1 Sémiologie et anatomie de la paupière

Cours ophtalmologie n°6
Mardi 9 décembre 2008, 8h30
Enseignant : Dr Muriel Catanese
Ronéotypeur : Matthias Barthel
Sémiologie de l’orbite, des paupières et des annexes de l’œil

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Sommaire
SOMMAIRE ...................................................................................................................................................... 1
1 SEMIOLOGIE ET ANATOMIE DE LA PAUPIERE ........................................................................................... 2
1.1 RAPPELS D’ANATOMIE ................................................................................................................................. 2
1.2 ATTEINTES INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES DES PAUPIERES ............................................................................. 2
1.2.1 Le chalazion ....................................................................................................................................... 2
1.2.2 L’orgelet ............................................................................................................................................ 3
1.3 AUTRES ATTEINTES PALPEBRALES ................................................................................................................... 3
1.3.1 Tumeurs épithéliales bénignes .......................................................................................................... 3
1.3.2 Tumeurs palpébrales bénignes vasculaires ....................................................................................... 3
1.3.3 Tumeurs palpébrales malignes .......................................................................................................... 3
1.3.4 Autres lésions palpébrales ................................................................................................................. 4
1.4 ANOMALIES DE LA STATIQUE PALPEBRALE ........................................................................................................ 4
1.4.1 Ectropion ........................................................................................................................................... 4
1.4.2 Entropion ........................................................................................................................................... 4
1.4.3 Ptosis ................................................................................................................................................. 5
2 SEMIOLOGIE ET ANATOMIE DE L’ORBITE ................................................................................................. 6
2.1 RAPPELS ANATOMIQUES ............................................................................................................................... 6
2.1.1 Muscles oculomoteurs ....................................................................................................................... 6
2.1.2 Parois de l’orbite ............................................................................................................................... 7
2.1.3 Orifices de l’orbite ............................................................................................................................. 8
2.1.4 La fissure orbitaire supérieure ........................................................................................................... 9
2.2 L’EXAMEN CLINIQUE .................................................................................................................................. 10
2.2.1 Aspect normal de la région palpébro-oculo-palpébrale .................................................................. 10
2.2.2 Interrogatoire .................................................................................................................................. 10
2.2.3 Inspection ........................................................................................................................................ 11
2.2.4 Palpation ......................................................................................................................................... 12
2.2.5 Auscultation .................................................................................................................................... 13
2.2.6 Mesure instrumentale ..................................................................................................................... 13
2.2.7 Examen ophtalmologique................................................................................................................ 14
2.3 L’ENOPHTALMIE ....................................................................................................................................... 15
2.4 L’EXOPHTALMIE ........................................................................................................................................ 16
2.4.1 Le diagnostic .................................................................................................................................... 16
2.4.2 Formes évolutives ............................................................................................................................ 16
2.4.3 Formes topographiques................................................................................................................... 17
2.4.4 Formes étiologiques ........................................................................................................................ 17
2.5 EXAMENS RADIOLOGIQUES ......................................................................................................................... 19
2.5.1 Radiographies standard .................................................................................................................. 19
2.5.2 Autres examens radiologiques ........................................................................................................ 21

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1 Sémiologie et anatomie de la paupière
1.1 Rappels d’anatomie
La coupe transversale des paupières ci-dessus nous montre :
o le muscle orbiculaire qui est le muscle le plus superficiel de la paupière
o le muscle releveur de la paupière, qui est inséré dans l’orbite
o le tarse
o des glandes de Mébomius situées sur le bord des paupières, des cils, et des glandes
sébacées qui sont autour des cils
1.2 Atteintes inflammatoires et infectieuses des paupières
1.2.1 Le chalazion
o une des atteintes les plus fréquentes, souvent confondues avec l’orgelet. C’est une
collection graisseuse enkystée dans une glande de Meibomius, qui se bouche et
gonfle pour devenir inflammatoire, au niveau du tarse palpébral. Le chalazion n’est
pas lié à une infection à Staphylocoque doré (diagnostic différentiel), mais à un
déficit fonctionnel des glandes. Ces glandes sécrètent des graisses constituant la
partie graisseuse des larmes : ici, ce sont ces graisses qui ne sont pas assez liquides,
durcissent et bouchent les glandes. Cela peut donner des œdèmes de la paupière qui

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deviennent très inflammatoires et vont s’enkyster secondairement. Ils donnent des
douleurs, une rougeur, puis s’arrondissent
o à la palpation, on sent une masse arrondie. Quand on retourne la paupière, plus
précisément le tarse, on observe une plaque nacrée dans la conjonctive tarsale,
parfois des petites fistules à la face interne du kyste. L’augmentation de volume peut
s’accompagner d’une fistulation cutanée ou conjonctivale.
o le plus souvent il y a enkystement : on peut pratiquer une incision chirurgicale par la
conjonctive tarsale ou par la voie cutanée pour enlever le kyste, secondairement au
traitement anti-inflammatoire à base de corticoïdes administrés sous forme de
pommade
o diagnostic différentiel avec l’orgelet
1.2.2 L’orgelet
o furoncle résultant d’une infection du follicule pilo-sébacé. Situé à la racine du poil, au
niveau du bord libre des paupières. Il est dû au Staphylocoque doré et se déclare
par une inflammation douloureuse et érythémateuse de la paupière. Il est traité par
une association de pommades anti-inflammatoires et antibiotiques
o en cas de récidive régulière, l’orgelet peut être signe de diabète
1.3 Autres atteintes palpébrales
1.3.1 Tumeurs épithéliales bénignes
o papillome : petite tumeur qui siège fréquemment sur le bord libre, d’aspect rosé,
hyperkératonique
o verrue séborrhéïque (dite « sénile ») : une des tumeurs cutanées palpébrales
bénignes les plus fréquentes, souvent de couleur sombre, marron clair, bien
délimitée, légèrement surélevée. En général, on n’y touche pas
o molluscum contagiosum : due à un poxvirus, cette tumeur se manifeste par de
multiples élevures cutanées pédiculées. Contamination par voie sexuelle ou en
piscine. Elle sera traitée par destruction des lésions au laser
1.3.2 Tumeurs palpébrales bénignes vasculaires
o hémangiome papillaire : fréquent chez l’enfant, il apparaît dès les premières
semaines de vie. Lésion de taille variée qui peut être très volumineuse et disparaît
normalement entre 4 et 7 ans. Lorsqu’il est très volumineux, l’hémangiome peut
obstruer la vision, gêner le développement en créant un astigmatisme, et déformer la
cornée en appuyant contre l’œil : s’il cache l’axe visuel, il doit être traité rapidement
o hémangiome caverneux : d’aspect bleuté, cette tumeur apparaît chez l’adulte et
grandit lentement. Parfois traité chirurgicalement
1.3.3 Tumeurs palpébrales malignes
o carcinome basocellulaire : représente 80% des carcinomes palpébraux. Se manifeste
par des perles, des télangiectasies et sera traité par une exérèse complète

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o carcinome spinocellulaire : 20% des cas de carcinomes. Lésions précancéreuses de
type kératose actinique, potentiellement mortelles par extension locale et générale.
Traité par exérèse et radiothérapie
o mélanomes cutanés palpébraux : très rares (<1% des mélanomes cutanés et des
carcinomes palpébraux), présentent le même caractère que les mélanomes cutanés
et mettent en jeu le pronostic vital avec des formes achromes plus fréquentes.
Diagnostic différentiel avec les autres tumeurs palpébrales difficiles
1.3.4 Autres lésions palpébrales
o lésions palpébrales d’origine allergique → eczéma : lésions érythémato-squameuses
prurigineuses. Il faut rechercher une éventuelle toxicité du collyre (conservateurs),
du maquillage (y compris le vernis à ongle)
o lésions palpébrales d’origine métabolique → xanthélasma : lésion jaunâtre
bilatérale et symétrique, discrètement surélevée, localisée le plus souvent sur les
paupières supérieures. Il faut rechercher systématiquement une hyperlipidémie
associée. On n’y touche pas, sauf si elle présente une gêne esthétique : traitée par
ablation chirurgicale
1.4 Anomalies de la statique palpébrale
1.4.1 Ectropion
Eversement du bord libre de la paupière inférieure qui n’est plus en contact avec le globe
oculaire. Il y a perte de contact du point lacrymal avec le globe.
o complications :
 larmoiement
 lagophtalmie (→ non occlusion de l’œil) entraînant des kératites
d’exposition et une irritation de la cornée
o étiologies :
 la plus fréquente est la sénilité (65%) par laxité des tissus palpébraux
L’ectropion est bilatéral et symétrique
 on retrouve l’ectropion dans des paralysies orbiculaires et faciales
(paralysie du nerf VII). Un risque d’ulcération ou de perforation cornéenne
est lié à une non occlusion de la paupière supérieure et des troubles de la
sensibilité cornéenne. On recherche systématiquement une atteinte du
nerf trijumeau associé (V) qui révèlera des lésions de l’angle ponto-
cérébelleux
 d’origine traumatique, notamment par des ruptures du tendon canthal ;
ou cicatricielle par des rétractions du tissu de la paupière inférieure, ou
par des brûlures
1.4.2 Entropion
C’est un enroulement du bord libre de la paupière vers l’intérieur, inversion qui entraîne un
frottement des cils sur la cornée et leur retournement : c’est le trichiasis.