Médicaments agissant sur le système nerveux végétatif et appareil

UE Cardio : Pharmaco (L. Hary)
06-04
Médicaments agissant sur le système nerveux végétatif et appareil
cardiovasculaire
Rôle du SNV dans l’homéostasie cardiovasculaire
-
rôle du système P∑ dans de nombreuses fonctions de l’organisme dont la
régulation de la FC et de la conduction auriculoventriculaire
-
rôle central du système O∑ dans l’adaptation de l’appareil CV à des situations de
« stress » (ex : effort)
o redistribution du débit sanguin des viscères vers les muscles squelettiques
(qui voient leur débit sanguin augmenter)
o stimulation de la fonction cardiaque pour l’adaptation du débit cardiaque
aux besoins
o rôle du système sympathique rénal dans la régulation du volume sanguin
circulant (si trop important, cause d’une hypertension artérielle)
-
contrôle de l’activité sympathique par voie réflexe (baroréflexe)
Schéma : baroréflexe ou régulation réflexe en fonction de la pression.
Au niveau de la crosse aortique, il y a des barorécepteurs qui enregistrent la PA et en cas
de son augmentation, ces récepteurs envoient des signaux par la voie 1 (sinus carotidiens
et aortique) vers le noyau du tractus solitaire.
En retour, le NTS entraine :
- une inhibition de l’O∑ : empêche un emballement au niveau de la contraction
cardiaque
- une stimulation du P∑ : diminution de l’activité cardiaque
Système parasympathique :
-
fibres preganglionnaires longues (ganglions végétatifs à proximité immédiate de
l’organe-cible voire dans les structures même de cet organe) – paroi vasculaire et
tissu myocardique
 Régulation plutôt au niveau de l’organe (différent de l’O∑ ; rôle d’alerte ou de
défense après transmission ganglionnaire (nicotinique, récepteurs canaux)
neurone post-gg et libération d’ACh  récepteurs muscariniques.
La nicotine est la molécule de référence spécifique de la stimulation des récepteurs
cholinergiques nicotinques ganglionnaires.
Système orthosympathique :
-
fibres préganglionnaires courtes (transmission nicotiniques)
fibres postganglionnaires longues (libération de Noradrénaline  récepteurs
adrénergiques alpha et ß)
Typeur :LEA.A , Larue Claire Correcteur : Remi W.
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Réponses CV de la stimulation des récepteurs post-synaptiques des fibres post-gg du
SNV :
-
muscariniques :
o cœur :
 oreillettes : bradycardie
 Nœud av : ralentissement de la conduction : bloc supra-hissien
 Ventricules : diminution de l’inotropisme (donc de l’activité
cardiaque globale)
o Vaisseaux :
 Vasodilatation : par l’intermédiaire du NO.
-
adrénergiques (catécholaminergiques) :
o alpha subdivisés en 1 et 2
 alpha 1 : post-synaptiques
 alpha 2 : pré et post-synaptiques
o ß subdivisés en 1 (post synaptique) et 2 (pré et post-synaptiques)
 Répartition différente entre ß :
 ß1 (plus de ß1 80% que de ß2 au niveau du cœur)
 plus de ß2 que de ß1 au niveau des vaisseaux (et des
bronches, du muscle utérin) 60-40%)
 Réponse ß1 : cardiostimulation
 Réponse ß2 : vasodilatation ou utérorelaxation
Rôle de la médullosurrénale
- fibres préganglionnaires : nerf splanchnique libérant de l’Ach
- médullosurrénale = structure post-synaptique libérant des catécholamines
o 80% d’Adrénaline
o 20% de Noradrénaline
- rôle physiologique : adaptation au stress (via les catécholamines), régulation CV et
métabolique pour assurer l’augmentation d’énergie nécessaire.
- pathologie : phéochromocytome (élévations tensionnelles paroxystiques,
libération excessive et brutale des catécholamines avec effets CV  augmentation
de PA)
Réponses adrénergiques CV :
- ß1 :
o chronotrope +
o inotrope +
o dromotrope +
o bathmotrope +
- ß2 : vasodilatation
- alpha 1 : vasoconstriction
- alpha 2 :
o inhibition pré-synaptique de la libération de Noradrénaline,
o stimulation du baroréflexe (NTS)
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effet post-synaptique : vasoconstriction (par effet circulant de
catécholamines)
Le rapport agonistes et récepteurs dépend de la richesse en ß2 et alpha-1 et de la libération
locale ou générale (Adr et/ou Noadr) pour les effets vasodilatateur ou vasoconstricteur.
Alpha-stimulants et appareil CV :
- utilisation comme correcteur des hypotensions artérielles (effet alpha1)
-
-
-
-
phényléphrine (Néosynéphrine ® ) iv
o dans les états d’hypotension sans cause organique avec lipothymie
o vasoconstriction généralisée surtout cutanée, pulmonaire, splanchnique et
rénale
o EI : céphalées, anxiété
Midodrine (Gutron ®) per os
o Dans l’hypotension orthostatique en particulier des maladies neurodégénératives Parkinson, Sd de Shy-Drager)
o Risque d’HTA si dose élevée
Héptaminol (Heptamyl ® cp) analeptique CV d’efficacité modérée proposé dans
les hypotensions orthostatiques en particulier associés à la prise de
neuroleptiques
Etiléfrine (Effortil) même indication (hypotensions orthostatiques)
 Attention à des alpha-stimulants présents dans différents médicaments
symptomatiques comme les décongestionnants nasaux (plusieurs PA avec 1
vasoconstricteur associé)
-
oxymétazoline (Aturgyl et Pennazine) et pseudoéphédrine (1 seul principe actif)
les mêmes principes actifs dans le cadre d’associations (Dérinox, Déturgylose,
Rhinofluimicil, Dolirhume, Rhinadvil)
En cas d’utilisation importante et répétée, on peut avoir un passage systémique
de leurs PA :
 Risque de vasoconstriction significatif voire exacerbé : Risque d’HTA et d’AVC
(alerte Afssaps fin 2011)
 Effet alpha2 + bulbaire explique au moins en partie l’effet des
antihypertenseurs centraux (cf cours antihypertenseurs). Ces récepteurs alpha2
sont stimulables et dérepriment des centres de commande et donc l’activité
sympathique vis à vis du cœur et des vaisseaux, entrainant une baisse du tonus
sympathique du cœur et donc de la PA.
Stimulants alpha et ß (sympathomimétiques directs non sélectifs) :
-
alpha + ß1 : noradrénaline
o utilisé par voie injectable (iv)
o effet alpha prédominant : vasoconstriction généralisée (sauf coronaire : VD
indirecte par augmentation de la consommation d’O2) = augmentation
résistances périphériques
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o peu ou pas d’augmentation de la FC (effet d’amortissement de l’effet ß par
la réponse baroréflexe)
o médicament d’urgence pour le traitement des collapsus (pour restaurer et
maintenir la PA)
o traitement des hémorragies digestives (instillation locale)
o EI les plus fréquents : anxiété, gêne respiratoire, céphalées, tremblements
o Surdosage : vasoconstriction excessive : nécroses, escarres, hyperTA =
diminution de la perfusion
o Précautions si patient coronarien
o Grossesse : vasoconstriction utérine (préférer la dopamine)
o CI : IMAO non sélectifs et IMAO A
Rappel que la Noadrénaline est détruite par des mono-amines oxydases.
-
alpha + ß1 + ß2 : adrénaline
o effets cardiaques > noadr (ino, chrono, dromotrope +)
o augmentation de la PA surtout systolique
o rein vasoconstriction
 bénéfice à faible dose sur la fonction rénale (= seulement artère
efférente du glomérule)
 néfaste à fortes doses (eff + aff : diminution de la filtration
glomérulaire + sécrétion de rénine)
o EI cf Noradrénaline
o Utilisation IV, IM, SC dans des situations avec arrêt cardiaque, choc
anaphylactique, dépression cardiocirculatoire avec état de choc
o Anapen ® ou Epinéphrine auto-injecteur IM pour les allergiques
possiblement exposés à l’allergène.
-
Dopamine (Dopacard ®)
o Profil pharmacologique variable selon la dose
 < 3 microgrammes/kg/min : effet DA1  augmentation du débit
sanguin rénal
 2-5 microgrammes : inotrope + ß1  augmentation du débit
cardiaque avec diminution des résistances périphériques
 > 5 microgrammes : effet alpha prédominant
  augmentation de PA avec vasoconstriction, augmentation débit
cardiaque avec diminution post-charge (vasodilatation ß2 + DA1)
 indications poussées d’IC aigue congestif (max 24h) + bas débit en
chirurgie cardiaque
-
ß-stimulants :
o ß1 et 2 : isoprénaline
o ß2 préférentiels : salbutamol
o ß1 préférentiels : dobutamine
On choisit un ß1 préférentiel si on veut une activité cardiaque préferentiellement.
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utilisation en thérapeutique de l’isoprénaline (Isuprel)
o en rythmologie, dans les blocs AV sévères, dans les bradycardies sinusales
(après atropine)
o en pneumologie, effet bronchodilatateur dans l’asthme, les syndromes
obstructifs bronchiques action rapide mais fugace + tachycardie
comprimés sublinguaux, aérosol 2/1000 risque accru de mort subite
(ischémie myocardique, trouble du rythme ventriculaire)
En cas d’utilisation excessive d’isoprénaline, on a un passage systémique significatif donnant
des effets cardiaques (pouvant amener au décès). Ce passage est augmenté par le fait que
les ß stimulants voient leur effet diminué.
-
Stimulants ß1 préférentiel : la dobutamine (Dobutrex ®)
o Effets associés plus modestes ß2 et alpha 1
o Utilisé comme inotrope + dans les syndromes de bas débit cardiaque postop (infarctus, embolie pulmonaire grave, cardiomyopathies dilatées
décompensées)
o EI : tachycardie, douleurs angineuses
-
stimulants sélectifs des récepteurs ß2
o effets ß1 réduits : peu de tachycardie aux doses faibles
o action plus longue que celle de l’isoprénaline
o 2 indications principales :
 asthme (effet bronchodilatateur) cf cours UE respi
 menace d’accouchement prématuré (utérorelaxation)
-
Actions CV des ß-stimulants :
o tachycardie (augmentation de la pente de dépolarisation diastolique lente
des cellules du nœud sinusal)
o effet inotrope positif bref
o accélération de la conduction auriculo-ventriculaire
o augmentation de l’excitabilité ventriculaire (risque d’arythmies)
o augmentation du débit cardiaque (augmentation FC et effet ino+) et du
travail cardiaque (consommation d’O2) d’où risque d’angor si insuffisance
coronarienne
o vasodilatation surtout vaisseaux des muscles squelettiques, du myocarde
(+ autorégulation coronarienne du fait de l’augmentation du travail
cardiaque) et des territoires mésentériques.
o Baisse de la PA
-
autres effets de ß-stimulants
o
o
o
o
o
bronchodilatation (ß2)
relaxation du muscle utérin gravide (ß2)
tremblement des extrémités (ß2)
diminution du péristaltisme intestinal (ß1)
sécrétions des glandes salivaires
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o effets métaboliques : hyperglycémie par glycogénolyse, lipolyse et
augmentation des AGL circulants (ß1), mais aussi, augmentation de la
sécrétion d’insuline (ß2)
o stimulation de la sécrétion de rénine par l’appareil juxtaglomérulaire
o SNC : insomnie, angoisse
ß-bloquants (cf cours UE bases cellulaires)
-
o certains ß-bloquants peuvent être utilisés par voie injectable
 acébutolol (Sectral ®)  trouble du rythme
 Aténolol (Ténormine)  infarctus à la phase aigue
 Propanolol (Avlocardyl ®) trouble du rythme
 Esmolol (Brevibloc ®) seule forme de ce ß de très courte durée
d’action  trouble du rythme + tachycardie – HTA en post-op
 Sotalol (Sotalex ®) trouble du rythme
 Labetalol (Trandate ®) alpha et ß : HTA avec menace viscérale
menaçant le pronostic vital
Per os : voir cours antihypertenseurs, antiarythmiques et anti-angineux
Alpha-bloquants :
-
-
molécule de référence, la prazosine (Minipress, Alpress = LP) utilisée dans HTA
o risque d’hypoTA orthostatique profondes sévère, possibilité de tachycardie
autre alpha-bloquant utilisé dans HTA :
o urapidil (EUpressyl ®, Médiatensyl ®) mais aussi effet sur la régulation
centrale de la PA conduit à moins de risque d’hypoTA orthostatique
autres utilisations thérapeutiques :
o traitement de l’artériopathie des MI, comme anti-ischémique cérébral, des
troubles vasculaires de la « sénescence » : diverses molécules d’efficacité +
ou – démontrée (rapport bénéfice-risque en cours de réévaluation)
o traitement de fond de la migraine : indoramine (Vidora ®)
Alpha1-bloquants indiqués en urologie (utlisation non CV mais effets CV possibles)
- dans le traitement symptomatique des symptomes de l’adénome prostatique (ou
hypertrophie bénigne HBP)
o alfuzosine
o doxazosine
o tamsulosine
o térazosine
-
existence de récepteurs alpha 1 au niveau du trigone vésical, du sphincter vésical
(…) effets avec risques d’hypoTA +++, risque de surtraitement si ajout à
traitement équilibé d’un hypertendu
médicaments du système parasympathique et appareil CV :
- Atropine (sulfate d’atropine injectable)
o Prévention et traitement des bradycardies sinusales et des blocs AV à la
phase initiale de l’infarctus du myocarde
Typeur :LEA.A , Larue Claire Correcteur : Remi W.
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o EI : effets atropiniques bouche sèche, constipation (par diminution de la
motricité du TD), mydriase, tr de l’accomodation, rétention urinaire,
hallucinations et confusion
o Risques +++ : si obstacle urétro-prostatique ou glaucome
Se méfier des risques liés à l’augmentation de l’activité cholinergique :
Ex : BAV sous inhibiteurs de l’Ach estérase (anti-Alzheimers)
Typeur :LEA.A , Larue Claire Correcteur : Remi W.
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