Le PLEXUS LOMBAIRE

Le PLEXUS LOMBAIRE.
I.
Généralités.
Il est constitué des branches antérieures des 4 premiers nerfs lombaires, les branches collatérales et terminales de ce plexus
sont destinées à la paroi abdominale, aux organes génitaux externes et aux membres inférieurs.
Rappels anatomiques :
 Constitution :
 L1 reçoit une anastomose de D12 et s’anastomose à L2. Il donne l’ilio hypo gastrique, l’ischio inguinal et
le génito fémoral qui peut naître de L2.
 L2 donne le fémoro cutané (cutané latérale de la cuisse) par sa branche postérieure.
 L2 – L3 – L4 :
o La convergence des branches antérieures va donner le nerf obturateur.
o La convergence des branches postérieures va donner le nerf fémoral.
 L4 : donne une anastomose à L5 (qui prend part à la constitution du plexus sacré).
 Forme : le plexus lombaire a la forme d’un triangle :
 A sommet supérieur diaphragmatique.
 A base inférieure pelvienne.
 Le bord interne correspond aux nerfs d’origine.
 Le bord externe aux collatérales.
 Le bord inférieur aux terminales.
 Rapport :
 Le plexus lombaire se situe dans la masse du muscle ilio psoas.
 La majorité des collatérales (ilio hypogastrique, ischio inguinal, cutané latéral de la cuisse, fémoral) sort
sur le bord externe de l’ilio psoas.
 Le génito fémoral traverse le muscle.
 L’obturateur descend sur son bord interne.
 La sortie du bassin se fait par divers orifices :
o Par le canal inguinal sortent les branches génitales des nerfs ilio hypogastrique et ischio
inguinal et du génito fémoral.
o Par le canal crural sort le nerf fémoral et la branche crurale du génito fémoral.
o Par le canal obturateur sort l’obturateur.
o Par un orifice de l’arcade crurale sort le nerf cutané latéral de la cuisse (ligament inguinal).
Il n’existe pratiquement pas de pathologie propre du plexus lombaire.
distribution :
 les collatérales :
 les collatérales courtes naissent des troncs constitutifs du plexus lombaire :
o les nerfs des muscles inter transversaires L1, L2, L3, L4.
o Les nerfs du carré des lombesL1, L2, L3.
o Les nerfs de l’ilio psoas L2, L3.
 Les nerfs ilio hypogastrique et ilio inguinal.
 Le nerf génito fémoral (ou nerf honteux externe).
 Le cutané latéral de la cuisse.
 Les terminales :
 Le nerf obturateur.
 Le nerf fémoral.
Territoire d’innervation musculaire :
ilio psoas : L1, L2, L3 (L4).
Gracile : L2, L3, L4.
Sartorius : L2, L3, L4.
Pectiné : L2, L3, L4.
Court et long adducteur : L2, L3, L4.
Quadriceps fémoral : L2, L3, L4.
Grand adducteur : L2, L3, L4, L5 (S1).
Obturateur externe : L3, L4 (L5).
Territoire d’innervation sensitive :
La sémiologie sensitive des racines du plexus lombaire se superpose à celle des nerfs qui en sont issus :
L1 – L2 : névralgie abdomino génitale ou névralgie paresthésique de ROTH (cutané latéral de la cuisse).
L3 – L4 : cruralgie.
II.
Le nerf obturateur.
C’est un nerf mixte :
moteur, il innerve les muscles adducteurs.
Sensitif, il innerve une zone cutanée de la face interne de la cuisse.
Il participe à l’innervation de l’articulation de la hanche et de l’artère poplitée.
A.
Rappel anatomique.
1. Description – rapport.
Il naît des branches antérieures de L2, L3 et L4 réunies en commun derrière l’ilio psoas entre le fémoral et le tronc lombo
sacré. Il descend verticalement devant l’articulation sacro iliaque, puis est oblique en avant et en dehors sur la paroi pelvienne
latérale. Il sort du bassin par le trou obturateur et se divise en 2 branches terminales qui descendent verticalement dans la
région des adducteurs.
-
-
2. Distribution.
les collatérales :
 pas de collatérale intra pelvienne.
 une seule naît dans le canal obturateur : le nerf obturateur externe.
deux terminales :
 la branche antérieure située en avant du court adducteur et en arrière du pectiné et di long adducteur. Elle donne :
 le nerf du gracile.
 Le nerf du long adducteur.
 Le nerf du court adducteur.
 Un rameau cutané (anastomose au nerf saphène) pour la face interne du 1/3 inférieur de la cuisse et du
genou.
 La branche postérieure : profonde, entre le court adducteur et le grand adducteur donne :
 Un rameau pour l’articulation de la hanche.
 Le nerf du grand adducteur (faisceau supérieur et moyen, le faisceau inférieur est innervé par le grand
sciatique ou nerf ischiatique).
 Quelques rameaux pour le court adducteur + pectiné.
 Un filet pour l’artère poplitée.
B.
-
Sémiologie.
1. Rôle moteur.
les adducteurs : adduction de la cuisse.
Le gracile : contribue à la flexion du genou et à la rotation interne du tibia.
L’obturateur externe : aide à la rotation externe de la cuisse.
L’atteinte du nerf n’est jamais très grave car le fémoral innerve le long adducteur, le nerf ischiatique innerve le grand
adducteur, mais :
diminution de l’adduction de la cuisse :
 le sujet assis a des difficultés pour croiser les cuisses.
 Les cavaliers serrent moins bien leur monture.
 A la marche, la cuisse a tendance à aller en dehors.
légère faiblesse de la flexion du genou et de la rotation interne du tibia.
L’atrophie des adducteurs est incomplète (du fait des suppléances)
(testing : sujet en décubitus latéral, mettre la cuisse en abduction, le sujet s’y oppose).
-
-
-
2. Rôle sensitif.
Territoire : face interne de la cuisse.
Si atteinte du nerf : la perte de la sensibilité correspond à une portion très réduite du territoire cutané.
La névralgie obturatrice :
 Fréquente chez la femme (lésions annexielles).
 Dans les deux sexes : hernie obturatrice (diagnostic positif).
C. Pathologie.
les lésions traumatiques du nerf obturateur sont rares, rencontrées lors des fractures du bassin.
Il peut être comprimé :
 Pendant la grossesse.
 Pendant les manœuvres obstétricales (accouchement dystocique).
 Par un hernie obturatrice.
intérêt de la section du nerf obturateur ou de son infiltration dans les cas de paralysies spasmodiques avec rétraction en
adduction et flexion des MI.
III.
Le nerf fémoral.
C’est un nerf mixte :
moteur : il est le nerf :
 de la flexion de la cuisse sur le bassin.
 De l’extension de la jambe sur la cuisse.
sensitif : il donne la sensibilité :
 à la face antérieure de la cuisse.
 A la face interne de la jambe et du pied.
A.
-
-
-
-
-
-
-
-
Rappel anatomique.
1. Description – rapport.
il naît des branches postérieures des deux racines principales L3 et L4 et accessoirement de L2. Ces racines descendent
derrière l’ilio psoas, elles se réunissent et le nerf émerge au bord externe de ce muscle, il descend dans le bassin dans
la gaine de l’ilio psoas et traverse la fosse iliaque interne ? Il passe sous l’arcade crurale en dehors des vaisseaux
iliaques et se divise aussitôt en 4 branches terminales.
La branche la plus longue, le nerf saphène, suit l’artère fémorale superficielle dans le canal de Hunter, elle le perfore à
la partie basse de la cuisse pour devenir sous cutanée au niveau de la tubérosité interne du tibia et se termine à la partie
moyenne du bord interne du pied.
2. Distribution.
les collatérales :
 quelques filets au muscle iliaque.
 Un nerf pour l’ilio psoas près de l’arcade crurale.
 Un rameau pour l’artère fémorale.
 Le nerf du pectiné.
les terminales : au nombre de 4, sont disposées sur deux plans :
 plan superficiel :
 en dehors : musculaire antérieur de la cuisse (nerf mixte).
 En dedans : musculaire médial de la cuisse (nerf mixte).
 Plan profond :
 En dehors : le nerf du quadriceps fémoral (moteur).
 En dedans : le nerf saphène (sensitif).
les nerfs musculaires antérieurs de la cuisse donne :
 des rameaux musculaires pour le couturier (sartorius).
 3 rameaux cutanés qui vont innerver sensitivement la face antérieure de la cuisse.
le nerf musculaire médial de la cuisse donne :
 des rameaux musculaires pour le pectiné et le long adducteur.
 Des rameaux cutanés pour la face antéro interne de la cuisse (intermédiaire entre le territoire du génito crural et
de l’obturateur).
 Un rameau articulaire de la hanche.
 Des rameaux vasculaires pour la fémorale profonde.
la saphène s’étend du pli de l’aine au bord interne du pied, nerf exclusivement sensitif, il donne :
 3 collatérales :
 un rameau cutané fémoral : face interne du genou.
 Un rameau cutané tibial : région interne du mollet.
 Un rameau articulaire : genou.
 2 terminales :
 une antérieure : téguments de la région rotulienne.
 Une postérieure : téguments du 1/3 inférieur de la jambe pour la face interne du pied (s’anastomose avec
le SPE).
le nerf du quadriceps (fémoral), il donne :
 le nerf de la cuisse.
 Le nerf du vaste latéral.
 Le nerf du vaste médial.
 Le nerf du vaste intermédiaire.
B.
-
-
Sémiologie.
1. Rôle moteur.
l’ilio psoas :
 si point fixe sur le bassin et la colonne vertébrale : flexion de la cuisse sur le bassin + rotation externe de la
cuisse.
 Si le point fixe est sur le fémur : flexion du tronc.
 Il est antagoniste des muscles spinaux : extenseur du tronc.
le quadriceps fémoral : extension de la jambe sur la cuisse :
 le droit de la cuisse commence l’action.
 Les muscles vastes la continue.
-
-
-
-
-
-
le pectiné : adduction de la cuisse.
Le sartorius :
 Fléchit la hanche et le genou.
 Fixe la hanche fléchie.
 Abduction + rotation externe de la cuisse.
paralysie du fémoral : seule compte en pratique la paralysie du quadriceps :
 amyotrophie évidente de la loge antéro externe de la cuisse.
 Déficit moteur évident :
 Marche en recurvatum (terrain plat).
 Si le genou fléchit, ceci entraînera une chute.
 La montée d’escalier ou de côté est gênée.
 Marche à reculons plus facile.
 Déficit extension du genou (utéal supérieur) (testing).
en cas d’atteinte grave, la mise en tension du fascia lata (nerf fessier supérieur) peut simuler la contraction du
quadriceps mais sana effet moteur.
Paralysie du sartorius : possible mais de moindre importance, paralysie de l’abduction ; rotation externe de cuisse.
L’atteinte de l’ilio psoas est rare : nécessite une lésion très haute et entraîne un déficit de flexion de la cuisse.
2. Le rôle sensitif.
les lésions complètes du fémoral entraînent des troubles sensitifs objectifs dans la presque totalité du territoire sensitif
anatomique.
Le saphène peut être lésé séparément du fait de son long trajet.
C. Pathologie.
les plaies du tronc du nerf fémoral sont rarement observées du fait de sa situation profonde et de la proximité des
vaisseaux dont la blessure est, en général, mortelle.
Lésion par :
 Fracture du bassin, fracture de l’extrémité supérieure du fémur.
 Compression :
 Obstétricale (assez rare).
 Chirurgicale (écarteur, réduction luxation congénitale de hanche) (assez rare).
 Orthopédique (bandage herniaire) (assez rare).
 Le plus souvent :
 Tumeur abdomino pelvienne  névralgie crurale.
 Abcès ou hématome du psoas.
 Le diabète : étiologie fréquente.
le diagnostic différentiel avec atteinte radiculaire est difficile (jambier antérieur et adducteur sont touchés si lésion L3
et L4).