Chapitre 26 - Page d`accueil
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SI aux grands brûlés Chapitre 26 Mme NOVEL La brûlure est une agression thermique du revêtement cutané. La gravité d’une brûlure est essentiellement liée : - A l’étendue de la surface corporelle brûlée (une brûlure > à 15% est une brûlure grave). - A la profondeur. Seules sont graves les brûlures profondes, c’est-à-dire qui ne cicatriseront pas en 21 jours. - Au terrain. Les ages extrêmes et les problèmes métaboliques sont des facteurs aggravants. - Aux lésions associées, quand elles existent (intoxication au CO, brûlures respiratoires). La gravité immédiate d’une brûlure est liée à ses répercussions métaboliques, en particulier au risque de choc hippopotamesque qui est susceptible de survenir dès 15% de surface corporelle brûlée profondément (10% chez le nourrisson, 5 à 10% chez le vieillard). I) Données épidémiologiques On compte 300.000 à 400.000 cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10.000 à 15.000 sont hospitalisés. 43% sont des enfants : c’est la 2ème cause de mortalité chez l’enfant de moins de 1 an. On recense 10 % de mortalité. Une brûlure est un traumatisme fréquent, grave, invalidant et évitable. Les accidents domestiques sont en cause dans 70 % des cas : - Accidents du travail : 20%. - Accident sur la voie publique : 3 à 4%. - Suicide : 6 à 8%. - Crimes : 0,8 %. II) Physiopathologie de la brûlure 1) Rappel anatomique La peau comporte un épiderme avasculaire de 1/10ème de mm d’épaisseur. La couche basale donne ensuite les cellules épithéliales qui migrent progressivement vers la surface cutanée en se chargeant de kératine et en desquamant finalement (le cycle complet est de 45 j). Le derme sous-jacent est un tissu extrêmement solide fait d’une trame ajournée en collagène avec des fibrilles élastiques et de nombreux vaisseaux de faible pression de perfusion. Son épaisseur varie de 1/10ème de mm à plusieurs mm (dos) à l’état frais hydraté. C’est le cuir de l’organisme, et desséché, il forme une croûte noire et dure (escarre). Page 1 sur 11 Les annexes cutanées y sont également contenues (follicules pilaires et glandes sudoripares) et sont tapissées d’épiderme, offrant ainsi une possibilité d’épidermisation (lente) en cas d’atteinte de la couche basale. L’hypoderme est une couche graisseuse mal vascularisée d’épaisseur variable. Il joue deux rôles importants : c’est un isolant thermique naturel et un répartisseur des pressions qui s’exercent sur la peau. L’anatomie de la peau Les effets de la brûlure sur l’organisme Une brûlure entraîne la destruction de la peau (qui représente 2m² chez l’adulte). La peau est un organe qui joue de nombreux rôles. Elle protège l’organisme contre des agressions comme : - La chaleur, le froid. - Les rayonnements solaires (UV). - Les bactéries, les virus … - L’homéothermie (sudation). * La peau est une excellente défense contre les infections. C’est la raison pour laquelle toute brûlure qui parait grave doit être emballée dans un linge propre. * La peau protége contre la déshydratation, et participe au maintient de la température du corps. Page 2 sur 11 La brûlure de surface importante entraîne une perte de chaleur et une perte d’eau. Il faut donc couvrir la victime après avoir emballé la zone brûlée. * L’examen médical doit être systématique dès que la brûlure parait grave (si la surface brûlée > 1%). * Une brûlure grave provoque une réaction de défense du corps qui ne concerne pas que la zone brûlée. * Une réaction d’inflammation entraîne une perte d’eau et de sels minéraux. * Le corps à tendance à recruter sa propre eau pour refroidir de l’intérieur la zone brûlée * La quantité de liquide dans les tissus et dans les vaisseaux baisse, et peut aboutir à une détresse circulatoire aiguë voire un arrêt cardiaque. 2) Retentissement local - Détersion de la brûlure. Cicatrisation correspondant à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une épidermisation à partir des îlots épidermiques sains. Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites, l’épidermisation spontanée est impossible. On se trouve face à une brûlure profonde. 3) Retentissement général Dans les trois premiers jours : - Réaction inflammatoire : il y a une libération des médiateurs de l’inflammation donc modification de la perméabilité de la peau. Il y a donc une fuite de liquide et d’oxygène. Un grand brûlé doit donc toujours recevoir de l’O2. - Choc hippopotamesque. - Exsudation plasmatique au niveau des plaies secondaire à une augmentation de la perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes. - Oedème interstitiel. - Homéothermie, infection et dénutrition. Le 3ème et 4ème jour : - Résorption des oedèmes entraînant une hémodilution. Du 7ème - 8ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané : - Risque d’infection, lié à une contamination endogène mais aussi exogène : l’absence de barrières cutanées et de dépression immunitaire qui l’accompagne favorisent la survenue d’infection locale et générale, responsables de 50% des décès chez les grands brûlés. - Risque de dénutrition, due à l’hyper métabolisme, véritable emballement du moteur cellulaire. - Autres complications possibles : rénales (insuffisance fonctionnelle et organique), pulmonaires, digestives (ulcère de stress, hémorragie), thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) et neurologiques (trouble de la conscience et du comportement, coma). Page 3 sur 11 - Des complications tardives comme des séquelles cutanées, articulaires ou tendineuses peuvent perturber la vie sociale du brûlé. III) Classification et diagnostic Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes. 1) La profondeur de la brûlure La brûlure du premier degré : simple érythème douloureux pendant 1 à 2 jours, rouge, avec une guérison en 3 à 4 jours par desquamation accélérée (coup de soleil). La brûlure du second degré, superficielle : phlyctène séreuse (eau, sel et albumine) au niveau de la zone érythémateuse, rouge, avec douleur importante et guérison spontanée en 8 à 10 jours après un traitement local (pas de séquelles). La brûlure du second degré, profonde : (brûlure intermédiaire) phlyctènes avec sous-sol pâle et mal vascularisé, et avec une guérison spontanée en 15 à 45 jours. Elle est d’autant moins douloureuse qu’elle est profonde. La brûlure du troisième degré : tout le derme est lésé : il y a une carbonisation des téguments et des tissus sous-jacents (muscles, os). Il y a mort cellulaire (escarre de coloration brune voire noire, plus ou moins épaisse avec lacis veineux coagulé) et la zone est très peu douloureuse voire insensible. Le traitement est chirurgical avec greffe cutanée. Au-delà du derme, l’atteinte graisseuse puis musculaire constitue le 4ème degré ou carbonisation. 2) La surface ou l’étendue de la brûlure L’étendue de la brûlure est déterminée par « la règle des 9 » de Wallace : on calcul l’étendue de la brûlure en utilisant la paume de la main (une paume = 1%). La main du patient représente environ 1 % de sa surface corporelle. Les 2 faces d’une main représentent 3%. La tête représente 20% de la surface corporelle d’un enfant de moins de 1 an. - Tête et cou : 9%. Face antérieure du tronc : 2 x 9%. Face postérieure du tronc : 2 x 9%. Membres supérieurs : 2 x 9%. Membres inférieurs : 2 x 18%. Organes génitaux externes : 1%. Il existe d’autres méthodes pour calculer le pourcentage de surface brûlée totale, comme la table de Lund et Browder. L’appréciation pourra être complétée par le calcul des indices de gravité : Page 4 sur 11 - - Unit Burn Standard (UBS) = % de surface brûlée + 3x le % de surface brûlée au 3 ème degré : la brûlure est dite grave si le résultat est supérieur à 100, létal s’il est supérieur à 150. Indice de Baux = âge + % de surface brûlée (+ 15% en cas de tares médicales associées) : la survie équivaut à 100% si le résultat est inférieur à 50, le taux de survie est inférieur à 10% si le résultat est supérieur à 100. 3) Localisation de la brûlure Une brûlure présente un caractère de gravité particulier lorsqu’elle touche : - La face ou le cou : voies aériennes supérieures. - Les organes génitaux externes : risque d’infection. - Les zones péri-articulaires : articulations plus fonctionnelles. - Les extrémités : risque d’atteinte fonctionnelle. - Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent le nursing et touchent les meilleures zones de prélèvement cutané. 4) Les agents responsables de la brûlure a) Les brûlures thermiques (90% des cas) Cela regroupe l’ensemble des brûlures par : - Incendie. - Flammes. - Vapeurs chaudes ou liquides bouillants. - Gaz enflammé ou solide incandescent. - … La brûlure thermique est la résultante de l’action de la chaleur qui est transmise : - Brûlure par conduction (contact solide). - Brûlure par convection (contact liquide). La fumée contient : - Des particules chaudes qui provoquent des brûlures bronchiques évoluant comme des brûlures cutanées. - Des particules froides qui entraînent des bouchons provoquant des atélectasies. En cas d’explosion au gaz, il y a brûlure et rupture alvéolaire par l’onde de choc. L’intensité de la brûlure est fonction du débit calorique. Débit Calorique = température x temps d’exposition La gravité dépend de la température de l’objet et du temps de contact. La profondeur de la brûlure dépend du point d’ébullition et de la viscosité du liquide concerné : une brûlure par huile est plus grave que par eau. Page 5 sur 11 NB : les brûlures par liquide bouillant sont les plus fréquentes. NB : les récepteurs cutanés sont détruits à 45°C (c’est pour cela que l’eau chaude sanitaire ne doit pas dépasser 50°C). * Si la température dépasse 45°C, il y a une lésion. * En cas de contact à 45°C pendant 1h ou à 60°C pendant 3s , il y a nécrose. * En cas de contact à 70°C pendant 10s, il y a nécrose dermo-thermique complète. * Après un contact de 15s à 55°C, de 5s à 60°C ou d’une seconde à 70°C, la brûlure est du 3 ème degré. b) Les brûlures par rayonnement - Coup de soleil. Photosensibilisation. Brûlure par radiation ionisante ou radiodermite (ttt anticancéreux). c) Les brûlures électriques ( 4 à 5%) - - Les brûlures par arc électrique (brûlure thermique par embrasement) sont dues à la chaleur dégagée par l’éclair du court-circuit. Il n’y a pas d’électrisation (= pas de passage de courant dans l’organisme). Les brûlures par contact direct avec le conducteur (toujours profonde) : dans ce cas, le risque immédiat est cardiaque, rénal et neurologique. Plus le voltage est élevé, plus les lésions sont importantes. Plus l’ampérage est élevé, plus le risque de fibrillation est élevé (quelque soit le voltage). Les brûlures électriques se voient aux points d’entrée et de sortie du courant : brûlures sèches, noirâtres, de petites dimensions, le plus souvent indolores, ce qui signent leurs profondeurs (3ème degré). d) Les brûlures chimiques (5 à 6 %) Elles sont dues à l’action caustique d’un acide fort (acide chlorhydrique, acide sulfurique, acide nitrique) ou d’une base forte (soude, potasse). Il faut doucher la brûlure pendant 20min. LES PIEGES A EVITER - Moins la brûlure est douloureuse, plus elle est profonde. Une brûlure ne saigne pas. Une hématocrite inférieure à 35% est fortement évocatrice d’une lésion associée. Une brûlure seule n’altère pas la conscience. Page 6 sur 11 - Une brûlure électrique c’est comme un iceberg, on ne voit pas ce qui se situe en dessous de la surface. Les plus graves sont les brûlures des doigts, de la main et de la face. Un brûlé est un traumatisé nécessitant un bilan régulier des fonctions vitales. 5) Le terrain de la brûlure L’âge physiologique, l’existence d’une insuffisance chronique (cardiaque respiratoire ou rénale) ou l’existence d’une pathologie grave pré-existante viennent encore aggraver le pronostic du brûlé. L’age de la victime est un élément de gravité à prendre en compte : chez le nourrisson et le petit enfant, la brûlure est grave dès 10% de la surface corporelle brûlée. Les tares associées : - Le diabète est un facteur aggravant car il entraîne un retard dans la cicatrisation. - L’insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale augmente en cas de choc. - Les patients immuno-déprimés sont mis en isolement. 6) Les lésions associées L’intoxication au CO créé une insuffisance respiratoire. Les brûlures respiratoires doivent toujours être soupçonnées, surtout en cas de brûlure des lèvres ou de la face. Les lésions traumatiques. IV) Pronostic Les brûlures ont un retentissement local mais aussi général engageant parfois le pronostic vital du fait de leur étendue, du terrain et d’éventuelles lésions associées. On considère généralement que la brûlure est grave lorsque la surface dépasse 15%. Les infections et les lésions respiratoires sont les deux principales causes de décès chez le grand brûlé. V) Traitement Il faut plus s’occuper du brûlé que de la brûlure. 1) Premiers soins - Supprimer l’agent brûlant : soustraire la victime à la cause de sa détresse sans y succomber soi-même. Si la victime est en feu, la stopper, la faire tomber et la rouler. Refroidir immédiatement le territoire brûlé à l’eau froide. Page 7 sur 11 - - Le refroidissement doit être entrepris avant la cinquième minute, avec de l’eau à 15°C, dans 10cm pendant 5 minutes (règle des 5-10-15). Cela limite la profondeur de la brûlure et diminue la réaction inflammatoire (le but est de refroidir la brûlure mais pas le brûlé !!!). Enlever les résidus de vêtements brûlés avec prudence, s’ils ne collent pas à la peau. Réchauffer le brûlé à l’aide d’une couverture. Protéger les plaies : il ne faut faire aucun pansement ni asepsie particulière lors du ramassage ; envelopper juste les zones brûlées « ouvertes » dans un champ stérile ou à défaut dans un drap. Vérifier les vaccinations antitétaniques. En cas de doute, procéder à une immunisation contre le tétanos. 2) Le traitement local Brûlure du 1er degré : ttt symptomatique et pommade sur la peau saine (Calandula * ou Biafine *). Brûlure du 2ème degré : - Peu étendue : un pansement comportant un film de protection, une pommade ou un pansement actif doit être appliqué. - Etendue : hospitalisation pour corriger les pertes hydro-électrolytiques, et application de pansements jusqu’à la disparition des bulles. Brûlure de degré 3 et 4 : elle doit faire l’objet d’un traitement chirurgical en milieu hospitalier. 3) Le traitement en milieu hospitalier Un point commun : LES REGLES D’HYGIENE DOIVENT ETRES STRICTES. Le but est de diminuer la prolifération bactérienne et d’activer la détersion. Face à une brûlure d’un patient, il faut traiter: - La fuite massive de plasma : un grand brûlé peut perdre jusqu’à 1,5L de plasma en 1 heure. Il faut donc perfuser en urgence des macromolécules et des solutés (sérum glucosé et sérum salé, Ringer *, Osmotan * et NaCl) dont la quantité est fonction de la règle d’Evans : la quantité à perfuser pendant les 24 premières heures correspond au ratio de base quotidien + 2mL par % de surface brûlée et par kg de poids du sujet, sans excéder 8 L/24h. Q = 2mL x % de surface brûlée x poids + 2L Il faut impérativement passer 50% de cette quantité dans les 8 premières heures quand le risque de choc est maximum. Le ttt du choc hippopotamesque doit adapter le remplissage pour avoir une diurèse de 1 mL/kg/h. Page 8 sur 11 - Le risque de dénutrition qui est majeur : il s’explique par une augmentation considérable du métabolisme provenant d’une surconsommation de calories : 5.000 au lieu de 500 par 24h. On utilisera une alimentation par voie entérale si la voie orale est indisponible pour cause de brûlure. - L’intubation : elle est systématique en cas de troubles de la conscience, de brûlure de la face ou du cou, mais elle n’est pas systématique chez le grand brûlé. Si elle est indiquée, elle doit être précoce. - La pose d’une sonde gastrique. - La pose d’une sonde urinaire : elle doit être posée précocement en cas de brûlure des organes génitaux externes. Elle permet d’adapter le remplissage avec pour objectif 1 mL/kg/h de diurèse. - La surveillance : le monitorage est comparable à celui d’un traumatisé : pression artérielle non-invasive, oxymètre de pouls, électroscope et capnoscope (si le patient est intubé). La surveillance clinique comprend la ventilation, la conscience, l’aspect général et la douleur. - Les incisions de décharge : dans les brûlures circulaires du 3ème degré de la face, du cou, des membres, du thorax, il peut arriver que la brûlure réalise un carcan rigide menaçant la respiration, la circulation ou l’amplitude thoracique. Il est alors nécessaire de faire une incision de décharge. Le but est d’enlever l’effet garot de la circulation et de la sensibilité. Ces incisions ne s’imposent pas avant la quatrième heure. - Les traitements associés : fractures, intoxication au monoxyde de carbone (oxygénation hyperbare), intoxication au cyanure. - Le risque d’infection : c’est la complication la plus fréquente et la plus sévère des brûlures graves (50% des décès). Elle est due à l’absence de barrière cutanée et à la dépression immunitaire, d’où la nécessité de pratiquer rapidement un recouvrement de la surface cutanée brûlée par : Autogreffe : prélèvement superficiel en zone saine de bandes de peau pour recouvrir les brûlures profondes. Allogreffe : consiste en la couverture temporaire avec de la peau de cadavre. Greffe de substituts cutanés : ces substituts ont pour rôle d’empêcher les déperditions thermiques liées à la plaie, d’éviter l’infection, de faciliter la cicatrisation future en créant un support dermique de qualité. Greffe de culture d’épiderme : elle n’est envisagée qu’au-delà d’un seuil de brûlure que l’on fixe aujourd’hui à 60% de la surface corporelle. Cette technique permet à partir de 2 - 3 biopsies d’obtenir en 3 semaines suffisamment d’épiderme pour couvrir l’individu donneur. Elle n’est pas sans problème : fragilité de la membrane dermo-épidermique, qualité du derme sur lequel sont posées les cultures, coût important de l’opération, résultats encore loin d’être satisfaisants. Page 9 sur 11 - Les complications liées à la cicatrisation : rétractation de la peau et hypertrophie de la cicatrice. Il ne faut pas oublier de prendre en compte dans la prise en charge du brûlé : - La douleur : le patient est très douloureux : o MORPHINE : si l’on veut garder le patient conscient. o Morphino-mimétiques : si le patient est intubé et ventilé artificiellement. o PARACETAMOL et moyens non-pharmacologiques : surélever le membre brûlé, installer en position proclive (brûlés de la face, du cou et du thorax), installer confortablement et valoriser le contact verbal rassurant. - La sédation : MIDAZOLAM en pousse seringue-électrique : se méfier des situations intermédiaires où le patient est à la limite de la conscience ; toujours garder un contact verbal et évaluer régulièrement la douleur. - L’anesthésie : KETAMINE : o Avantages : stabilité hémodynamique, faible dépression respiratoire et analgésie de surface. o Inconvénients : effet psychodysleptique. Le problème est que la surveillance peut être difficile car les perfusions et les sondes sont difficiles à fixer. L’aspect et l’odeur de la brûlure peuvent rendre l’abord du patient difficile. Le patient peut être très algique, agité, opposant … Malgré cela, il faut insister sur l’importance de la prise en charge pré-hospitalière qui influe grandement non seulement sur le ttt mais sur tout le devenir du grand brûlé. Il est nécessaire de garder à l’esprit la physiopathologie et l’ensemble des problèmes posés. - L’accompagnement psychologique : à ne pas négliger. En effet, à la suite de grandes brûlures, on observe des troubles dans 25 à 70% des cas. En cas de brûlure grave Vous devez : Garder votre calme. Écarter tout danger. Enlever les bagues, les montres ou tout autre objet qui risque de majorer l’œdème du doigt ou du membre brûlé. Retirer les vêtements de la victime (sauf ceux qui adhèrent à la peau). Refroidir pendant 5 minutes les régions brûlées (règle des 5-10-15). Sécher par tamponnement les régions brûlées. Allonger, rassurer et couvrir la victime. Alerter le 15 ou le 18 après avoir évaluer la gravité de la brûlure (surface, profondeur et localisation). Surveiller et rassurer la victime en attendant les secours. Vous ne devez pas : Page 10 sur 11 Hésiter à recourir à un avis médical (15 ou 18). Refroidir avec de l’eau glacée ou avec un jet d’eau froide trop puissant ou placé trop près des zones brûlées ou pratiquer un refroidissement de plus de 5 minutes. Sécher la peau brûlée en frottant. Appliquer une pommade, un corps gras ou tout autre produit (sauf si c’est indiqué par le médecin). Utiliser du coton ou des mouchoirs en papier pour emballer les lésions. Appliquer une couverture textile directement sur les brûlures. Donner à boire quoi que se soit. En pratique : En cas de brûlure par un produit chimique, le refroidissement doit être prolongé (se conformer systématiquement aux conseils du médecin du 15). En cas de brûlure oculaire, il faut laver ou faire laver les yeux de façon prolongée (se conformer systématiquement aux conseils du médecin du 15). En cas d’ingestion d’un produit caustique (soude, eau de javel …), ne pas faire vomir, ne pas donner à boire ni à manger (sauf après avis médical). En cas de détresse respiratoire (difficultés à respirer) qui laisse supposer une brûlure des voies respiratoires, ne pas allonger la victime mais la placer en position demi-assise ou la laisser dans la position où elle se sent le mieux. En cas de brûlures électriques, alerter immédiatement les secours médicalisés. Page 11 sur 11
