Chapitre 26 - Page d`accueil

Page 1 sur 11
SI aux grands brûlés
Chapitre 26
Mme NOVEL
La brûlure est une agression thermique du revêtement cutané.
La gravité d’une brûlure est essentiellement liée :
- A l’étendue de la surface corporelle brûlée (une brûlure > à 15% est une brûlure grave).
- A la profondeur. Seules sont graves les brûlures profondes, c’est-à-dire qui ne
cicatriseront pas en 21 jours.
- Au terrain. Les ages extrêmes et les problèmes métaboliques sont des facteurs aggravants.
- Aux lésions associées, quand elles existent (intoxication au CO, brûlures respiratoires).
La gravité immédiate d’une brûlure est liée à ses répercussions métaboliques, en particulier au
risque de choc hippopotamesque qui est susceptible de survenir dès 15% de surface corporelle
brûlée profondément (10% chez le nourrisson, 5 à 10% chez le vieillard).
I) Données épidémiologiques
On compte 300.000 à 400.000 cas de brûlés en France chaque année, dont environ 10.000 à
15.000 sont hospitalisés.
43% sont des enfants : c’est la 2ème cause de mortalité chez l’enfant de moins de 1 an.
On recense 10 % de mortalité.
Une brûlure est un traumatisme fréquent, grave, invalidant et évitable.
Les accidents domestiques sont en cause dans 70 % des cas :
- Accidents du travail : 20%.
- Accident sur la voie publique : 3 à 4%.
- Suicide : 6 à 8%.
- Crimes : 0,8 %.
II) Physiopathologie de la brûlure
1) Rappel anatomique
La peau comporte un épiderme avasculaire de 1/10ème de mm d’épaisseur.
La couche basale donne ensuite les cellules épithéliales qui migrent progressivement vers la
surface cutanée en se chargeant de kératine et en desquamant finalement (le cycle complet est de
45 j).
Le derme sous-jacent est un tissu extrêmement solide fait d’une trame ajournée en collagène avec
des fibrilles élastiques et de nombreux vaisseaux de faible pression de perfusion. Son épaisseur
varie de 1/10ème de mm à plusieurs mm (dos) à l’état frais hydraté. C’est le cuir de l’organisme,
et desséché, il forme une croûte noire et dure (escarre).

Page 2 sur 11
Les annexes cutanées y sont également contenues (follicules pilaires et glandes sudoripares) et
sont tapissées d’épiderme, offrant ainsi une possibilité d’épidermisation (lente) en cas d’atteinte
de la couche basale.
L’hypoderme est une couche graisseuse mal vascularisée d’épaisseur variable. Il joue deux rôles
importants : c’est un isolant thermique naturel et un répartisseur des pressions qui s’exercent sur
la peau.
Les effets de la brûlure sur l’organisme
Une brûlure entraîne la destruction de la peau (qui représente 2m² chez l’adulte).
La peau est un organe qui joue de nombreux rôles. Elle protège l’organisme contre des agressions
comme :
- La chaleur, le froid.
- Les rayonnements solaires (UV).
- Les bactéries, les virus …
- L’homéothermie (sudation).
* La peau est une excellente défense contre les infections. C’est la raison pour laquelle toute
brûlure qui parait grave doit être emballée dans un linge propre.
* La peau protége contre la déshydratation, et participe au maintient de la température du corps.
L
L’ ’a an na at to om mi ie e d de e l la a p pe ea au u

Page 3 sur 11
La brûlure de surface importante entraîne une perte de chaleur et une perte d’eau. Il faut donc
couvrir la victime après avoir emballé la zone brûlée.
* L’examen médical doit être systématique dès que la brûlure parait grave (si la surface brûlée >
1%).
* Une brûlure grave provoque une réaction de défense du corps qui ne concerne pas que la zone
brûlée.
* Une réaction d’inflammation entraîne une perte d’eau et de sels minéraux.
* Le corps à tendance à recruter sa propre eau pour refroidir de l’intérieur la zone brûlée
* La quantité de liquide dans les tissus et dans les vaisseaux baisse, et peut aboutir à une détresse
circulatoire aiguë voire un arrêt cardiaque.
2) Retentissement local
- Détersion de la brûlure.
- Cicatrisation correspondant à une épithélialisation à partir des bords de la plaie ou une
épidermisation à partir des îlots épidermiques sains.
- Si la membrane basale et les annexes dermiques sont détruites, l’épidermisation spontanée
est impossible. On se trouve face à une brûlure profonde.
3) Retentissement général
Dans les trois premiers jours :
- Réaction inflammatoire : il y a une libération des médiateurs de l’inflammation donc
modification de la perméabilité de la peau. Il y a donc une fuite de liquide et d’oxygène.
Un grand brûlé doit donc toujours recevoir de l’O2.
- Choc hippopotamesque.
- Exsudation plasmatique au niveau des plaies secondaire à une augmentation de la
perméabilité des vaisseaux dans les territoires brûlés et les zones adjacentes.
- Oedème interstitiel.
- Homéothermie, infection et dénutrition.
Le 3ème et 4ème jour :
- Résorption des oedèmes entraînant une hémodilution.
Du 7ème - 8ème jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané :
- Risque d’infection, lié à une contamination endogène mais aussi exogène : l’absence de
barrières cutanées et de dépression immunitaire qui l’accompagne favorisent la survenue
d’infection locale et générale, responsables de 50% des décès chez les grands brûlés.
- Risque de dénutrition, due à l’hyper métabolisme, véritable emballement du moteur
cellulaire.
- Autres complications possibles : rénales (insuffisance fonctionnelle et organique),
pulmonaires, digestives (ulcère de stress, hémorragie), thrombo-emboliques (phlébite,
embolie pulmonaire) et neurologiques (trouble de la conscience et du comportement,
coma).

Page 4 sur 11
- Des complications tardives comme des séquelles cutanées, articulaires ou tendineuses
peuvent perturber la vie sociale du brûlé.
III) Classification et diagnostic
Les brûlures sont des destructions cellulaires de la peau et des structures sous jacentes.
1) La profondeur de la brûlure
La brûlure du premier degré : simple érythème douloureux pendant 1 à 2 jours, rouge, avec
une guérison en 3 à 4 jours par desquamation accélérée (coup de soleil).
La brûlure du second degré, superficielle : phlyctène séreuse (eau, sel et albumine) au niveau
de la zone érythémateuse, rouge, avec douleur importante et guérison spontanée en 8 à 10 jours
après un traitement local (pas de séquelles).
La brûlure du second degré, profonde : (brûlure intermédiaire) phlyctènes avec sous-sol pâle
et mal vascularisé, et avec une guérison spontanée en 15 à 45 jours.
Elle est d’autant moins douloureuse qu’elle est profonde.
La brûlure du troisième degré : tout le derme est lésé : il y a une carbonisation des téguments et
des tissus sous-jacents (muscles, os). Il y a mort cellulaire (escarre de coloration brune voire
noire, plus ou moins épaisse avec lacis veineux coagulé) et la zone est très peu douloureuse voire
insensible. Le traitement est chirurgical avec greffe cutanée.
Au-delà du derme, l’atteinte graisseuse puis musculaire constitue le 4ème degré ou
carbonisation.
2) La surface ou l’étendue de la brûlure
L’étendue de la brûlure est déterminée par « la règle des 9 » de Wallace : on calcul l’étendue de
la brûlure en utilisant la paume de la main (une paume = 1%).
La main du patient représente environ 1 % de sa surface corporelle.
Les 2 faces d’une main représentent 3%.
La tête représente 20% de la surface corporelle d’un enfant de moins de 1 an.
- Tête et cou : 9%.
- Face antérieure du tronc : 2 x 9%.
- Face postérieure du tronc : 2 x 9%.
- Membres supérieurs : 2 x 9%.
- Membres inférieurs : 2 x 18%.
- Organes génitaux externes : 1%.
Il existe d’autres méthodes pour calculer le pourcentage de surface brûlée totale, comme la table
de Lund et Browder. L’appréciation pourra être complétée par le calcul des indices de gravité :

Page 5 sur 11
- Unit Burn Standard (UBS) = % de surface brûlée + 3x le % de surface brûlée au 3ème
degré : la brûlure est dite grave si le résultat est supérieur à 100, létal s’il est supérieur à
150.
- Indice de Baux = âge + % de surface brûlée (+ 15% en cas de tares médicales associées) :
la survie équivaut à 100% si le résultat est inférieur à 50, le taux de survie est inférieur à
10% si le résultat est supérieur à 100.
3) Localisation de la brûlure
Une brûlure présente un caractère de gravité particulier lorsqu’elle touche :
- La face ou le cou : voies aériennes supérieures.
- Les organes génitaux externes : risque d’infection.
- Les zones péri-articulaires : articulations plus fonctionnelles.
- Les extrémités : risque d’atteinte fonctionnelle.
- Les brûlures de la moitié inférieure du corps sont souvent plus graves car elles gênent
le nursing et touchent les meilleures zones de prélèvement cutané.
4) Les agents responsables de la brûlure
a) Les brûlures thermiques (90% des cas)
Cela regroupe l’ensemble des brûlures par :
- Incendie.
- Flammes.
- Vapeurs chaudes ou liquides bouillants.
- Gaz enflammé ou solide incandescent.
- …
La brûlure thermique est la résultante de l’action de la chaleur qui est transmise :
- Brûlure par conduction (contact solide).
- Brûlure par convection (contact liquide).
La fumée contient :
- Des particules chaudes qui provoquent des brûlures bronchiques évoluant comme des
brûlures cutanées.
- Des particules froides qui entraînent des bouchons provoquant des atélectasies.
En cas d’explosion au gaz, il y a brûlure et rupture alvéolaire par l’onde de choc.
L’intensité de la brûlure est fonction du débit calorique.
Débit Calorique = température x temps d’exposition
La gravité dépend de la température de l’objet et du temps de contact.
La profondeur de la brûlure dépend du point d’ébullition et de la viscosité du liquide concerné :
une brûlure par huile est plus grave que par eau.