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Nom ……………………………….. Epouse..………………………………………………………...
Prénoms ..........................................................................................................................................................
Date de naissance .........................................................................................................................................
Lieu de naissance ............................................................................................................................................
Adresse en France et adresse de correspondance : .........................................................................................
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Téléphone portable ........................................................................................................................................
Courriel valide pour l’envoi de convocations et des résultats* (écrire lisiblement)
……………………………………………………………………………………………………………….
*Toute correspondance se fera par courrier électronique
M1 ou Maîtrise :
Obtenu(e) en 1 an obtenu(e) en 2 ans obtenu(e) en plus de 2 ans
Discipline ................................................................... Dominante ………………………………………….
Sous dominante .............................................................................................................................................
Université .............................................................. … Année d’obtention …………………………………
Mention P AB B TB
Titre du mémoire ...........................................................................................................................................
Nom du directeur/trice de mémoire ................................................................................................................
Stage(s) effectué(s) (indiquer leur durée) :
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A , le Signature