UE5-Braunberger-Péricarde

UE5 – Braunberger
Anatomie du cœur
VII. Le Péricarde
C’est une enveloppe fibro-séreuse qui entoure le cœur et l’origine des gros vaisseaux. C’est en fait un sac.
Pour comprendre les lignes réflexion du péricarde, mettez votre main dans un ballon rempli d’eau. La main
sera le cœur, le ballon qui matérialise le péricarde va s’arrêter au niveau de votre poignet. Et au niveau de
votre poignet il y aura les lignes de réflexion du péricarde, le contenu du ballon c’est le liquide péricardique,
et les deux faces du ballon, au contact de la main péricarde viscéral et celui qui est à l’extérieur péricarde
pariétal.
Il forme un cône creux dont la pointe est l’apex du cœur. Dans partie caudale du médiastin moyen entre les
poumons, au-dessus du diaphragme, se projette de T4 à T9.
2 parties : péricarde fibreux (périphérique) et péricarde séreux profond : c’est un double sac entourant le
cœur :
- Péricarde fibreux superficiel (partie externe du péricarde, que l’on visualise lorsque l’on ouvre le
péricarde chirurgicalement visible en per-opérateur). On le nomme aussi péricarde pariétal.
- Double couche de séreuse (avec des cellules de part et d’autre) :
- Couche pariétale recouvrant la face interne du péricarde fibreux
- Couche viscérale recouvrant la surface du cœur (invisible a l’œil nu, c’est une fine
couche séreuse qui recouvre la partie visible du cœur qui a un aspect jaune à cause de
la graisse)
Ces deux séreuses vont sécréter le liquide péricardique qui sépare donc les deux séreuses (10aine de cc) et
qui permet d’avoir ce mouvement harmonieux lisse, sans frottement.
Il protège et engaine le cœur et a comme avantage de limiter la sur-dilatation du cœur (notamment lors de
cardiopathie où le cœur a tendance à se dilater).
Un des moyens dans l’insuffisance cardiaque quand les ventricules ne se contractent pas bien, c’est
d’augmenter la taille de la cavité ventriculaire pour que le volume d’éjection soit de plus en plus important
même quand la fraction d’éjection est basse. Le ventricule se comporte comme un ballon de baudruche et va
se dilater petit à petit.
Et même si sa fonction contractile globale, diminue, (30% d’efficacité au lieu de 70%), en se dilatant le
volume du ventricule augmente et va arriver au même volume systolique physiologique. Cela va se traduire
par un débit cardiaque conservée, car DC=VES*FC. La sur-dilatation est un mécanisme d’adaptation par la
loi de Starling, qui correspond à une dilatation des fibres, qui vont maintenir un certain degré de contraction.
Et puis après quand on arrive à un certain niveau de dilatation, ça ne marche plus. Malgré la dilation, le
volume d’éjection s’effondre également. Au delà d’une certaine dilatation, on a des problèmes de pression à
l’intérieur des ventricules, liés à la dilatation.
Au début c’est un mécanisme physiologique bénéfique, mais qui finit par devenir défavorable à partir d’un
certain stade. D’où le rôle du péricarde, qui aura pour fonction de limiter cette sur-dilatation.
Il permet les mouvements du cœur (rotation permanente) sans qu’il y ait de frottements agressifs avec le
voisinage en particulier les poumons.
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Nous avons ici une vue chirurgicale du péricarde. Nous avons ouvert le sternum, et nous sommes en train
d’ouvrir le péricarde. Ce que vous voyez là, c’est le péricarde pariétal (donc la partie externe) et vous avez
un petit peu de liquide. Maintenant vous allez voir apparaitre le cœur lui-même qui est recouvert par une
fine couche cellulaire non visible qui est le péricarde viscéral.
1. Le Péricarde Fibreux
- Tassement du tissu fibreux médiastinal
- Forme un sac fibreux et résistant qui protège le cœur (on peut s’en servir pour faire des réparations
valvulaires)
- Solidaire de la lame pariétale du péricarde séreux, car c’est ce qui est au niveau de sa face interne
- Se poursuit par l’adventice des gros vaisseaux (il est en continuité avec la paroi externe des gros vaisseaux
tel que l’aorte et l’artère pulmonaire, dans l’analogie avec le ballon je vous rappelle que votre poignet
correspond à l’aorte et à votre artère pulmonaire)
- Recouvert de franges graisseuses
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Le péricarde se réfléchit à peu près au niveau de la bifurcation de l’artère pulmonaire. Mais aussi au niveau
de la terminaison de l’aorte ascendante, au pied du tronc brachiocéphalique (TABC)
Les limites du péricarde fibreux :
• En bas : centre tendineux du diaphragme
• Faces latérales : plèvre médiastinale
• En avant : bord ventral des poumons, culs de sac pleuraux antérieur, thymus, cotes et sternum
• En arrière : médiastin post avec trachée et partie thoracique de l’œsophage (n’oubliez pas que l’œsophage
passe derrière l’oreillette gauche) rapport qu’il aime beaucoup /!\
• Sommet : Vaisseaux de la base du cœur
Question : je ne comprends pas pourquoi en avant c’est le bord ventral des poumons ?
Réponse : parce que les poumons entourent le cœur, et vous avez, sur face antérieur, vous
avez les culs de sacs pleuraux antérieurs qui sont en contact avec le cœur.
• Il est fixé par des renforcements : ligaments
– Ligaments sterno-pericardiques supérieurs (relient face ventrale au manubrium sternal et à face dorsale
des 2 premiers cartilages costaux)
– Ligaments trachéo-péricardiques & oeso-péricardiques (relient son sommet aux viscères : bifurcation
trachéale, œsophage)
– Ligaments phréno-péricardiques antérieurs D et G, relient sa base au diaphragme
– Ligaments sterno-péricardiques inferieurs relient sa face ventrale au processus xyphoïde
2. Le Péricarde Séreux
- Sac membraneux transparent qui enveloppe le
cœur
- Formé de 2 lames viscérale et pariétale qui
limitent la cavité péricardique comblée par un film
liquidien qui facilite les mouvements cardiaques :
– Lame viscérale ou épicarde (au contact du
cœur)
– Lame pariétale se réfléchit sur la lame
viscérale autour de chacun des gros vaisseaux et
tapisse la face profonde du péricarde séreux
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3. Les lignes de réflexion des lames péricardiques
Il y a plusieurs lames de réflexion du péricarde et à tous les niveaux où il y a des éléments entrant et sortant
du cœur :
• Entourant le pédicule artériel :
– En Avant : Débute en avant sur la face latérale G du tronc de l’artère pulmonaire, sous origine de
branche G, passe devant la bifurcation pulmonaire, s’enfonce entre tronc pulmonaire et l’aorte, atteint
l’origine du TABC.
– En arrière : recouvre l’AP D en arrière de l’aorte, longe le bord caudal de l’AP D, croise la partie caudale
de la bifurcation pulmonaire, contourne l’AP G et rejoint son point ventral.
• Entourant le pédicule veineux :
– Débute au bord G de la VCS, contourne la VPSD puis la VPID, rejoint la VCI, passe à la face dorsale du
cœur, entoure la moitié dorsale de la VPID et VPSD; se porte transversalement à jusqu‘à la VPSG,
circonscrit la moitié dorsale de la VPIG formant le sinus oblique du péricarde. Contourne la VPIG et VPSG
atteint le toit de l’atrium G, atteint face dorsale de la VCS monte sur bord G et atteint son point de départ.
4. Le sinus transverse du péricarde = Sinus de Theile (QCM)
C’est un cul de sac, on peut y mettre son doigt, ou encore une région de passage intéressante pour la
chirurgie cardiaque car lors d’un pontage coronarien on peut y placer une compresse qui nous permet
d’exposer le cœur.
C’est un élément anatomique qui passe entre la veine cave sup, sous l’aorte ascendante, sous l’artère
pulmonaire et qui correspond à la jonction des deux surfaces de réflexion du péricarde.
• Canal arciforme qui unit les régions D et G de la cavité péricardique entre les pédicules artériels et veineux
du cœur
• Limité par :
– En avant : La face dorsale du pédicule artériel recouverte par le feuillet viscéral, derrière l’aorte et
l’artère pulmonaire.
– En bas : la face crâniale de l’atrium G, recouverte par le par le feuillet viscéral
– En haut : La face caudale de l’AP D recouverte par le feuillet pariétal
Il passe derrière le pédicule artériel (aorte et AP) et en avant de la veine cave superieure.
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5. La vascularisation du péricarde (pas de question)
• Artérielle :
– Faces ventrales et latérales : artère thoracique interne (= mammaire interne) et sa branche
l’artère. péricardo-phrénique
– Face caudale : artères phréniques inferieures
– Face dorsale : rameaux issus de l’aorte thoracique descendante et des artères bronchiques,
œsophagiennes, thyroïdienne moyenne.
– Feuillet viscéral reçoit des branches issues des artères coronaires.
• Veineuse : veines satellites des artères et se drainent dans les veines phréniques supérieures, brachiocéphaliques, le système azygos et la VCI.
• Lymphatique : rejoignent les nœuds pré-péricardiques, péricardiques latéraux, phréniques supérieurs
(profond) et trachéo-bronchiques inférieurs (superficiel)
6.
Pathologie du péricarde
Les pathologies les plus fréquentes du péricarde, c’est l’épanchement péricardique. Ça correspond, à une
augmentation du liquide péricardique, à l’intérieur de la cavité péricardique.
Quels sont les signes cliniques de l’épanchement péricardique?
Quand le liquide augmente, il y aura une compression du coeur, plus précisément, l’augmentation de la
pression dans le péricarde (la pression physiologique étant nulle) va impacter le coeur droit car la pression
est plus basse à droite. Si par ex, 20 mmHg dans le péricarde, l’oreillette droite va se collaber, et la pression
dans les veines devra augmenter pour que le sang parvienne au niveau de l’OD.
Il y aura alors au niveau des veines des signes d’augmentation de la pression: au niveau du cadre supérieur
la turgescence , au niveau du cadre inférieur le reflux hépato-jugulaire OMI hépatomégalie et ascite. Le
premier signe reste la dyspnée parce que quand même la baisse du retour veineux va se traduire par une
dyspnée.
Un patient présentant ces signes clliniques a une tamponnade. Pour traiter, on ponctionne. L’origine des
épanchements peut être virale mais c’est trés rare, c’est exceptionnel. Trés souvent, il y a une origine
néoplasique, c’est terrible car de mauvais pronostic. Peut aussi être du à la tuberculose.
Autre pathologie péricardique, c’est un épaississement du péricarde pariétale voir même du péricarde
viscéral. Cela va entraîner une constriction du cœur mais cette fois-ci sans épanchement. C’est le péricarde
qui va serrer de plus en plus fort. On aura ainsi un tableau adiastolie, c’est à dire que les pressions de toutes
les diastoles du OD, AP… sont égales et le traitement consiste à retirer le péricarde : c’est la
péricardectomie.
VIII. Les Gros Vaisseaux
• Vaisseaux apportant le sang au cœur :
– Veine cave supérieure et inferieure
– 4 Veines pulmonaires droites et gauche
• Vaisseaux transportant le sang sortant du cœur :
– Artère pulmonaire
– Aorte ascendante
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1. La crosse aortique
Aorte ascendante et l’arc aortique (= aorte transverse) forment la crosse de l’aorte.
• L’aorte ascendante s’étend de l’orifice aortique jusqu’au pied du TABC (tronc artériel brachiocéphalique).
• L’Arc est la portion horizontale de la crosse de l’aorte. Elle se projette au niveau de T4 et a une direction
oblique en arrière et à G.
L’aorte ascendante :
• Passe de l’étage inférieur à l’étage supérieur du médiastin moyen.
• Mesure de 4 à 5 cm de haut
• 3 Dilatations à son origine (En cul de bouteille de Perrier) : sinus de Vasalva
(Coronariens gauche, droit et non coronaire)
• Oblique en haut en avant et à D puis verticale.
Exploration
de
l’aorte
ascendante : Scanner et Imagerie d’angiographie sus-sigmoïdienne (Comme la coronographie, injection de
produit radio-opaque et radiographie)
La valve pulmonaire est en avant de la valve aortique. La valve aortique qui est en communication avec le
sinus Valsalva puis avec l’aorte ascendante, qui est donc en arrière de l’artère pulmonaire, va passer sur la
droite puis en avant et en haut. Elle va être ensuite croisée par l’artère pulmonaire qui passe de devant en
arrière, en haut et à gauche.
Ici on a une aortographie. On a mis un cathéter dans l’artère fémorale puis on est remonté dans l’aorte
jusqu’aux sinus de Valsalva, juste avec la jonction avec la valve aortique. On peut voir 3 petits bulbes qui
correspondent aux dilatations de l’aorte initiale dans laquelle vont s’insérer les cusps aortiques qui
s’appellent les sinus de Valsalva.
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La jonction entre la partie dilatée et la partie rectiligne de l’aorte s’appelle la jonction sino-tubulaire de
l’aorte. Elle relie les sinus de Valsalva et la partie tubulaire de l’aorte ascendante. C’est au niveau de cette
jonction que va s’insérer la partie haute des cusps aortiques.
Il faut que vous vous rappeliez que les artères coronaires naissent des sinus. La coronaire gauche nait du
sinus coronaire gauche, et la coronaire droite du sinus coronaire droit. Dans le sinus non coronaire, il n’y a
pas de coronaire.
En vue chirurgicale, on ne voit pas les sinus car ils sont recouverts de graisse du ventricule droit et cachés
par l’AP : On voit l’aorte ascendante juste avant le pied du TABC.
L’arc aortique ou Aorte transverse :
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Entre aorte ascendante et aorte descendante : Partie transverse de la crosse.
25 à 30 mm de diamètre, longueur 5 à 6 cm.
Dirigé obliquement en arrière et à G.
Passe du médiastin moyen au médiastin postérieur en croisant la face latérale G de la bifurcation trachéale.
Se termine par une jonction avec l’aorte thoracique descendante qui correspond à l’isthme aortique.
L’isthme aortique correspond à l’endroit où à lieu le reliquat du canal artériel entre l’origine de l’aorte
descendante et la bifurcation pulmonaire proche de la branche gauche de l’artère pulmonaire. Celui-ci
permet la circulation et le mélange de la circulation artérielle et veineuse chez le fœtus qui va ensuite
rapidement se fermer en une semaine sous l’action des prostaglandines et rester sous forme de ligament
artériel (reliquat du canal artériel).
Le 2ème shunt à la vie fœtale est : Le foramen Ovale, c’est une membrane située du côté de l’Atrium gauche
qui se ferme à la naissance car l’air va rentrer dans les poumons, et va augmenter la pression dans l’OG.
(Physiologie non claire…)
Rupture d’isthme aortique : Pathologie du motard. Lors d’une décélération brutale, l’aorte descendante
reste fixement attachée au rachis par l’ensemble de ces collatérales, cependant le cœur et le sac péricardique
va partir en avant : Ainsi on a un cisaillement, et l’on peut obtenir une rupture d’isthme. Responsable de 90
% de mortalité. 80% des ruptures d’isthmes meurent sur le coup. Les 20% restants sont opérés en
catastrophe, mise en place d’endoprothèse en piquant par l’artère fémorale et déploiement à l’intérieur de
l’artère un stent sur laquelle est cousu une prothèse qui va bloquer le sang.
L’arc aortique (lui est comme le cœur mobile) : (questions, sûr !)
• Face supérieure, 3 branches :
– TABC. Croise face antérieure de la trachée. Il donne deux branches principales : la carotide primitive D et
l’artère sous clavière D.
– Carotide commune G. Monte le long du flanc G de la trachée (nait séparé).
– A. sous-clavière G. passe dans médiastin postérieur (nait séparé)
De la sous-clavière D et G vont naitre des artères qui ont une certaine importance pour la vascularisation du
polygone de Willis et donc de la tête. Ce sont les artères vertébrales.
Elles constituent la partie postérieure du polygone de Willis, la partie antérieure étant assurée par les artères
cérébrales antérieures qui viennent de la carotide interne.
– Accessoirement :
• Artère thyroïdienne inférieure
• Parfois A. vertébrale G (qui peut naitre directement de l’arc aortique dans certains cas)
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