Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Vendredi 29/10
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Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Vendredi 29/10/10 9H30-11H30 D. Antier Alice et Claire L’erreur médicamenteuse (suite) Comment aborder un patient inobservant ? Moyens à mettre en œuvre face à la non-observance : Vouloir : le patient doit adhérer à la décision du traitement en étant convaincu de la nécessité de ce traitement. Pouvoir : la capacité physique et les compétences psychologiques et comportementales du patient suffisent-elles pour qu’il se traite ? Des déficiences (gestuelles, psychiques) invalideront l’observance du traitement si des soutiens ne sont pas mis en place. Savoir : soit avoir les connaissances relatives à la maladie et au bon usage du traitement (administration, moments de prises, IA alimentaires, effets bénéfiques et indésirables, délai d’apparition, mode de conservation...) C’est dans ce contexte qu’intervient la notion d’ETP (Education ThéraPeutique). L’Opinion Pharmaceutique : OP= avis motivé d’un pharmacien se basant sur l’histoire pharmaco-thérapeutique d’un patient à propos de la valeur thérapeutique des traitements prescris par l’ordonnance. L’OP est donnée par écrit au prescripteur. Soit OP avec modification de la prescription Soit OP sans modification de la prescription 1) OP avec modification : Donc il y a refus de délivrance (impossible, dangereuse). L’OP avec refus de délivrance non liée à une indisponibilité matérielle du produit impose l’information immédiate du prescripteur. 1 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 2) OP sans modification : L’OP suppose un pb pharmaco-thérapeutique (IAM, CI, EI rapporté par le patient etc...) mais le pharmacien procède quand même à la dispensation. L’OP doit faire étant de l’analyse approfondie de l’absence du risque pressenti. Une copie de l’OP est systématiquement conservée à l’officine (dans le dossier du patient). Les destinataires de l’OP : Le prescripteur : obligatoire. L’OP n’a d’intérêt sur le plan thérapeutique et légal que si le prescripteur en a eu connaissance et a pu réagir en temps utile. Le patient : éventuellement. En cas de modification de la prescription le patient peut être avisé des motivations du refus de délivrance mais attention les raisons donnée au patient peuvent être différentes de celles de l’OP communiquée au prescripteur pour ne pas fragiliser la confiance du patient en son médecin. Aspect médico-légal de l’OP : L’OP peut permettre de clarifier les responsabilités respectives du pharmacien et du médecin. La mention expresse d’un dépassement des doses suppose une justification du prescripteur mais elle n’exonère aucunement le pharmacien de responsabilités. Idem si le médecin écrit « je confirme » ou « je dis » : cela ne soustrait pas le pharmacien à ses responsabilités légales en cas de danger avéré. Cas de l’OP relative à l’inobservance : = avis de non-concordance entre la fréquence à laquelle un patient retire un médicament et la fréquence prescrite. Soit une demande hâtive= retrait d’une quantité d’un médicament > 20% par rapport a la quantité prévue par l’ordonnance. Soit une demande tardive= idem mais <20%. L’inobservance sera avérée à partir du profil des renouvellements d’ordonnance par rapport à une période minimale de 90 jours. D’où l’intérêt de tenir un dossier-patient à la pharmacie. Cette OP s’adresse autant au prescripteur qu’au patient. 2 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Comment intervenir de façon efficace avec le prescripteur ? Pour rédiger une OP destinée au prescripteur : - Bien documenter l’intervention. - Préciser les éléments relevant de l’état du patient et susceptible de motiver une modification de traitement. - Recommander une alternative s’il y a lieu. Le message délivré par l’OP doit être destiné à optimiser les soins dispensés aux patients et non à dénoncer une erreur. Enregistrement de l’OP a la pharmacie : 1. Tampon de la Pharmacie 2. Date de la prescription et de l’OP 3. Nom de pharmacien signataire 4. Identité du patient 5. Détail de la prescription 6. Cause du déclenchement de l’OP 7. Banque de données si alerte informatique 8. Commentaires éventuels du pharmacien 9. Copie du courrier ou du fax adressé au prescripteur 10. Numéro chronologique type AA/MM/JJ/HH/mm NB : vous pouvez trouver le formulaire de l’OP en téléchargement sur le site du conseil de l’Ordre. 3 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Chapitre 2-Les interactions médicamenteuses IAM= modifications in vivo des effets d’un PA par un autre PA ou par l’alimentation. On observe alors des conséquences variables selon les médicaments et selon les patients : - Plus ou moins efficaces - Plus ou moins d’effets indésirables Donc des IAM peuvent êtres redoutées ou recherchées. Les 2 mécanismes des IAM : 1. IAM pharmaco-cinétiques : Peu prévisibles Liées à la physiopathologie du malade (IR, IH, âge) Non extrapolables entre les PA d’une même classe Survenant à une étape du devenir du PA (ADME) a) Au niveau de la résorption : Les chélateurs (charbon activé, anti-acides, colestyramine) diminuent la résorption de nbx médicaments par complexation. Ex : tétracyclines et cations CAT : ne administrer avec les anti-acides ou le lait ( Mg2+). b) Au niveau de la fixation protéique : Seule la fraction libre d’un PA est responsable de l’activité pharmacologique. Donc defixation d’un médicament par un autre= élévation brutale de la fraction libre et augmentation des effets. Sont concernés les PA fortement liés (> 90%) et les MMTE (Médicaments à Marge Thérapeutique Etroite). Ex : diminution de 99% à 95% de la fixation protéique qui se traduit par une augmentation de 1 à 4% de la forme libre soit une augmentation d’un facteur 4. La fixation protéique dépend des caractéristiques acide/base d’un PA. 4 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Le risque d’IAM est élevé pour les PA à caractère acide faible est très élevé. Les médicaments « déplacés » sont essentiellement : - Les AVK - Les sulfamides hypoglycémiants oraux Les médicaments « déplaceurs » sont essentiellement : - La phénylbutazone - Les salicylés - Les fibrates - Les imidazolés - Les sulfamides antibactériens 5 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Vendredi 29 octobre 2010 10h30 – 11h30 Pharmacie clinique M.Antier yenyen et la quiche Chapitre 2 : les interactions médicamenteuses (suite) Plus de 50% des IAM cliniquement significatives au niveau de la superfamille des cytP450. Plus de 30 isoenzymes identifiées divisées en 4 familles (1 à 4) avec six sous familles (A à F) et 20 groupes dont 5 impliquées dans le métabolisme de 90% des PA. Principales isoenzymes : 1A2, 2C9, 2C19, 2DB, 3A4. L'induction enzymatique : effet lent et progressif (quelques jours ou semaines selon les inducteurs) effet durable après l'arrêt de l'administration de l'inducteur. entraîne souvent une perte d'action du PA associé. peut générer la formation de métabolites toxiques du PA associé. Inducteurs du cytP450 produisant des IAM cliniquement significatives : 1A2 tabac, caféine, oméprazole 2B phénobarbital 2C phénobarbital 2E1 alcool chronique 3A4 rifampicine 6 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 L'inhibition enzymatique : rapide avec impact clinique en général supérieur à l'induction. soit inhibition compétitive (même site enzymatique) soit non compétitive (effet direct sur l'enzyme) autre mécanisme indirect (baisse du débit sanguin du foie) Les inhibiteurs enzymatiques vont induire une augmentation des effets pharmacologiques de PA via une augmentation de la demi vie. Les inhibiteurs du cytP450 : 1A2 cimétidine, érythromycine 2D6 quinidine, cimétidine 2C cimétidine, oméprazole 2E1 alcool aigu 3A4 kétoconazole, erythromycine, cimétidine, quinidine. c) Au niveau de l'élimination. IAM intervenant au niveau de l'élimination rénale (filtration glomérulaire, sécrétion tubulaire) avec risque d'IAM faible ex : IEC diminuent la FG du lithium lithémie toxique 2) IAM d'origine pharmacodynamique. Modification prévisible de la réponse pharmacologique par action directe ou indirecte au niveau d'un récepteur et/ou d'un effecteur. Sans modification des concentrations plasmatiques des PA. 7 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Les synergies Renforcement de l'effet ou allongement de la durée d'action d'un PA « A » par l'utilisation simultanée d'un PA « B ». La synergie additive : concerne les PA exerçant un effet de même type, l'effet résultant de leur association est une somme exacte des effets de A et B. Elle s'observe avec des PA administrés à faible dose et agissant sur le même type de récepteur. Ex : co-prescription d'antihistaminiques H1 : prométhazine (Phenergan) alimémazine (Théralène) dexchlorphéniramine (Polaramine) 3 anti H1 pouvant franchir la BHE effet proche de l'anesthésie générale. Les synergies potentialisatrices (via le SNA) : la plupart des organes ont une double innervation sympathique et parasympathique dont les effets sont opposés. stimulation de l'un + inhibition de l'autre. Au niveau de l'oeil : Ephédrine contractant les fibres musculaires lisses radiales mydriase + atropine s'opposant à l'effet contractant de l'Ach sur les fibres lisses circulaires du sphincter irien mydriase. Conséquence : mydriase extrême pouvant induire une occlusion du canal par lequel est résorbé l'humeur aqueuse glaucome. Au niveau pulmonaire : 1) salbutamol (bêta2 +) bronchodilatateur et 2) ipatropium (anticholinergique muscarinique) bmoquant l'effet constricteur de l'Ach sur les fibres musculaires lisses des bronchioles association possible dans l'état de mal asthmatique. Les antagonismes Diminution de l'effet de A par administration de B 8 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Antagonisme compétitif : l'augmentation de la dose de A permet de reconstituer l'intensité de l'effet qu'il développait avant l'administration de B. Cas de l'action de 2 PA sur un même type de récepteur, l'un d'eux étant un agoniste et l'autre un antagoniste. Illustration : Salbutamol (utéro relaxant) indiqué chez la femme enceinte en cas de menace d'accouchement prématuré si poussées tensionnelles ne pas prescrire de bêta - Antagonisme non compétitif : l'augmentation de la dose de A ne permet pas de recouvrer l'effet qu'il développait avant l'administration de B blocage irréversible du récepteur ou action exercée par B en aval du récepteur au niveau de la voie effectrice. Illustration : Neuroleptiques et syndrome parkinsonien Les neuroleptiques diminuent les psychoses par blocage des récepteurs dopaminergiques centraux d'où hypodopaminergie qui induit la stimulation des récepteurs cholinergiques d'où syndrome extrapyramidal parkinsonien. CAT : Utiliser un anticholinergique (ex : trihexyphénidyle) mais ne pas traiter le syndrome extrapyramidal par L-dopa car augmentation de la transmission dopaminergique psychoses. 3) Les principaux risques relatifs aux IAM Les torsades de pointe : trouble du rythme de type tachycardie ventriculaire caractérisé par une succession de complexes ventriculaires QRS larges à l'ECG. Risque en général spontanément régressif mais récidivant avec évolution possible vers la fibrillation ventriculaire arrêt cardiovasculaire Survenue favorisée par l'association de MDTP et par les FDR identifiés : hypokaliémie ++ bradycardie ++ médicaments allongeant QT terrain familial 9 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Classes pouvant induire des torsades de pointe : anti arythmiques : amiodarone, disopyramide, quinidiniques et sotalol anti infectieux : erythromycine IV et noxifloxacine neuroleptiques : amisulpride (Solian) autres : halofantrine, bépridil, mizolastine. Les PA bradycardisants : antiarythmiques Ia → disopyramide, quinidiniques. Bêta bloquants amiodarone antagonistes calciques : diltiazem, vérapamil antichlolinestérasiques : donepezil, galantamine, néostigmine, tacrine autres : clonidine, digitaliques, méfloquine. L'hypokaliémie favorise les TP et augmentent la toxicité des digitaliques diurétiques hypokaliémants de l'anse et thiazidiques. Laxatifs (stimulants ++) Tamarine et Dulcolax Amphotéricine B AIS surtout à doses ++ et en chronique : prednisone prednisolone insuline aussi! L'hyperkaliémie : diurétiques hyperkaliémants IEC et sartans AINS ciclosporine et tacrolimus 10 Pharmacie clinique- chapitre 1 (suite) et chapitre 2 Le syndrome sérotoninergique : Ensemble de symptômes pouvant nécessiter l'hospitalisation. psychiques : agitation, confusion voire coma végétatifs : hypo hypertension, tachycardie, frissons, hypertension, sueur moteurs : myoclonies, tremblements, rigidité digestifs : diarrhées Si 3 symptômes de classes différentes → diagnostic posé Le syndrome atropinique : rétention urinaire, constipation, sécheresse buccale, tachycardie Par addition des effets indésirables des médicaments atropiniques. Atropine AD imipraminiques anti H1 sédatifs antiparkinsoniens anticholinergiques antispasmodiques atropiniques disopyramide Dépression du SNC : les médicaments dépresseurs du SNC associés entre eux ou à l'alcool majorent la dépression centrale → altération de la vigilance Principaux dépresseurs du SNC antalgiques et antitussifs morphiniques anti H1 BZD neuroleptiques anti HTA centraux 11
