Médicaments agissant sur le système nerveux végétatif et appareil

UE Cardio : Pharmaco (L. Hary) 06-04
Typeur :LEA.A , Larue Claire Correcteur : Remi W.
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Médicaments agissant sur le système nerveux végétatif et appareil
cardiovasculaire
Rôle du SNV dans l’homéostasie cardiovasculaire
- rôle du système P∑ dans de nombreuses fonctions de l’organisme dont la
régulation de la FC et de la conduction auriculoventriculaire
- rôle central du système O∑ dans l’adaptation de l’appareil CV à des situations de
« stress » (ex : effort)
o redistribution du débit sanguin des viscères vers les muscles squelettiques
(qui voient leur débit sanguin augmenter)
o stimulation de la fonction cardiaque pour l’adaptation du débit cardiaque
aux besoins
o rôle du système sympathique rénal dans la régulation du volume sanguin
circulant (si trop important, cause d’une hypertension artérielle)
- contrôle de l’activité sympathique par voie réflexe (baroréflexe)
Schéma : baroréflexe ou régulation réflexe en fonction de la pression.
Au niveau de la crosse aortique, il y a des barorécepteurs qui enregistrent la PA et en cas
de son augmentation, ces récepteurs envoient des signaux par la voie 1 (sinus carotidiens
et aortique) vers le noyau du tractus solitaire.
En retour, le NTS entraine :
- une inhibition de l’O∑ : empêche un emballement au niveau de la contraction
cardiaque
- une stimulation du P∑ : diminution de l’activité cardiaque
Système parasympathique :
- fibres preganglionnaires longues (ganglions végétatifs à proximité immédiate de
l’organe-cible voire dans les structures même de cet organe) – paroi vasculaire et
tissu myocardique
 Régulation plutôt au niveau de l’organe (différent de l’O∑ ; rôle d’alerte ou de
défense après transmission ganglionnaire (nicotinique, récepteurs canaux)
neurone post-gg et libération d’ACh  récepteurs muscariniques.
La nicotine est la molécule de référence spécifique de la stimulation des récepteurs
cholinergiques nicotinques ganglionnaires.
Système orthosympathique :
- fibres préganglionnaires courtes (transmission nicotiniques)
- fibres postganglionnaires longues (libération de Noradrénaline  récepteurs
adrénergiques alpha et ß)

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Réponses CV de la stimulation des récepteurs post-synaptiques des fibres post-gg du
SNV :
- muscariniques :
o cœur :
 oreillettes : bradycardie
 Nœud av : ralentissement de la conduction : bloc supra-hissien
 Ventricules : diminution de l’inotropisme (donc de l’activité
cardiaque globale)
o Vaisseaux :
 Vasodilatation : par l’intermédiaire du NO.
- adrénergiques (catécholaminergiques) :
o alpha subdivisés en 1 et 2
 alpha 1 : post-synaptiques
 alpha 2 : pré et post-synaptiques
o ß subdivisés en 1 (post synaptique) et 2 (pré et post-synaptiques)
 Répartition différente entre ß :
 ß1 (plus de ß1 80% que de ß2 au niveau du cœur)
 plus de ß2 que de ß1 au niveau des vaisseaux (et des
bronches, du muscle utérin) 60-40%)
 Réponse ß1 : cardiostimulation
 Réponse ß2 : vasodilatation ou utérorelaxation
Rôle de la médullosurrénale
- fibres préganglionnaires : nerf splanchnique libérant de l’Ach
- médullosurrénale = structure post-synaptique libérant des catécholamines
o 80% d’Adrénaline
o 20% de Noradrénaline
- rôle physiologique : adaptation au stress (via les catécholamines), régulation CV et
métabolique pour assurer l’augmentation d’énergie nécessaire.
- pathologie : phéochromocytome (élévations tensionnelles paroxystiques,
libération excessive et brutale des catécholamines avec effets CV  augmentation
de PA)
Réponses adrénergiques CV :
- ß1 :
o chronotrope +
o inotrope +
o dromotrope +
o bathmotrope +
- ß2 : vasodilatation
- alpha 1 : vasoconstriction
- alpha 2 :
o inhibition pré-synaptique de la libération de Noradrénaline,
o stimulation du baroréflexe (NTS)

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o effet post-synaptique : vasoconstriction (par effet circulant de
catécholamines)
Le rapport agonistes et récepteurs dépend de la richesse en ß2 et alpha-1 et de la libération
locale ou générale (Adr et/ou Noadr) pour les effets vasodilatateur ou vasoconstricteur.
Alpha-stimulants et appareil CV :
- utilisation comme correcteur des hypotensions artérielles (effet alpha1)
- phényléphrine (Néosynéphrine ® ) iv
o dans les états d’hypotension sans cause organique avec lipothymie
o vasoconstriction généralisée surtout cutanée, pulmonaire, splanchnique et
rénale
o EI : céphalées, anxiété
- Midodrine (Gutron ®) per os
o Dans l’hypotension orthostatique en particulier des maladies neuro-
dégénératives Parkinson, Sd de Shy-Drager)
o Risque d’HTA si dose élevée
- Héptaminol (Heptamyl ® cp) analeptique CV d’efficacité modérée proposé dans
les hypotensions orthostatiques en particulier associés à la prise de
neuroleptiques
- Etiléfrine (Effortil) même indication (hypotensions orthostatiques)
 Attention à des alpha-stimulants présents dans différents médicaments
symptomatiques comme les décongestionnants nasaux (plusieurs PA avec 1
vasoconstricteur associé)
- oxymétazoline (Aturgyl et Pennazine) et pseudoéphédrine (1 seul principe actif)
- les mêmes principes actifs dans le cadre d’associations (Dérinox, Déturgylose,
Rhinofluimicil, Dolirhume, Rhinadvil)
En cas d’utilisation importante et répétée, on peut avoir un passage systémique
de leurs PA :
 Risque de vasoconstriction significatif voire exacerbé : Risque d’HTA et d’AVC
(alerte Afssaps fin 2011)
 Effet alpha2 + bulbaire explique au moins en partie l’effet des
antihypertenseurs centraux (cf cours antihypertenseurs). Ces récepteurs alpha2
sont stimulables et dérepriment des centres de commande et donc l’activité
sympathique vis à vis du cœur et des vaisseaux, entrainant une baisse du tonus
sympathique du cœur et donc de la PA.
Stimulants alpha et ß (sympathomimétiques directs non sélectifs) :
- alpha + ß1 : noradrénaline
o utilisé par voie injectable (iv)
o effet alpha prédominant : vasoconstriction généralisée (sauf coronaire : VD
indirecte par augmentation de la consommation d’O2) = augmentation
résistances périphériques

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o peu ou pas d’augmentation de la FC (effet d’amortissement de l’effet ß par
la réponse baroréflexe)
o médicament d’urgence pour le traitement des collapsus (pour restaurer et
maintenir la PA)
o traitement des hémorragies digestives (instillation locale)
o EI les plus fréquents : anxiété, gêne respiratoire, céphalées, tremblements
o Surdosage : vasoconstriction excessive : nécroses, escarres, hyperTA =
diminution de la perfusion
o Précautions si patient coronarien
o Grossesse : vasoconstriction utérine (préférer la dopamine)
o CI : IMAO non sélectifs et IMAO A
Rappel que la Noadrénaline est détruite par des mono-amines oxydases.
- alpha + ß1 + ß2 : adrénaline
o effets cardiaques > noadr (ino, chrono, dromotrope +)
o augmentation de la PA surtout systolique
o rein vasoconstriction
 bénéfice à faible dose sur la fonction rénale (= seulement artère
efférente du glomérule)
 néfaste à fortes doses (eff + aff : diminution de la filtration
glomérulaire + sécrétion de rénine)
o EI cf Noradrénaline
o Utilisation IV, IM, SC dans des situations avec arrêt cardiaque, choc
anaphylactique, dépression cardiocirculatoire avec état de choc
o Anapen ® ou Epinéphrine auto-injecteur IM pour les allergiques
possiblement exposés à l’allergène.
- Dopamine (Dopacard ®)
o Profil pharmacologique variable selon la dose
 < 3 microgrammes/kg/min : effet DA1  augmentation du débit
sanguin rénal
 2-5 microgrammes : inotrope + ß1  augmentation du débit
cardiaque avec diminution des résistances périphériques
 > 5 microgrammes : effet alpha prédominant
  augmentation de PA avec vasoconstriction, augmentation débit
cardiaque avec diminution post-charge (vasodilatation ß2 + DA1)
 indications poussées d’IC aigue congestif (max 24h) + bas débit en
chirurgie cardiaque
- ß-stimulants :
o ß1 et 2 : isoprénaline
o ß2 préférentiels : salbutamol
o ß1 préférentiels : dobutamine
On choisit un ß1 préférentiel si on veut une activité cardiaque préferentiellement.

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- utilisation en thérapeutique de l’isoprénaline (Isuprel)
o en rythmologie, dans les blocs AV sévères, dans les bradycardies sinusales
(après atropine)
o en pneumologie, effet bronchodilatateur dans l’asthme, les syndromes
obstructifs bronchiques action rapide mais fugace + tachycardie
comprimés sublinguaux, aérosol 2/1000 risque accru de mort subite
(ischémie myocardique, trouble du rythme ventriculaire)
En cas d’utilisation excessive d’isoprénaline, on a un passage systémique significatif donnant
des effets cardiaques (pouvant amener au décès). Ce passage est augmenté par le fait que
les ß stimulants voient leur effet diminué.
- Stimulants ß1 préférentiel : la dobutamine (Dobutrex ®)
o Effets associés plus modestes ß2 et alpha 1
o Utilisé comme inotrope + dans les syndromes de bas débit cardiaque post-
op (infarctus, embolie pulmonaire grave, cardiomyopathies dilatées
décompensées)
o EI : tachycardie, douleurs angineuses
- stimulants sélectifs des récepteurs ß2
o effets ß1 réduits : peu de tachycardie aux doses faibles
o action plus longue que celle de l’isoprénaline
o 2 indications principales :
 asthme (effet bronchodilatateur) cf cours UE respi
 menace d’accouchement prématuré (utérorelaxation)
- Actions CV des ß-stimulants :
o tachycardie (augmentation de la pente de dépolarisation diastolique lente
des cellules du nœud sinusal)
o effet inotrope positif bref
o accélération de la conduction auriculo-ventriculaire
o augmentation de l’excitabilité ventriculaire (risque d’arythmies)
o augmentation du débit cardiaque (augmentation FC et effet ino+) et du
travail cardiaque (consommation d’O2) d’où risque d’angor si insuffisance
coronarienne
o vasodilatation surtout vaisseaux des muscles squelettiques, du myocarde
(+ autorégulation coronarienne du fait de l’augmentation du travail
cardiaque) et des territoires mésentériques.
o Baisse de la PA
- autres effets de ß-stimulants
o bronchodilatation (ß2)
o relaxation du muscle utérin gravide (ß2)
o tremblement des extrémités (ß2)
o diminution du péristaltisme intestinal (ß1)
o sécrétions des glandes salivaires