Fiche individuelle de renseignements - IRD France-Sud

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IRD
Institut de Recherche
pour le Développement
DOSSIER DE CANDIDATURE
(CAMPAGNE 2013)
Accueil ou prolongation d’accueil
de chercheurs et enseignants-chercheurs
En affectation au Sud
 Accueil initial en délégation
 Prolongation d’accueil en délégation
 Accueil initial en mise à disposition
 Prolongation d’accueil en mise à disposition
 Accueil initial (autre)
 Prolongation d’accueil (autre)
Rappel :
La durée initiale de l’accueil est d’une ou deux années, renouvelable.
La durée totale de l’accueil ne peut pas excéder quatre années.
La durée initiale de l’accueil, dans le cadre d’un projet PEERS AIRD, est d’une année
La durée totale de l’accueil, dans le cadre d’un projet PEERS AIRD, ne peut pas excéder deux
années
A renvoyer complet en version PDF et WORD à l’adresse électronique suivante :
[email protected]
Date limite d’envoi des dossiers : 19 avril 2013
NOM :
Prénom :
Département :
Unité de recherche souhaitée:
Affectation géographique souhaitée :
Durée souhaitée de l’accueil :
Demande s’inscrivant dans le cadre d’un projet
PEERS AIRD :  oui  non
(

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.Fiche individuelle de renseignements
 Etat civil
Mme Melle M. Nom d’usage :.....................................................................................…….
Nom de naissance : ............................................................................................................................…
Prénoms :............................................................................................................................................…
Adresse (à laquelle vous recevrez toute correspondance de l’IRD) :
..............................................................................................................................................……………
Ville : ..........................................................................................Code postal : ......................................
N° de téléphone :........................................................Adresse électronique :...................................
N° INSEE : ........................................................................................................
Date de naissance : ................................................Lieu de naissance : ...............................................
Nationalité française oui non Si non, précisez :....................................................................…
 Coordonnées de l’Etablissement d’origine
 Nom de l'établissement :
…………………………………………………………………………………………………………………….
Type d’établissement (Etablissement d’enseignement supérieur, EPST, EPIC, autre) :………………
Adresse (du siège social) : …………………………………………
Ville : ..............................................................Code postal : ........ ................................Pays :..................
N° de téléphone :...................................... Adresse électronique : ..........................................…………..
 Nom du service ou de la délégation de votre établissement gestionnaire de votre dossier :
……………………………………………………………………………………………………………………
Adresse................................................................................................................................................
Ville : ..........................................................................................Code postal : ...................................
N° de téléphone...................................... Adresse électronique ..........................................………….
 Votre situation statutaire actuelle (fournir votre dernière décision d'avancement)
Statut : (fonctionnaire, contractuel à durée indéterminée de droit public, autre) …………………….
Corps :.................................................…… Date de titularisation dans le corps : ...............................
Grade : ..................………………………. Echelon : ............ Indice Majoré :.................................……
Position administrative…………………………………………………………………………………………
(en activité, en congé, en disponibilité, en détachement, en mise à disposition)
Affectation actuelle (coordonnées de votre laboratoire actuel) :
Adresse :..............................................................................................................................................
Ville : ..........................................................................................Code postal : ...................................
N° de téléphone :...................................... ……Adresse électronique : .......................................………
A......................................, le .................................. Signature

3
Exposé du projet de recherche qui serait
développé dans une unité de recherche
Expliquer en quoi il renforcerait de façon significative et originale la capacité de l’unité à
développer ses thématiques prioritaires
(10 pages maximum)
NOM :
Prénom :
Département :
Unité de recherche souhaitée:
Affectation géographique souhaitée :
Intitulé du projet de recherche envisagé :
I

4
Liste de vos principales publications

5
Titres et diplômes
Nom : ________________________________ Prénoms : ________________________
 Doctorat d’université  Doctorat d’Etat
(thèse nouveau régime) (thèse ancien régime)
 Doctorat de 3ème cycle  Diplôme de docteur ingénieur
 D.E.R.S.O.  D.E.R.B.H
 Titre universitaire étranger  Titre ou travaux scientifiques
Intitulé exact du
diplôme
Etablissement
Lieu
(Ville - Pays)
Année
d’obtention