) s’élargit en haut et au dessous de la cavité glénoïde en donnant un tubercule où s’insère le chef LONG du TRICEPS. - le bord cervical de l’O (sup) court et mince, il se termine en DH par l’échancrure coracoïdienne dans laquelle passe le nerf sus scapulaire. En DD de cette échancrure et sur ce bord s’insère l’ OMO HYOÏDIEN. - le processus coracoïde se présente juste en DD de la tête humérale et au dessous de la clavicule. Son sommet et son bord int sont accessibles à la palpation. Cette structure osseuse donne insertion aux muscles PETIT PECTORAL, CORACO-BRACHIAL, ainsi qu’au tendon du chef court du BICEPS BRACHIAL. - le col de l’O fait partie avec la cavité glénoïde qu’il supporte et le processus coracoïde de l’angle supéro-externe de l’O. - l’angle inf ou pointe de l’O épais, arrondi et rugueux. Il est à la jonction des bords int et ext. Sur lui s’insère de manière inconstante un fs du GRAND DORSAL. - l’angle supéro-interne où s’insère l’ANGULAIRE de l’O. - L’extrémité supérieure de l’humérus : - trochin ou petite tubérosité - trochiter ou grosse tubérosité - gouttière ou coulisse bicipitale = sillon intertuberculaire insérer descriptions des 3 1ère méthode de palpation des 3 structures = sujet assis, bras collé au corps, coude fléchi à 90°, la main en supination. Le praticien amène le mb sup du sujet en ROT EXT puis il ramène le mb en rot int et peut percevoir sous ses doigts le trochin, puis coulisse bicipitale et trochiter. Autre méthode : sujet assis, l’épaule du sujet est à 90° d’ABD, le coude à 90° de flexion. Le praticien est debout derrière le sujet place une large prise policidigitale au niveau du sillon delto-pectoral. L’autre main du praticien se saisit du coude et effectue des mvts rapides et alternés de faible amplitude en rot int et rot ext de l’épaule. La densité perçue sous les doigts comme étant la plus int sera le trochin, la densité la plus ext sera le trochiter et la dépression qui s’intercale entre ces deux structures est la coulisse bicipitale. - prise globale de la tête de l’humérus par une prise globale « à cheval » sur l’extrémité ext de la clavicule et sur l’acromion. On demande au sujet une alternance de rot int et rot ext de l’épaule, le coude pouvant être fléchi à 90° on sent la tête humérale rouler sous les doigts. 3. Les structures ligamentaires - palpation : - du ligament acromio coracoïdien ; - des ligaments coraco claviculaires ; - de l’articulation acromio- claviculaire ; - des ligaments scapulo- huméraux ; - des ligaments gléno-huméraux inférieurs dans le creux axillaire. 4. Les muscles - Le groupe musculaire antérieur constitué par les muscles : - GRAND PECTORAL - PETIT PECTORAL - SOUS CLAVIER (subclavier) - Le groupe musculaire interne comprend un seul muscle, le DENTELE ANT (grand dentelé) palpation sur les côtes des digitations musculaires entre le GRAND DORSAL en AR et le GRAND PECTORAL en avant. - Le groupe musculaire externe constitué d’un seul muscle, situé à la partie externe de l’épaule : le DELTOÏDE (fs post ou épineux, fs moyen ou acromial, fs ant ou claviculaire). - Le groupe musculaire postérieur est composé des m de la paroi postérieure de l’aisselle, lesquels sont en contact direct avec la scapula. Parmi ces m, un seul se positionne à la face antérieure de cet os : le SUBSCAPULAIRE. Les autres, au nombre de cinq : - SUPRA EPINEUX (sus épineux) - SOUS EPINEUX (sous épineux) - PETIT ROND - GRAND ROND - GRAND DORSAL, sont placés en AR de la scapula.
