Tison Alice, Mainguené Juliette 06/10/2010 Bioch, grandes
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Tison Alice, Mainguené Juliette 06/10/2010 Bioch, grandes fonctions hépatiques, Dr Bendavid, diapo foie sur le réseau pédagogique et intestin et absorption bientôt dispo. Les grandes fonctions hépatiques III- 2- Cholestase La cholestase est une perturbation de l’écoulement de la bile, elle passe alors dans le sang. Cette perturbation peut être due : - A une atteinte hépatocytaire et une altération de la formation de la bile Ou à un obstacle à travers l’arbre biliaire, qui peut être : • intra-hépatique, comme une tumeur à l’intérieur du foie qui peut comprimer le canal • extra-hépatique, comme une tumeur de la tête du pancréas, des petits calculs ou des parasites qui viennent se mettre dans le canal biliaire. Il en découle un ictère cholestatique (à bilirubine conjuguée). Les sels biliaires ne peuvent pas être évacués et passent alors dans la circulation, ce qui provoque un prurit (grandes démangeaisons), et des urines foncées qualifiées de « Porto ». Ceci est du au fait que la bilirubine conjuguée, soluble, n’arrivant pas à passer dans les sécrétions biliaires, passe dans le sang, puis l’urine. De plus, comme la bile ne s’écoule pas dans le tube digestif, il n’y a pas de sarcobiline formée, et donc les selles sont décolorées, de couleur mastic. Enfin, si la cholestase se prolonge, l’absence de sels biliaires dans le tube digestif fait qu’il y a un défaut d’absorption des lipides car les graisses ne sont plus solubilisées: on observe donc une stéatorrhée (selles grasses). Cas classique de cholestase : une tumeur du pancréas comprime le cholédoque. On observe alors : - Une augmentation de la bilirubine libre et totale Une augmentation de la PAL (de l’isoforme hépatique) et de la 5’ Nu, donc une augmentation des enzymes membranaires, Une augmentation des gamma GT, comme à chaque fois que le foie est irrité Une diminution du TP sauf le facteur V (FV). En effet une malabsorption de la vitamine K entraine une diminution des facteurs de la coagulation, sauf du FV qui n’est pas vitaminoK dépendant, 1 - Une augmentation du cholestérol circulant car une des voies principales de l’élimination du cholestérol est la synthèse des sels biliaires. Etiologies Quand on part de l’ictère, plusieurs etiologies sont possibles. On utilise alors un arbre diagnostique. Il faut d’abord se demander si la cholestase est intra ou extra-hépatique, puis, dans le cas de la cholestase intra-hépatique, s’il y a des problèmes mécaniques ou pas . Cela nous conduit aux différentes étiologies. (Remarque : toutes les étiologies ne sont pas à apprendre par cœur) � ►Etiologies intra-hépatiques : Obstruction mécanique : il y a ponctuellement dans le foie quelque chose qui empêche l’écoulement Hépatite : œdème ou fibrose du foie, qui gêne l’écoulement Cirrhose : idem, mais plus chronique 2 ►Etiologies extra-hépatiques : Lithiase cholédocienne : de petits calculs se développent dans la vésicule biliaire et peuvent boucher le canal cholédoque. Tumeur de la tête du pancréas : écrase le cholédoque. Inflammation : crée un œdème, ce qui provoque un écrasement et une cholestase en amont. Parasitoses : de petits parasites (Ascaris, Distomatose, Echinococcose) se glissent dans le canal cholédoque et peuvent y rester plus ou moins longtemps. III-3- Insuffisance Hépato-Cellulaire (IHC) Il s’agit de l’ensemble des perturbations liées à la réduction ou à la dysfonction des hépatocytes, et ce, par tous les mécanismes qui vont entrainer une perte de parenchyme. Plus le parenchyme est réduit, moins il peut fournir de travail métabolique. Il existe deux causes principales : -Des hépatites cytolytiques aigües (virales toxiques, médicamenteuses…), chez des sujets relativement jeunes et en bonne santé. Le foie part alors en inflammation aigüe, chez des patients qui allaient bien auparavant. -Ou une Cirrhose (chronique), où le foie se détériore progressivement (fibrose progressive) à cause de l’alcool le plus souvent. Les signes cliniques sont les suivants : - Asthénie Ictère hépato-cellulaire : à cause de la fibrose, la bile ne s’écoule pas bien dans le parenchyme. Un syndrome hémorragique, comme les facteurs de la coagulation sont mal synthétisés Une infection, car le foie participe à la synthèse d’un certain nombre de protéines qui participent à la défense immunitaire. Une toxicité par l’ammoniac (cycle de l’urée insuffisant) et à terme une encéphalopathie hépatique. Biologie : -Il va y avoir une altération des fonctions hépatocytaires : synthèse, sécrétion biliaire et épuration -Une hyperbilirubinémie avec un ictère plus ou moins important -Une diminution du taux sérique de nombreuses protéines : hypoalbuminémie, diminution du TP, diminution du facteur V (FV). -En mode terminal, il y aura une hyperammoniémie : il y aura alors une décompensation hépatique, et apparition de signes neurologiques. 3 III-4- Cytolyse hépatique Il s’agit d’une destruction des hépatocytes. Elle est mise en évidence grâce aux marqueurs hépatiques. C’est un syndrome commun à toute hépatite, quelqu’en soit l’origine, lésions provoquées par : -un virus - des toxiques (alcool , médicaments…) - une ischémie (le foie va alors se nécroser) - une agression immunitaire (auto-immune) Biologie : Ceci entraine un syndrome de cytolyse avec : -Une augmentation des Transaminases, et ALAT> ASAT Rq : S’il s’agit d’une hépatite alcoolique, on peut trouver ASAT>ALAT. Mais attention, il faut penser à l’alcool si ASAT>ALAT, mais ne pas éloigner la piste de l’infarctus. - Une augmentation des LDH , qui est un marqueur polyvalent de cytolyse, non spécifique car presque toutes les cellules, lorsqu’elles éclatent, libèrent de la LDH. Il faut donc s’assurer qu’il s’agit bien du foie, et non d’un autre organe. - Une hyperbilirubinémie conjuguée. Suivant les conditions de la cytolyse, on pourra avoir un œdème au niveau du foie causant une stase biliaire, donnant une hyperbilirubinémie conjuguée donc un ictère - Une augmentation modérée des gamma-GT et PAL III-5- Inflammation Dès qu’un organe est agressé ( toxique, virus…), il y a alors une réaction inflammatoire locale qui participe à la cicatrisation. Soit le tissu se régénère, soit il est remplacé par de la fibrose. Le syndrome inflammatoire n’est pas spécifique du foie. Ce syndrome inflammatoire peut exister au cours de nombreuses hépatopathies. Il y a alors une altération de divers tests peu spécifiques (comme la réaction inflammatoire n’est pas spécifique du foie) : augmentation des protéines de l’inflammation. Il faut alors rechercher si cela vient du foie, en recherchant des marqueurs d’une cytolyse hépatique par exemple. III-6- Foie et alcool L’alcool est le xénobiotique le plus important. Il s’agit d’une molécule très énergétique, puisqu’elle permet la synthèse de 18 ATP. 4 Mais au point de vue métabolique, elle perturbe l’équilibre entre le NAD et le NADH dans la cellule. Cela va désamorcer ce système, qui participe à un grand nombre de réactions de respiration cellulaire. L’alcool ralentit donc le cycle de Krebs. De plus, il active la lipogenèse et la synthèse de cholestérol, ceci provoque un excès de graisses dans le foie, et donc une souffrance hépatique. On a dans ce cas une stéatose (foie gras), qui peut ensuite provoquer une fibrose puis une cirrhose. Enfin, l’alcool provoque une libération d’endorphine, donnant une sensation de bien être, et agit aussi sur les neurotransmetteurs, les rendant à la longue, inadaptés. Cela crée alors une accoutumance (modification du métabolisme) et une dépendance (syndrome de manque). Il y aura alors une souffrance psychologique et des signes cliniques comme les tremblements voire les convulsions. CONCLUSION L’exploration biochimique du foie s’associe : - Au contexte clinique A l’imagerie, pour observer par exemple des métastases ou des calculs Aux autres explorations biologiques. La biochimie aide à l’orientation diagnostique. D’autres examens biochimiques complémentaires peuvent être réalisés, comme le dosage des alpha foeto protéine ou le bilan martial pour l’hémocromatose, qui est une surcharge hépatique en fer. Le foie est en effet une plaque tournante du métabolisme du fer, et une surcharge ou un manque (en cas d’anémie ferriprive) peut être très toxique. 5 Intestin et absorption Les secrétions biliaires et pancréatiques initient la digestion au niveau de l’estomac (milieu acide), l’absorption a lieu au niveau de l’intestin grêle, grâce à des cellules spécialisées: les entérocytes. Au niveau des entérocytes, il y a une bordure en brosse : microvillosités qui augmentent la surface d’échange au pôle apical de ces cellules. On y trouve du mucus et les enzymes qui ont pour rôle d’achever la digestion des sucres et des peptides avant qu’ils ne traversent la membrane digestive (maltase, lactase, saccharase et peptidases…) • la lactase : permet de digérer le lactose, présent dans le lait frais. Cette enzyme est absente chez l’adulte, son rôle est alors relayé par les bactéries de la flore digestive qui attaquent le bol alimentaire. •Contrairement aux herbivores l’homme ne peut pas digérer la cellulose. Cette cellulose constitue un amas de fibres végétales qui piègent l’eau et les nutriments et contribue donc à la formation des selles. •La fin de la digestion des peptides ce fait grâce à des enzymes secrétées directement dans l’épithélium des bordures en brosse, ne provenant donc pas de l’estomac ou du pancréas. Ce sont : -la leucine amino peptidase -prolinase (aa amino-terminal) -prolidase (Pro ou HyPro amino-terminale) -PAL (enlève les radicaux phosphorylés) Une fois le bol alimentaire digéré, il doit passer la membrane digestive : deux modalités de passage : ► passages passifs ► passages spécifiques grâce à des récepteurs membranaires Oses : exemples de Rc pour sucres simples : GLUT 1 pour le glucose et GLUT 5 pour le fructose Lipides : les micelles d’acides gras et de monoglycérides fusionnent avec la membrane, et sont internalisées de façon passive. Nucléosides : par des récepteurs Acides aminés : par des récepteurs. Au niveau de l’estomac il y a synthèse du facteur intrinsèque qui va chaperonner la vitB12, la protéger de la digestion et lui permettre d’atteindre l’iléon ou elle sera absorbée. De plus, au niveau de l’iléon également, 97% des sels biliaires sont réabsorbés, 3% vont dans les selles. Figure 1 du diaporama : On observe une absorption préférentielle des éléments en fonction de sites spécifiques du tube digestif. Ces zones sont importantes à connaitre en cas de résection chirurgicale d’un morceau d’intestin car l’absorption de certains nutriments sera perturbée. ex : La vitB12 est mal absorbée en cas de résection terminale de l’iléon. (NB : ne pas apprendre par cœur chaque territoire et leur absorption) 6 Colon et selles I-Description : •Débit : 150-200g/j •Couleur : stercobiline à l’origine de la couleur brune des selles. S’il n’y en a pas dans le tube digestif : selles mastic. •PH : 6,9 •Composition : On peut y trouver des éléments non digérés comme la cellulose, des graisses, des fibres musculaires lisses et des cellules liées à la desquamation du tube digestif. On y trouve également de l’eau, et des pigments biliaires. Normalement, il y a absence d’albumine, des lipides <5g/24h, et un azote total de 1-1,5g/24h (déchet). II- Malabsorption s’il y a malabsorption : -On a un PH acide du à la fermentation d’éléments non digérés. Le plus souvent il s’agit d’une malabsorption de sucres, qui sont alors fermentés par la flore bactérienne, et donne une acidification des selles. - Pour tester la présence ou non d’albumine dans les selles, on utilise actuellement le test à l’élastase (enzyme fabriquée dans le tube digestif et le pancréas). S’il y a une insuffisance pancréatique, l’élastase diminue dans les fèces, ce qui signifie que l’activité exocrine du pancréas est insuffisante. - Normalement les graisses sont digérées suite à leur émulsification. Sinon on trouve un taux supérieur à 5g/24h.la présence de graisse dans les selle est appelée stéatorhée. -si il y a plus que 1à1,5g /24h d’azote dans les selles il y a malabsorption ou mal digestion. Malabsorption et diarrhées Lors de diarrhée importante il y a perte de K+ qui crée un appel d’eau donc aussi perte hydrique. L’hypokaliémie (manque de K+) peut causer des troubles du rythme cardiaque voir parfois un arrêt cardiaque. - malabsorption des graisses : on récupère les selles des dernières 24h, on mélange l’échantillon, et on mesure la stéatorhée (N<5g/24h) - malabsorption des acides aminés : on mesure l’azote fécal (N= 1-1,5 g/24h). La créatorhée = présence de dérivés d’aa suite à leur malabsorption) 7 La créathorée et/ou stéatorhée sont dues à des digestions insuffisantes. Insuffisance de formation des micelles Cf tableau du poly : (retenir simplement les 2 première cases et le rôle des bactéries).Une insuffisance de formation des micelles peut être due à : - Des sels biliaires insuffisants car le fonctionnement du foie est altéré ou la synthèse de sels biliaires déficiente - Des sels biliaires produits, mais une mauvaise excrétion due à une cholestase intra ou extra hépatique - Un problème dans la déconjugaison des sels biliaires : celle-ci est réalisée par les bactéries, ce qui permet leur réutilisation. Si la flore est modifiée, on peut avoir une insuffisance des sels biliaires. III-Syndrome de maldigestion (cf tableau 2) Quand tous les éléments qui passent dans le tube digestif ne sont pas totalement dégradés pour être absorbés - Une mauvaise synthèse pancréatique exocrine cause une mauvaise digestion des aliments. Cela concerne tout ce qui atteint le pancréas de façon chronique (cancer, mucoviscidose, déficit en lipase…) - Zollinger-Ellison : c’est une acidification, or les enzymes pancréatiques travaillent à PH neutre. Il n’y a donc pas d’action des enzymes car le PH est inadapté. - En cas de cancer de l’estomac avec retrait de l’estomac (gastrectomie) et réacordage entre œsophage et intestin grêle : dans ce cas la première partie de la digestion n’a pas lieu et le mélange avec les enzymes pancréatiques se fait mal. - En début de digestion les enzymes pancréatiques arrivent sous forme inactive, elles ont besoin d’être activées pas l’entérokinase. S’il y a un déficit de cette enzyme, il n’y a pas d’activation → malabsorption Il y a autant de déficits que d’enzymes intervenant à ce niveau. Lors de la maldigestion, des sucres s’accumulent dans le tube digestif causant diarrhées ou fermentation. MALABSORPTION = pb de capacité de l’intestin à absorber MALDIGESTION = pb enzymatiques au moment de la digestion IV- Recherche de sang dans les selles Ce test permet le dépistage du cancer colo rectal. Les tumeurs rectales évoluent le plus souvent à bas bruit, cela représente donc un grand intérêt diagnostic. Comme ce cancer est très fréquent, à partir d’un certain âge : dépistage systématique. Le test se fait grâce à des anticorps antihémoglobine humaine (méthode immunologique). Si le test est positif deux fois de suite, on réalise une recherche + approfondie : une coloscopie. 8
