la ceinture pelvienne
publicité
MEMBRE INFERIEUR LA CEINTURE PELVIENNE INTRODUCTION La ceinture pelvienne assure le lien entre le tronc et les membres inférieurs. Cette ceinture doit être mobile mais aussi très solide. Elle est constituée de 3 os : 2 os coxaux et le sacrum. Chaque os coxal comprend une face endopelvienne regardant vers la ligne médiane et une face exopelvienne regardant vers l’extérieur. C’est sur la face exopelvienne que se situe l’articulation coxofémorale. Les deux os coxaux donnent une disposition en cuvette ouverte vers le haut. Le bassin est la suite de la cavité abdominale vers le bas. Le grand bassin est la partie supérieure du bassin. Il est évasé. Le petit bassin est quant à lui appelé pelvis ; il se situe en-dessous du grand bassin et va abriter des organes pelviens (organes génitaux internes, base et bas de l’appareil urinaire et extrémité distale du rectum). Chez la femme, un petit bassin peut entraîner des dystocies (difficultés à l’accouchement). OSTEOLOGIE LE SACRUM Le sacrum est constitué de la réunion des cinq vertèbres sacrées. Sur une vue ventrale, le sacrum présente une forme triangulaire à base supérieure et sommet inférieur. La partie supérieure du disque vertébral de S1 s’articule en haut avec L5. Au niveau du sacrum, les pièces vertébrales (processus, corps, lames…) sont toujours existantes mais sont fusionnées. Donc l’anatomie d’une vertèbre sacrale n’est pas celle d’une vertèbre typique. Les ailerons sacrés latéraux sont la fusion des processus latéraux et des pédicules. Ils portent chacun latéralement une surface articulaire qui va s’articuler avec l’os coxal correspondant. La largeur des corps vertébraux sacrés va en diminuant vers le bas. Comme il y a fusion de vertèbres, on va retrouver sur la face antérieure du sacrum la trace des disparitions des disques intervertébraux. Latéralement on retrouve pour chacune des vertèbres un foramen à droite et un autre à gauche. Il y a donc au total quatre foramens sacrés de chaque côté. On les appelle foramens sacrés antérieurs droits et gauches. La 5è vertèbre sacrée ne présente pas de foramen. Ces foramens antérieurs permettent l’extériorisation des racines sacrées antérieures. Le promontoire est une zone supérieure horizontalisée du sacrum. Il définit un rebord osseux postérieur médian qui s’étale latéralement sur les ailerons sacrés. Le promontoire est la limite postéro-supérieure du grand bassin et donc aussi du bassin. En dessous du sacrum, selon une jonction sacro-coccygienne se réunissent trois vertèbres coccygiennes, formant la partie toute terminale de la colonne vertébrale et formant ainsi la limite osseuse médiane et postérieure du bassin. Dans sa partie toute supérieure, le sacrum porte deux processus articulaires supérieur intervertébraux postérieurs s’articulant avec les processus articulaires inférieurs de L5. Entre L5 et S1, il existe donc une articulation intervertébrale. C’est la jonction lombo-sacrale. La fusion des cinq vertèbres sacrées se traduit par la fusion des lames et des processus vertébraux. Sur une vue postérieure, on distingue la crête sacrale médiane qui comporte quatre processus épineux médians agencés sur la ligne médiane qui n’est autre que la fusion des processus épineux des cinq vertèbres sacrées même si seulement quatre sont visibles puisque le 5è ne fusionne pas. On voit sur la vue postérieure l’ouverture du canal rachidien ? Celle-ci se caractérise par une non fusion osseuse dorsale et par une absence de processus épineux. On peut à travers cette partie postérieure de S5 accéder au canal médullaire puisque S5 n’est pas fusionnée. Les deux processus osseux de part et d’autre de ce hiatus sacral sont appelés les deux cornes sacrées (on peut à travers ce hiatus effectuer des anesthésies loco-régionales utiles lors de la circoncision…). Latéralement, on définit une ligne de processus osseux fusionnés. On en distingue quatre : c’est la crête sacrale intermédiaire. Elle définit la présence des foramens sacrés dorsaux. C’est là que l’on peut retrouver les branches dorsales des racines sacres. Plus latéralement encore, on va retrouver un relief osseux difficilement palpable : la crête sacrée latérale. Elle définit la fusion des processus transverses. Plus bas et toujours sur la ligne médiane, on retrouve l’articulation sacro-coccygienne et encore plus bas la 3è vertèbre coccygienne qui marque la limite distale du petit bassin. Le disque intervertébral L5/S1 est incliné de haut en bas et d’arrière en avant. Région très sollicitée et lombalgies chroniques. La face dorsale du sacrum est caractérisée par le massif osseux formé par les trois crêtes sacrales. La face latérale du sacrum est porteuse d’une surface articulaire avec les os coxaux (d chaque côté). Celleci est très large et occupe une grande partie des faces latérales des deux premières vertèbres sacrales et la moitié de la troisième vertèbre sacrale. Cette surface articulaire répond à son symétrique sur l’os coxal afin de donner l’une des articulations les plus solides de l’organisme. L’OS COXAL Se situe latéralement par rapport au sacrum. C’est un os plat qui présente une large surface supérieure et une surface plus rétrécie vers le bas. L’os coxal est formé de 3 os : - le pubis - l’ischion - l’ilion L’ilion est la partie supérieure de l’os coxal. C’est la partie la plus large de l’os coxal. L’ilion va se réunir avec deux autres pièces osseuses qui sont le pubis (antérieur et inférieur) et l’ischium (postérieur et inférieur). Ces trois pièces osseuses vont se réunir en une pièce centrale qui va devenir l’acétabulum. C’est là que va venir s’articuler la tête fémorale pour former l’articulation de la hanche. C’est à cet endroit que se trouve le point de répartition des forces. En dessous et légèrement en avant de l’acétabulum, on trouve le foramen obturé. L’acétabulum se trouve à la partie moyenne et centrale de l’os coxal. Il comporte un rebord osseux saillant : le limbus acétabulaire. Sur la branche ilio-pectinée, on distingue 2 reliefs osseux : - l’éminence ilio-pectinée - le tubercule pubien La branche ischio-pubienne est sous-acétabulaire. Elle se dirige vers la partie postéro-inférieure. La grande incisure ischiatique est tendue entre l’épine iliaque postéro-inférieure et l’épine sciatique. La tubérosité ischiatique est quant à elle la partie la plus déclive (basse) du bassin. Vous êtes assis(e) dessus. La partie large, osseuse et supra-acétabulaire de l’ilion est l’aile iliaque. La crête du pubis est marquée sur sa face latérale par le tubercule pubien. La limite entre le grand et le petit bassin est marquée par : - le promontoire, en arrière - les deux lignes terminales, latéralement Le détroit supérieur est un relief osseux entre le promontoire en arrière et les deux lignes terminales latéralement. Au niveau de l’aile iliaque, on définit une région appelée fosse iliaque qui est la face profond de l’os coxal. Sur la partie interne du pubis, la surface qui va du foramen obturé vers la symphyse pubienne est la surface quadrilatère. La partie antérieure du bassin est fermée par les deux pubis s’articulant en une symphyse : la symphyse pubienne. La partie postérieure du bassin est fermée par le sacrum et le coccys. LE BASSIN ARTICULAIRE Le bord antérieur de la partie horizontale des ailerons sacrés définit le promontoire. L’articulation de l’os coxal avec le sacrum se fait entre la face latérale du sacrum et la face interne de l’ilion. Cette surface articulaire descend sur S1, S2 et la moitié de S3. ARTICULATION DE LA SYMPHYSE PUBIENNE Elle présente deux surfaces articulaires qui sont les deux surfaces symphysaires recouvertes d’un cartilage et qui vont venir s’articuler entre elles par l’intermédiaire d’un disque fibreux : le disque interpubien. Il existe une membrane synoviale et une capsule articulaire sur les limites de l’insertion cartilage-os. Cette articulation de la symphyse pubienne va être renforcée par des ligaments passifs interosseux : - ligament antérieur - ligament postérieur Dans la partie basse du ligament antérieur, plusieurs fibres vont s’assembler pour donner le ligament arqué interpubien. Dans la partie toute basse et antérieure de la symphyse pubienne, il existe un autre ligament : le ligament transverse du périnée. ARTICULATION SACRO-ILIAQUE Elle est très solide. Elle est faite pour la stabilité bien qu’elle fasse preuve de mouvements de nutation et de contre-nutation lors de la grossesse. Elle présente deux surfaces articulaires qui sont celles du sacrum et de l’os coxal. Elles vont s’incruster l’une dans l’autre et vont être stabilisées par : - une fine capsule articulaire - surtout des ligaments interosseux très développés : o le ligament sacro-iliaque ventral qui est peu résistant et peu épais o le ligament sacro-iliaque postérieur (=interosseux) qui est court et très épais. Il est renforcé par le ligament sacro-iliaque dorsal qui se situe derrière lui - d’autres ligaments Pour stabiliser ce bassin, il existe néanmoins encore 2 autres ligaments tendus entre le sacrum et l’os coxal : - le ligament sacro-tubéral qui naît de la partie postérieure et inférieure des épines iliaques postérieures supérieures et inférieures (donc sur l’os coxal) ainsi que sur les faces latérales de tout le sacrum et des deux premières pièces osseuses vertébrales coccygiennes. Il fait donc preuve d’un triple insertion : os coxal, sacrum et coccys. Il se dirige vers l’avant, vers le petit bassin pour se terminer sur la tubérosité ischiatique. Il va donner une expansion terminale arciforme qu va se prolonger sur la branche ischio-pubienne. Il ferme postérieurement le petit bassin - Le ligament sacro-épineux qui est triangulaire et mince. Il est situé en dedans du ligament sacro-tubéral et tendu entre l’épine ischiatique et le bord latéral de S4, S5 et du coccys LA HANCHE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR L’extrémité supérieure du fémur appartient à la hanche, son corps à la cuisse et son extrémité inférieure au genou. L’extrémité proximale du fémur comprend une tête articulaire (s’articulant avec l’acétabulum), un col et 2 trochanters. Le col du fémur réunit la tête et la diaphyse fémorales. Son angle d’inclinaison est de 125°. Par rapport au plan frontal, l’axe tête-col est dirigé vers l’avant et a un angle de déclinaison de 15 à 20°. Entre le grand et le petit trochanter, on retrouve en avant la ligne intertrochantérienne et en arrière la crête intertrochantérienne. LA HANCHE ET SON ARTICULATION L’articulation coxo-fémorale se fait entre la surface semi-lunaire de l’acétabulum et la tête fémorale. L’ACETABULUM L’acétabulum est une surface articulaire assez plane et renforcée en périphérie par le bourrelet acétabulaire qui augmente la congruence. La surface semi-lunaire est une surface articulaire en forme de croissant ouverte en bas et en avant et recouverte de cartilage. Il existe une partie centrale non recouverte de cartilage appelée fosse acétabulaire. Celle-ci est comblée par un coussinet adipeux. La fosse acétabulaire communique avec le foramen obturé par l’incisure acétabulaire. Au-dessus de cette incisure acétabulaire, il existe un ligament tendu entre les cornes antérieure et postérieure de la surface semi-lunaire appelé ligament transverse. Celui-ci est recouvert de cartilage, ce qui complète la surface articulaire. S’insère aussi en partie sur le bourrelet acétabulaire. Juste au-dessus de la surface semi-lunaire, il existe un relief appelé sourcil acétabulaire. Au-dessus de ce dernier, on distingue un creux appelé sillon supra-acétabulaire. C’est dans ce sillon que va s’insérer le tendon réfléchi du muscle droit du fémur. LE BOURRELET ACETABULAIRE Le bourrelet acétabulaire est une structure fibro-cartilagineuse qui va s’insérer sur le sourcil acétabulaire. En section, il a une forme triangulaire (une face s’insérant sur le sourcil, une face axiale recouverte de cartilage et un face périphérique sur laquelle s’insère la capsule articulaire. LA TETE FEMORALE La tête fémorale forme les 2/3 d’une sphère. Elle est creusée dans son cadran postéro-inférieur par la fossette du ligament rond aussi dit ligament de la tête fémorale. Il existe une synoviale propre autour du ligament rond, ce qui fait de lui un élément intra-capsulaire mais extra-articulaire. LES MOYENS D’UNION LA CAPSULE ARTICULAIRE La capsule articulaire s’insère sur l’os coxal, sur le sourcil acétabulaire et sur la face externe du bourrelet du bourrelet. Au niveau du fémur, elle s’insère sur la ligne intertrochantérienne en avant et 1 à 2 cm audessus de la crête intertrochnatérienne en arrière. Donc le col est surtout intraarticulaire. LES LIGAMENTS On en décrit 5. LE LIGAMENT ILEO-FEMORAL Très puissant, il renforce capsule sur sa face antérieure en partant de l’épine iliaque antéro-inférieure (EIAI, pour simplifier) et en se dirigeant latéralement vers la ligne intertrochantérienne. On peut le diviser en deux parties : une partie latérale qui va à la partie haute de la ligne intertrochantérienne et une partie médiale qui va vers le petit trochanter. LE LIGAMENT PUBO-FEMORAL Part de l’éminence iléo-pubienne et va jusqu’à la face inférieure de la capsule. ; LE LIGAMENT ISCHIO-FEMORAL S’insère juste au-dessus de la tubérosité ischiatique. Renforce la capsule en arrière tout en se dirigeant vers le grand trochanter. LE LIGAMENT ANNULAIRE Anneau circulaire qui fait tout le tour du col du fémur au niveau où le col est le plus étroit. LE LIGAMENT ROND Il relie la fosse acétabulaire à la tête fémorale. LA MEMBRANE SYNOVIALE Très lâche, elle sécrète la synovie qui lubrifie l’articulation. LES MUSCCLES DE LA HANCHE LES MUSCLES ANTERIEURS Sont fléchisseurs de la cuisse sur le tronc. LE MUSCLE ILIO-PSOAS Il est constitué de 2 parties : le muscle iliaque et le muscle psoas. LE MUSCLE ILIAQUE S’insère sur la face médiale de l’aile iliaque et la tapisse entièrement. Se termine par un tendon très puissant s’insérant sur le petit trochanter. Innervé par le plexus lombal. LE MUSCLE PSOAS A une origine vertébrale. Se divise en 2 plans : - un plan profond qui s’insère sur les apophyses costiformes lombales. - un plan superficiel qui s’insère sur le corps des vertèbres T12 à L4. des 5 vertèbres Ces 2 chefs se rejoignent pour former un corps musculaire qui oblique en bas, en arrière et en dehors pour aller rejoindre le tendon du muscle iliaque. Entre ces 2 plans passent les racines nerveuses du plexus lombal. LE MUSCLE DROIT DU FEMUR Appartient au quadriceps qui est le muscle de la loge antérieure de la cuisse. Au niveau de l’os coxal, l’insère par 2 tendons : - un tendon direct sur l’épine iliaque antéro-inférieure - un tendon réfléchi dans le sillon supra-acétabulaire. Innervé par le nerf fémoral. LE MUSCLE SARTORIUS Appartient aussi à la cuisse. Au niveau de l’os coxal, s’insère au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Passe en avant de l’articulation de la hanche. Innervé par le nerf fémoral. LE MUSCLE TENSEUR DU FASCIA LATA S’insère sur l’EIAS. Oblique ne bas et en arrière pour rejoindre le tractus iléo-tibial qui va jusqu’à la tubérosité latérale du tibia. Fléchisseur mais maintient surtout la tête du fémur dans l’acétabulum. Innervé par le nerf glutéal supérieur. LES MUSCLES POSTERIEURS Ce sont des muscles extenseurs de la cuisse sur le tronc et rotateurs latéraux de la hanche. LES MUSCLES FESSIERS Appartiennent à la région glutéale. Relient la face latérale de l’aile iliaque au grand trochanter. LE MUSCLE PETIT FESSIER C’est le plus profond et le plus antérieur des muscles fessiers. S’insère sur l’aile iliaque en avant de la ligne glutéale antérieure. Se termine sur la face antérieure du grand trochanter. Innervé par le nerf glutéal supérieur. LE MUSCLE MOYEN FESSIER S’insère sur l’aile iliaque entre les deux lignes glutéales et se termine sur la face latérale du grand trochanter. Innervé par le nerf glutéal supérieur. LE MUSCLE GRAND FESSIER C’est le plus volumineux des 3 muscles fessiers. Il comprend 2 parties : - une partie profonde qui s’insère sur l’aile iliaque en arrière de la ligne glutéale postérieure. - Une partie superficielle qui s’insère sur la crête iliaque, sur l’épine iliaque postéro-supérieure (EIPS), sur le bord latéral du sacrum et sur le coccyx. Le corps musculaire recouvre le petit et le moyen fessiers. Le faisceau profond se termine sur la ligne âpre du fémur. Le faisceau superficiel se finit sur le bord postérieur du tractus iléo-tibial. Innervé par le nerf glutéal inférieur. LES MUSCLES PELVI-TROCHANTERIENS Ce sont des muscles transversaux tendus de l’os coxal en dedans jusqu’au grand trochanter en dehors. Notons qu’ils sont tous recouverts par les muscles fessiers. LE MUSCLE PIRIFORME Part de la face ventrale du sacrum au niveau de la crête sacrale intermédiaire de S2 et S3. Se dirige ensuite transversalement pour traverser la grande incisure ischiatique et se terminer à la face supérieure du grand trochanter. Innervé par le nerf piriforme provenant des racines sacrales S1 et S2. LE MUSCLE OBTURATEUR INTERNE Provient du pourtour de la face interne du foramen obturé et de la membrane obturatrice. Se réfléchit sur le bord postérieur de l’os coxal, sous l’épine sciatique, pour se terminer au niveau du grand trochanter. Innervé par des branches du plexus sacré. LES MUSCLES JUMEAUX Sont 2 muscles satellites de l’obturateur interne. Il existe un jumeau supérieur (au-dessus de l’obturateur interne) et un jumeau inférieur qui comme son nom l’indique se trouve en-dessous de l’obturateur interne. Innervés par les branches du plexus sacré. LE MUSCLE CARRE FEMORAL Naît de la tubérosité ischiatique. A la forme d’une lame quadrilatère. Se termine sur la crête intertrochantérienne du fémur. Innervé par les branches du plexus sacré. LE MUSCLE OBTURATEUR EXTERNE S’insère sur la face externe du foramen obturé et de la membrane obturatrice. Contourne le col du fémur par en-dessous et en arrière pour se terminer dans la fossette trochantérienne. Innervé par le nerf obturateur. LES MUSCLES ISCHIO-JAMBIERS Seront détaillés plus loin mais savoir que : - ils s’insèrent sur la tubérosité ischiatique - ils sont au nombre de 3 (semi-membraneux, semi-tendineux, biceps fémoral) - ils sont extenseurs de la cuisse sur le tronc et fléchisseurs du genou. LES MUSCLES ADDUCTEURS DE LA HANCHE LE MUSCLE GRACILE C’est le plus médian des muscles de la cuisse. S’insère sur le pubis aux environs de la symphyse pubienne. Traverse toute la cuisse pour se terminer sur l’extrémité supéro-médiale du tibia au niveau de la patte d’oie. Innervé par le nerf obturateur. LE MUSCLE GRAND ADDUCTEUR C’est le plus dorsal et le plus large des adducteurs. Il comprend une partie médiale et une partie latérale. La partie médiale part de la tubérosité ischiatique et va jusqu’au tubercule du grand adducteur qui est un relief osseux situé juste au-dessus du condyle médial du fémur. A son extrémité inférieure, le tendon d’insertion forme un hiatus dans lequel passent les vaisseaux fémoraux : le hiatus tendineux de l’adducteur. La partie latérale s’insère sur la branche ischio-pubienne. A une forme triangulaire plate et s’insère sur la ligne âtre de la diaphyse du fémur. Se situe en avant de la partie médiale. Innervé par le nerf obturateur. LE MUSCLE COURT ADDUCTEUR Se situe en avant du grand adducteur. S’insère sur le pubis et se termine sur la ligne âpre au niveau du 1/3 moyen de la diaphyse fémorale. Est souvent divisé en 2 chefs musculaires. Innervé par le nerf obturateur. LE MUSCLE LONG ADDUCTEUR Recouvre le court adducteur. Part de l’éminence iléo-pectinée et va jusqu’au 1/3 moyen de la ligne âpre. Innervé par le nerf obturateur. LE MUSCLE PECTINE Se situe dans le même plan que le long adducteur mais juste au-dessus. S’insère sur la crête pectinéale du bord antérieur de l’os coxal. Se dirige en bas et en dehors. Se termine au 1/3 supérieur de la ligne âpre. Innervé par le nerf fémoral. LES MUSCLES LATERAUX DE LA HANCHE (=DELTOIDE FESSIER) Le deltoide fessier joue un rôle important dans le maintien de la tête fémorale dans l’acétabulum lors des différents mouvements de la hanche. Le fascia glutéal se continue par le tractus iléo-tibial qui est responsable du creux de la faxe latérale de la cuisse. En arrière de ces deux structures aponévrotiques va se terminer le muscle grand fessier et en avant le muscle tenseur du fascia lata. Cet ensemble de structures marche en synergie. LE TRIANGLE FEMORAL (=TRIANGLE DE SCARPA) INTRODUCTION Le triangle fémoral est une zone située en avant de la racine de la cuisse. Le triangle de Scarpa est limité en haut par le ligament inguinal, en dedans par le muscle long adducteur et en dehors par le muscle sartorius. Ce triangle de Scarpa est d’une grande importance clinique car il contient de nombreux éléments vasculonerveux et en particulier la terminaison du nerf fémoral, l’artère fémorale, la veine fémorale et les lymphonoeuds inguino-fémoraux. C’est là que l’on palpe l’artère fémorale où que l’on place un cathéter pour une artériographie. C’est aussi par cette voie que l’on traite les varices. LE PLEXUS LOMBAL Il est formé à partir des racines rachidiennes lombales de L1 à L4. La racine L1 se divise en deux pour donner : - le nerf ilio-hypogastrique - le nerf ilio-inguinal La racine L2 donne deux branches collatérales : - le nerf cutané latéral de la cuisse - le nerf génito-fémoral Les racines L1, L2, L3, L4 se divisent aussi en rameaux ventraux et dorsaux, s’anastomosant avec d’autres branches. Les rameaux dorsaux de L2, L3 et L4 vont se réunir pour former le nerf fémoral. Les rameaux ventraux de L2, L3 et L4 vont se réunir pour former le nerf obturateur. En-dessous du plexus lombal, on retrouve : - le plexus sacral qui est formé du tronc lombo-sacral (=L5) se réunissant avec les branches de S1, S2 et S3 - Le plexus pudendal formé des branches de S2, S3 et S4 LES LIMITES DU TRIANGLE FEMORAL Limite supérieure : ligne de Malgaigne tendue entre l’EIAS et le pubis (correspondance : ligament inguinal). Limite externe : muscle sartorius tendu à partir de l’EIAS et se terminant au niveau de la tubérosité tibiale médiale. Limite interne : muscle long adducteur qui part de l’épine du pubis et se dirige en dehors. Au fond de ce triangle fémoral passent 2 muscles : - latéralement le muscle ilio-psoas qui provient de la région lombale et va se terminer sur le petit trochanter - médialement le muscle pectiné qui est parallèle au muscle long adducteur et qui se termine sur la ligne âpre Ce triangle est recouvert par le tissu cutané sous lequel existe un panicule adipeux sous lequel se trouve le fascia superficialis (tissu conjonctif). Le fascia superficialis se divise en deux parties distinctes : - un fascia profond qui recouvre les muscles ilio-psoas et pectiné - un fascia superficiel appelé fascia criblé qui se situe juste sous le tissu adipeux. C’est là que passent les différents éléments vasculo-nerveux. Par convention, pour le triangle fémoral, on parlera de plan profond en arrière du fascia criblé et de plan superficiel en avant du fascia criblé. LE PLAN PROFOND Le plan profond du triangle de Scarpa comporte : - la terminaison du nerf fémoral - l’artère fémorale - la veine fémorale - les anneaux lymphatiques LA TERMINAISON DU NERF FEMORAL Le nerf fémoral est constitué de la réunion des rameaux postérieurs des racines L2, L3 et L4. Il prend naissance dans l’épaisseur du muscle psoas. Il apparaît au bord latéral du psoas quand celui-ci rejoint la partie iliaque du muscle ilio-psoas. Le nerf fémoral passe sous le ligament inguinal, en dehors de l’artère fémorale. Il est séparé de l’artère fémorale par la bandelette ilio-pectinée qui sépare le canal inguinal en 2 lacunes : - une lacune musculaire en dehors (muscles + nerfs) - une lacune vasculaire en dedans (pas de muscles, seulement des vaisseaux et des nerfs) Le nerf fémoral passe sous le ligament inguinal pour rapidement se terminer ne 4 branches terminales : - le nerf musculaire latéral qui donne un rameau moteur pour le muscle sartorius et des rameaux sensitifs pour la face antérieure de la cuisse. Certains de ces rameaux sensitifs perforent le sartorius et l’un d’eux va rejoindre la grande veine saphène - le nerf musculaire médial destiné aux muscles pectiné et long adducteur - le nerf du quadriceps destiné au quadriceps - le nerf saphène qui va être satellite de l’artère fémorale et l’accompagner jusqu’au genou où il se termine en rameau cutané L’ARTERE FEMORALE L’artère fémorale fait suite à l’artère iliaque externe. Elle passe sous le ligament inguinal. Elle peut être palpée au niveau du triangle fémoral : o, obtient alors le pouls fémoral. Son trajet est quasiment vertical jusqu’au sommet du triangle fémoral. Elle va donner des collatérales : - l’artère épigastrique superficielle qui est une branche qui va remonter, devenir sous-cutanée et vasculariser les tissus sous-cutanés de l’aine et de la paroi abdominale - l’artère circonflexe iliaque superficielle qui va vasculariser le tissu sous-cutané proche de l’EIAS - les artère pudendales externes. Sont au nombre de 2. Naissent en-dessous des deux premières artères collatérales. Se dirigent en dedans tout en passant en avant de la veine fémorale. Vont vasculariser le périnée et les organes génitaux externes. L’artère pudendale externe proximale se situe au-dessus de la crosse de la grande veine saphène (nota : celle-ci se jette dans la veine fémorale). L’artère pudendale externe distale se situe quant à elle en- - dessous de la crosse de la grande veine saphène. Elle se trouve donc en avant de la veine fémorale mais en arrière de la veine saphène. L’artère profonde de la cuisse. C’est la branche principale de l’artère fémorale. Elle naît 4 cm en-dessous du ligament inguinal. Elle se dirige en bas, en profondeur (c’est-à-dire vers l’arrière) et en dehors. Elle va quitter le triangle fémoral en passant entre les muscles pectiné et long adducteur. LA CROSSE DE LA GRANDE VEINE SAPHENE ET LA VEINE FEMORALE La veine fémorale se trouve toujours en dedans de l’artère fémorale. La veine fémorale assure le drainage du sang veineux du membre inférieur. La veine fémorale quitte le triangle fémoral en passant sous le ligament inguinal et prend à cet endroit le nom de veine iliaque externe (nota : attention, bien avoir à l’esprit qu’une veine va de la périphérie vers le cœur !). La veine fémorale reçoit la grande veine saphène au niveau du triangle fémoral. La grande veine saphène naît au-dessus de la cheville. Elle longe la partie médiale de la jambe puis de la cuisse. Elle va perforer le fascia superficiel du triangle de Scarpa et ensuite former une crosse pour se jeter dans la veine fémorale. La crosse de la grande veine saphène reçoit des veines superficielles souvent satellites des artères : - les veines pudendales externes proximale et distale - les veines épigastriques superficielles - les veines circonflexes iliaques superficielles - il existe souvent une veine saphène accessoire latérale qui va drainer le sang veineux de la partie latérale de la cuisse. LES LYMPHONOEUDS INGUINO-FEMORAUX Ils assurent le drainage lymphatique du membre inférieur et du petit bassin. Il existe un lymphonoeud profond qui est proche de la crosse de la grande veine saphène : le ganglion de Cloquet. C’est le ganglion le plus profond du triangle fémoral. Il existe également des ganglions superficiels sous-cutanés. LE PLAN SUPERFICIEL Il est constitué du tissu cutané puis sous-cutané puis d’un fascia aponévrotique qui va recouvrir les structures musculaires et l’ensemble du triangle fémoral. Juste au niveau du triangle fémoral, ce fascia s’appelle le fascia criblé car il va être perforé par la grande veine saphène et par les artères se jetant dans l’artère fémorale. Au-dessus du fascia criblé, on trouve des nœuds lymphatiques superficiels : - ganglion du quadrant proximo-latéral - ganglion du quadrant proximo médial - ganglion du quadrant disto-médial - ganglion du quadrant disto-latéral Le repère pour savoir si un ganglion est proximal ou distal est la crosse de la grande veine saphène. LA REGION GLUTEALE INTRODUCTION La région glutéale (=fessière) est située en arrière de l’articulation de la hanche. C’est une région frontière entre le pelvis, le périnée et la cuisse. Elle va voir le passage du nerf pudendal pour le périnée, du pédicule fessier pour la fesse et du nerf sciatique qui est le nerf pour la région postérieure de la cuisse, pour la jambe et le pied. LES CANAUX SUPRA ET INFRA-PIRIFORMIENS LE CANAL SUPRA-PIRIFORMIEN Il est délimité en haut par la grande incisure ischiatique et ne bas par le bord supérieur du muscle piriforme. Il est recouvert par le muscle moyen fessier. Il contient : - l’artère glutéale supérieure les veines glutéales supérieures le nerf glutéal supérieur LE CANAL INFRA-PIRIFORMIEN Il est délimité en haut par le bord inférieur du muscle piriforme et en bas par le ligament sacro-épineux. Il contient différents éléments qui seront détaillés par la suite. LE PLEXUS SACRAL Il est constitué des racines sacrées apparaissant des trois premiers foramens sacrés antérieurs auxquels va s’unir le tronc lombo-sacral formé par la racine de L5 et un tronc provenant de L4. Ce plexus sacral va donner une volumineuse branche terminale qui n’est autre que le nerf sciatique ainsi que des branches collatérales pour la région glutéale. LE NERF SCIATIQUE Il quitte le petit bassin en passant par la grande incisure ischiatique dans le canal infra-piriformien. LES BRANCHES COLLATERALES Elles assurent l’innervation de toute la région glutéale par : - le nerf glutéal supérieur qui accompagne l’artère glutéale supérieure dans le canal suprapiriformien. Il se place entre les muscles petit et moyen fessier - le nerf du muscle piriforme qui se jette directement dans le muscle piriforme (a donc un trajet très court) - le nerf des muscles obturateur interne et jumeau supérieur qui arrive dans la région glutéale à la partie interne du canal infra-piriformien - le nerf des muscles jumeau inférieur et carré fémoral qui naît dans le canal infra-piriformien - le nerf glutéal inférieur qui apparaît au niveau du canal infra-piriformien mais qui va remonter pour innerver le muscle grand fessier - le nerf sciatique qui est le nerf principal de la région glutéale. Il y arrive dans la partie moyenne du canal infra-piriformien. Il oblique ne bas et dehors pour rejoindre la région postérieure de la cuisse. Pour une injection intra-musculaire, on pique donc dans le quadrant supéro-externe de la fesse. LES ARTERES ET LES NERFS DE LA REGION GLUTEALE LE PEDICULE GLUTEAL SUPERIEUR Il est situé dans le canal supra-piriformien. Il est constitué : - de l’artère glutéale supérieure qui est une branche de l’artère iliaque interne et qui se distribue aux 3 muscles fessiers - du nerf glutéal supérieur qui se trouve en dehors de l’artère glutéale supérieure et qui assure l’innervation des muscles petit et moyen fessiers - de veines accompagnant l’artère glutéale supérieure LE PEDICULE GLUTEAL INFERIEUR Il se situe au niveau du canal infra-piriformien. On le divise en deux : un sous-pédicule externe et un souspédicule interne. On parlera donc de pédicule glutéal inférieur externe ou interne. Le sous-pédicule externe est destiné à la cuisse et comprend : - l’artère glutéale inférieure accompagnée de veines qui va aller jusque dans la loge postérieure de la cuisse - le nerf sciatique qui se situe toujours en dehors de l’artère glutéale inférieure - le nerf glutéal inférieur qui remonte jusqu’au grand fessier - le nerf cutané postérieur de la cuisse qui est satellite du nerf sciatique Le sous-pédicule interne comprend : - l’artère pudendale interne issue de l’artère iliaque interne. Passe au-dessus de l’épine sciatique et va être recouverte par le ligament sacro-épineux. Destinée aux organes génitaux le nerf pudendal qui se trouve légèrement en dedans de l’artère pudendale le nerf anal encore plus en dedans du nerf pudendal le nerf des muscles jumeau supérieur et obturateur interne le nerf des muscles jumeau inférieur et carré fémoral LA CUISSE INTRODUCTION La cuisse est une région située entre la hanche et le genou. Elle comporte 3 loges : - une loge antérieure qui comprend les muscles sartorius et quadriceps innervés par le nerf fémoral - une loge postérieure comportant les muscles ischio-jambiers innervés par le nerf sciatique - une loge médiale qui comprend les muscles adducteurs de la hanche. Au milieu de ces adducteurs, on retrouvera l’artère fémorale qui sera appelée artère poplitée au niveau du genou ainsi que l’artère profonde de la cuisse qui naît au niveau du triangle fémoral Les structures de la cuisse vont s’organiser autour du fémur. Des fascias vont diviser la cuisse en loges. Le fascia superficiel entoure tous les muscles de la cuisse dont le muscle sartorius qu’il sépare des autres muscles. En dehors, on retrouve un épaississement du fascia : le tractus ilio-tibial. LA LOGE ANTERIEURE C’est la plus volumineuse des trois loges de la cuisse. Elle se situe en avant des septums intermusculaires latéral et médial. Elle comprend deux muscles : le quadriceps et le sartorius. LE MUSCLE SARTORIUS C’est un muscle superficiel. Il est situé dans un dédoublement du fascia. Il s’insère sur l’EIAS, descend à la face antérieure de la cuisse et oblique en bas et en dedans pour se terminer sur la tubérosité médiale du tibia au niveau de la patte d’oie. LE MUSCLE QUADRICEPS C’est le muscle principal de la loge antérieure. Il est constitué de 4 chefs : - le muscle droit du fémur - le muscle vaste latéral - le muscle vaste intermédiaire - le muscle vaste médial LE MUSCLE DROIT DU FEMUR Il est biarticulaire. Il s’insère au niveau de l’os coxal en un tendon direct sur l’EIAI et en un tendon réfléchi sur le sillon supra-acétabulaire. LE MUSCLE VASTE LATERAL S’insère sur la lèvre latérale de la ligne âpre sur toute la hauteur du fémur. S’enroule ne avant pour occuper la loge antérieure. LE MUSCLE VASTE INTERMEDIAIRE S’insère sur la face antérieure du fémur. Est recouvert par les deux vastes. LE MUSCLE VASTE MEDIAL S’insère sur la lèvre médiale de la ligne âpre. S’enroue aussi en avant pour occuper la loge antérieure. Juste au-dessus du genou, ces quatre corps musculaires se réunissent et se continuent par un tendon unique au bord supérieur de la patella : le tendon du quadriceps. Puis les fibres tendineuses longent la patella. Certaines d’entre elles sont croisées. A la pointe de la patella se détache le ligament patellaire qui va se terminer sur la tubérosité tibiale antérieure. LE TRACTUS ILEO-TIBIAL C’est un renforcement latéral du fascia. Il s’insère ne haut sur la crête iliaque et adhère au grand trochanter. C’est la structure la plus latérale de la loge antérieure de la cuisse. Il se termine sur le tubercule latéral de l’extrémité supérieure du tibia. Il reçoit des fibres du fascia lata en avant et du grand fessier en arrière. C’est un élément important de la stabilité de la hanche mais aussi du genou. LA LOGE MEDIALE LES MUSCLES ADDUCTEURS DE LA HANCHE On peut regrouper ces 5 muscles en 3 plans : - plan profond : grand adducteur et gracile - plan intermédiaire : court adducteur - plan superficiel : pectiné et long adducteur LE NERF OBTURATEUR Provient de la branche ventrale de la réunion de L2, L3 et L4. Descend dans la bifurcation des veines iliaques externe et interne. Longe le muscle obturateur interne. Passe dans le sillon obturateur et latéralement par rapport au foramen obturé. Passe de la face médiale à la face latérale e l’os iliaque pour repiquer médialement et réapparaître en-dessous de la symphyse pubienne où il se divise en 2 branches : - une branche antérieure située entre le court et le long adducteur innervant ces deux muscles et aussi le gracile - une branche postérieure entre le court et le grand adducteur qui innerve le grand adducteur (mais pas totalement car une toute petite partie de celui-ci est innervée par le nerf sciatique). LE CANAL FEMORAL Au niveau de la loge antérieure, en arrière du muscle vaste médial et en avant du septum intermusculaire médial, on retrouve les vaisseaux fémoraux : - artère fémorale - veine fémorale (en arrière de l’artère) - nerf fémoral (en avant de l’artère) Ce canal vasculo-nerveux qui existe sur toute la hauteur de la cuisse est le canal fémoral. LA LOGE POSTERIEURE Elle fait suite à la région glutéale. Elle est située en arrière du septum intermusculaire latéral ! Elle comporte les muscles ischio-jambiers et le nerf sciatique. LES MUSCLES ISCHIO-JAMBIERS Ils sont au nombre de trois. Ils sont biarticulaires. Ils sont innervés par le nerf sciatique. Ils sont extenseurs de la hanche (càd de la cuisse sur le tronc) et fléchisseurs du genou (càd de la jambe sur la cuisse). Ils sont aussi accessoirement rotateurs du genou. LE MUSCLE BICEPS FEMORAL Il est constitué de 2 chefs : un long chef et un court chef. Le chef long s’insère par un tendon commun avec le muscle semi-tendineux sur la tubérosité ischiatique. Le chef court s’insère sur la lèvre externe de la ligne âpre au 1/3 moyen de la diaphyse fémorale. De ces deux chefs musculaires part un muscle se continuant par un tendon commun qui oblique en bas et en dehors pour se terminer sur la tête de la fibula. LE MUSCLE SEMI-MEMBRANEUX S’insère également sur la tubérosité ischiatique, mais par un tendon distinct de celui commun au long chef du biceps et au semi-tendineux. Il s’insère et descend en avant du muscle semi-tendineux. Il est plus large t plus puissant que ce dernier. Il se termine par un tendon passant an arrière du condyle médial du fémur et se divisant en 3 pour donner : - un tendon direct qui s’insère à la face postérieure du condyle médial du tibia - un tendon récurrent (=ligament poplité oblique) qui va renforcer la face postérieure de la capsule du genou en se dirigeant en haut et en dehors - un tendon réfléchi qui contourne la face interne du condyle médial du tibia. LE MUSCLE SEMI-TENDINEUX Il s’insère sur ta tubérosité ischiatique et descend verticalement en arrière du muscle semi-membraneux. Il est doté d’un très long tendon qui passe derrière le condyle médial du fémur et qui s’insère à la région supéro-médiale du tibia. C’est avec le sartorius et le gracile, le troisième muscle de la patte d’oie. LE NERF SCIATIQUE Il sort de la région glutéale au bord inférieur du muscle grand fessier. Il passe en arrière du muscle carré fémoral puis descend dans la loge postérieure de la cuisse entre le court et le long chef du biceps fémoral. Il se divise finalement à une hauteur variable en 2 branches terminales : - le nerf tibial qui continue à descendre verticalement dans la loge postérieure de la jambe - le nerf fibulaire commun qui oblique en bas et en dehors, accompagnant le muscle biceps fémoral. L’ARTERE PROFONDE DE LA CUISSE L’artère fémorale descend verticalement dans la loge antérieure de la cuisse dans le canal fémoral pour finalement passer dans l’anneau du grand adducteur. L’artère profonde de la cuisse naît au niveau du triangle fémoral, 4 cm sous le ligament inguinal, à la face dorsale de l’artère fémorale. L’artère profonde de » la cuisse a un trajet oblique en bas, en dehors et en arrière. Elle quitte le triangle fémoral en s’enfonçant en profondeur entre les muscles pectiné et long adducteur. Puis elle descend entre le long et le court adducteur. Cette artère profonde de l cuisse donne es collatérales : - deux artères circonflexes pour le col du fémur - trois artères perforantes : o la première artère perforante passe entre les deux faisceaux du muscle court adducteur. Elle s’anastomose avec l’artère glutéale inférieure o la deuxième artère perforante traverse les muscles court et grand adducteurs. Elle s’anastomose avec les 1è et 3è artères perforantes o la troisième artère perforante est la branche terminale de l’artère profonde de la cuisse. Elle se finit et s’anastomose avec la 2è artère perforante sous le muscle grand adducteur Ces trois artères perforantes se divisent en une branche proximale et en une branche distale pour s’anastomoser entre elles. LA FOSSE POPLITEE INTRODUCTION La fosse (= creux = région) poplitée se situe en arrière de l’articulation du genou. Elle a la forme d’un losange centré par le pli de flexion du genou. Elle est constituée de 2 plans : un plan superficiel et un plan profond. Le plan superficiel comprend : - la peau - le fascia superficialis constitué de deux feuillets o un feuillet profond partant du biceps pour aller au semi-membraneux o un feuillet superficiel partant du biceps pour aller au semi-tendineux Entre ces deux feuillets, on retrouve la veine petite saphène et le nerf sural. - le tissu sous-cutané - des veines superficielles - des rameaux nerveux sensitifs Le plan profond se définit comme situé en profondeur du fascia superficialis. Il est constitué de 4 parois : - la paroi supéro-médiale faite du semi-membraneux et recouverte du semi-tendineux - la paroi supéro-latérale faite du biceps - la paroi inféro-médiale faite du chef médial du muscle gastrocnémien - la paroi inféro-latérale faite du chef latéral du muscle gastrocnémien Le plancher de la région poplitée (=paroi antérieure de la région poplitée) est de type ostéo-fibreux. La paroi antérieure est en effet constituée : - de l’extrémité inférieure du fémur - de la capsule articulaire - des coques condyliennes - de l’extrémité supérieure du tibia Le plancher de la région poplitée est renforcé par des ligaments et des tendons : - la terminaison trifide du muscle semi-membraneux (tendons direct, récurrent et réfléchi) - le ligament poplité arqué tendu entre la tête de la fibula et la partie latérale de la capsule articulaire. Sous ce ligament passe le muscle poplité. CONTENU Au niveau du plan superficiel : - veine petite saphène qui vient de la partie inférieure de la jambe et qui fait au niveau du creux poplité une crosse pour se jeter dans la veine poplitée (=prolongement de la veine fémorale) - nerfs superficiels : en haut : nerf cutané postérieur de la cuisse médialement : nerf sural latéralement : rameau communiquant fibulaire - quelques noeuds lymphatiques Au niveau du plan profond : - l’artère poplitée qui est la suite de l’artère fémorale. Oblique en bas et en dehors puis devient verticale. Est plus médiale que la veine poplitée. Sort de la région entre les deux muscles gastrocnémiens qui la recouvrent. Se divise en 2 branches à la sortie de la région poplitée : o l’artère tibiale antérieure o l’artère tibiale postérieure - la veine poplitée qui se trouve en dehors de l’artère poplitée. Reçoit la crosse de la veine petite saphène à un niveau variable - le nerf sciatique qui se divise précocément en 2 branches terminales : o le nerf tibial qui descend verticalement. Il est postérieur aux vaisseaux et va donner de nombreuses collatérales articulaires et musculaires o le nerf fibulaire commun qui oblique latéralement. Il est satellite du biceps et contourne superficiellement le col de la fibula par sa face externe pour aller dans la loge latérale de la jambe - des nœuds lymphatiques drainant la jambe LE GENOU LES SURFACES ARTICULAIRES L’articulation du genou se fait entre 3 os : - l’extrémité inférieure du fémur - l’extrémité supérieure du tibia - la patella qui est un os sésamoide, càd un os englobé dans des structures fibreuses Le genou est une articulation portante ; Il doit donc être solide et stable. L’EXTREMITE INFERIEURE DU FEMUR L’articulation fémoro-patellaire est une gynglive (=trochléenne) alors que l’articulation fémoro-tibiale est une bicondylienne. L’extrémité inférieure du fémur comprend 2 compartiments articulaires : - un compartiment supérieur qui correspond à une trochlée dans laquelle s’insère la patella - un compartiment inférieur constitué de deux condyles s’articulant avec l’extrémité supérieure du tibia Les axes des condyles fémoraux médial et latéral ne sont pas parallèles. D’autre part, on remarque que le condyle latéral est plus large en arrière qu’en avant alors que le condyle médial est aussi large dans sa partie postérieure que dans sa partie antérieure. Sur une vue de profil, on remarque que le rayon de courbure des condyles fémoraux n’est pas constant. Il est d’autant plus petit que l’on va vers l’arrière. Il n’existe donc pas de centre de mouvement fixe. Ainsi, pendant la flexion du genou, il y aura plusieurs centres de rotation. Lors de la flexion du genou sont associés des mouvements de rotation et glissement. L’EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA Elle est constituée de deux condyles tibiaux (un condyle latéral et un condyle médial). Ce sont des structures pratiquement planes mais le condyle tibial latéral est légèrement convexe alors que le condyle médial est un peu concave. Lors de la flexion, il se produit en même temps un mouvement de rotation et un glissement vers l’avant de l’extrémité inférieure du fémur. LES MENISQUES Les surfaces articulaires étant peu congruentes, il existe des ménisques. Ce sont des structures fibrocartilagineuses qui comprennent : - une surface externe (latérale pour le ménisque latéral et médiale pour le ménisque médial) verticale et non articulaire - une surface supérieure concave qui s’articule avec les condyles fémoraux - une surface inférieure plane qui s’article avec les condyles tibiaux Les ménisques ont une forme de croissant mais le ménisque latéral (forme de O) est plus fermé que le ménisque médial (forme de C). Chaque ménisque comprend une corne antérieure et une corne postérieure qui sont fixées au plateau tibial par des ligaments méniscaux. On a ainsi : - un ligament méniscal antéro-latéral - un ligament méniscal antéro-médial - un ligament méniscal postéro-latéral - un ligament méniscal postéro-médial Les ménisques sont par ailleurs adhérents à la capsule. Entre les deux cornes antérieures, il existe un ligament les réunissant : le ligament transverse du genou. En avant, le ménisque est fixé à la rotule par 2 ligaments : - le ligament ménisco-rotulien latéral - le ligament ménisco-rotulien médial LES LIGAMENTS Le genou est riche en ligaments afin d’assurer sa stabilité. On a décrit ou on va décrire les ligaments suivants : - les 4 ligaments méniscaux - le ligament transverse du genou - les 2 ligaments ménisco-rotuliens - le ligament collatéral tibial - le ligament collatéral fibulaire - les 2 ligaments croisés - le muscle poplité qui est un ligament actif - le ligament patellaire - les ailerons rotuliens LES ELEMENTS DE STABILITE DU GENOU LES ELEMENTS DE STABILITE ANTERIEURE Les éléments de stabilité antérieure du genou sont : - la terminaison du muscle quadriceps par le tendon quadricipital au niveau de la surface supérieure de la patella - le ligament patellaire au niveau de la pointe (=apex) de la patella se terminant sur la tubérosité tibiale antérieure - les ligaments ménisco-rotuliens qui fixent les ménisques à la rotule au niveau médial et latéral - les ailerons rotuliens qui partent des bords latéral et médial de la patella pour rejoindre les condyles fémoraux LES ELEMENTS DE STABILITE POSTERIEURE Les éléments de stabilité postérieure du genou sont : - la capsule articulaire aussi désignée sous l’appellation de « coques condyliennes » - la terminaison du muscle semi-membraneux en trois tendons (direct, récurrent et réfléchi) - le muscle poplité qui s’insère à la face postérieure de l’extrémité supérieure du tibia pour obliquer en haut et en dehors et aller s’insérer sur le condyle fémoral latéral - le ligament collatéral fibulaire qui part de la tête de la fibula. Il est vertical et plus superficiel que le muscle poplité. Il s’insère sur le condyle fémoral latéral. Il n’adhère pas à la capsule - le ligament poplité arqué qui part de la tête de la fibula, oblique en haut et en dedans tout en passant en arrière du muscle poplité. Il se termine dans la coque condylienne - les chefs latéral et médial du muscle gastrocnémien qui recouvrent le tout LES ELEMENTS DE STABILITE MEDIALE Les éléments de stabilité médiale du genou sont : - le seul ligament collatéral tibial. Il est très épais et adhère à la capsule. Il s’insère au niveau de la partie postérieure du condyle médial du fémur, puis se dirige en bas et en avant. Il recouvre le tendon réfléchi et se termine à la face médiale du condyle tibial médial. Il envoie des faisceaux profonds pour les ménisques. LES ELEMENTS DE STABILITE LATERALE Les éléments de stabilité latérale du genou sont aussi des éléments de stabilité postérieure. On retrouve : - le muscle poplité - le ligament collatéral fibulaire LES ELEMENTS DE STABILITE CENTRALE Les éléments de stabilité centrale du genou (= pivot central) sont les ligaments croisés. Ils sont au nombre de 2 : - le ligament croisé antérieur va venir s’insérer sur le plateau tibial, entre les deux cornes antérieures. Il oblique ensuite en haut, en dehors et en arrière pour se fixer sur la face interne du condyle latéral du fémur - le ligament croisé postérieur se fixe entre les deux cornes postérieures. Il oblique ne haut, en dedans et en avant pour s’insérer sur la face latérale du condyle médial du fémur Ce pivot central est un élément important surtout dans la stabilité antéro-postérieure. Lors d’une rupture du ligament croisé postérieur, quand on tire sur la jambe en arrière, tout vient en arrière ; c’est un mouvement de tiroir postérieur. Lors d’une rupture du ligament croisé antérieur, quand on tire sur la jambe en avant, tout vient en avant ; c’est un mouvement de tiroir antérieur. Les ruptures des ligaments croisés se font surtout lors des mouvements de rotation. Finalement, on s’aperçoit que le genou est très stable aux niveaux central, postérieur et antérieur mais qu’il est plus fragile aux niveaux latéral et médial. L’ARTICULATION FEMORO-PATELLAIRE C’est une trochléenne. La face postérieure de la patella s’articule avec l’extrémité antéro-inférieure du fémur. Le quadriceps étant un muscle très puissant, la force exercée sur la patella est énorme, d’où des structures cartilagineuses très épaisses (environ 1 cm) qui sont utilisées en permanence. L’usure de ce cartilage peut donner lieu au syndrome fémoro-patellaire (arthrose). Entre la patella et l’extrémité inférieure du fémur existe une bourse séreuse car la capsule articulaire remonte légèrement au-dessus de la patella, ce qui s’avère très utile lors des ponctions de liquide synovial. MOUVEMENTS Les mouvements du genou sont principalement la flexion et l’extension. En position anatomique, l’extension est normalement de 0°. Hyperextension : 5 à 10°. L’extension est avant tout assurée par le muscle quadriceps. Flexion normale : 120 à 130°. Hyperflexion active : 140°. Hyperflexion passive : 160°. La flexion est avant tout assurée par les muscles ischio-jambiers. Il existe aussi de faibles mouvements de rotation : - rotation externe en extension - rotation interne en flexion LA CHEVILLE LES ARTICULATIONS TIBIO-FIBULAIRES GENERALITES Il existe 2 articulations tibio-fibulaires : - l’articulation tibio-fibulaire proximale - l’articulation tibio-fibulaire distale Ces deux articulations sont faites entre la face interne de la fibula qui se trouve en dehors et la face externe du tibia qui occupe une place plus médiale. Entre ces deux articulations, il existe la membrane interosseuse qui s’insère entre le bord médial de la fibula et le bord latéral du tibia. Elle est très solide (plus que les os). En haut ; elle laisse passer dans une fente l’artère tibiale antérieure. Au niveau du col de la fibula passe le nerf fibulaire commun. L’ARTICULATION TIBIO-FIBULAIRE PROXIMALE Elle comprend une synoviale, une capsule et des ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur. Les surfaces articulaires sont presque planes et ont donc une très faible congruence. Ce qui explique en cas de fracture de la tête de la fibula (où se fixe le biceps fémoral), une traction de cette tête vers le haut. Notons que la mobilité de la cheville ne sera correcte que si les articulations tibio-fibulaires sont normales. L’ARTICULATION TIBIO-FIBULAIRE DISTALE Elle comprend une synoviale et une capsule. L’extrémité inférieure de la fibula comporte une surface articulaire légèrement convexe alors que celle du tibia est légèrement concave. L’extrémité inférieure de la fibula est comprise entre les tubercules antérieur et postérieur du tibia. La malléole interne est légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Sur sa face latérale, elle est totalement recouverte de cartilage. La malléole externe est oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle est aussi totalement recouverte de cartilage. Le pilon tibial est une surface articulaire pratiquement horizontale mais qui a une rainure strictement médiane convexe vers le bas. Ce pilon est totalement recouvert de cartilage. Entre les deux malléoles et le pilon tibial, il y a continuité entre les cartilages. Il n’y a aucune zone sans cartilage. Notons que la malléole fibulaire descend beaucoup plus bas que la malléole tibiale : différence d’un centimètre. Il existe des ligaments pour consolider cette articulation : - le ligament tibio-fibulaire antérieur tendu entre le tubercule tibial antérieur et la fibula - le ligament tibio-fibulaire postérieur tendu entre le tubercule tibial postérieur et la fibula Il existe des mouvements latéraux et on parle de pince bimalléolaire qui peut s’écarter lors de certains mouvements mais aussi qui a surtout tendance à se resserrer pour maintenir les os du pied. Sur une radiologie de face, on va s’intéresser à la distance de recouvrement de la fibula par le tibia (distance X) et à la distance entre le bord externe de la diaphyse tibiale et le bord médial de la fibula (distanceY). Normalement, X = 2Y. Si X < 2Y, cela signifie que la fibula s’est écartée : c’est un diastosis tibio-fibulaire. Celui-ci va entraîner une instabilité de la cheville. L’extrémité inférieure du tibia est plus basse en arrière qu’en avant. Cela limite l’extension dorsale du pied par un phénomène de butée. La malléole tibiale a une forme triangulaire avec une base d’implantation haute très large. La surface articulaire de la malléole fibulaire est ovoide (aussi dite en virgule) et plus étendue qu’au niveau de la malléole tibiale. On peut finalement comparer l’articulation tibio-fibulaire distale à un tenon (talus) et à une mortèse (extrémité inférieure du tibia). Autrement dit, la mortèse est la pince bimalléolaire qui va enserrer le talus. L’ARTICULATION TALO-CRURALE C’est une gynglive (=trochléenne) LES SURFACES ARTICULAIRES DU TALUS Le talus comprend : - une surface articulaire supérieure (= astragale) convexe dans un plan longitudinal et concave dans un plan coronal qui est l’articulation avec l’articulation tibio-fibulaire distale. Elle a un angle de 120°, ce qui permet une plus grande mobilité pour le pied. C’est aussi une surface portante (tout le poids du corps y repose). Remarquons que la surface sur laquelle repose le poids du corps est de plus en plus petite, d’où des contraintes de forces très importantes ; pourtant, l’arthrose primitive de la cheville n’existe pas - une surface articulaire antérieure avec l’os naviculaire - deux surfaces articulaires inférieures avec le calcanéus La surface articulaire supérieure est plus large en avant qu’en arrière ; Ce qui est important lors des mouvements de flexion dorsale ; plus on est en flexion dorsale, plus c’est stable. Un plus grand nombre d’entorses se fait donc en inversion. Il existe une rainure qui va s’articuler avec la rainure du pilon tibial, ce qui participe encore une fois à la stabilité. Cette rainure concave correspond à la rainure convexe du pilon tibial. Cette articulation talo-crurale est donc très congruente et les mouvements de latéralité y sont négligeables. LIGAMENTS ET DIVERGENCE TALO-CALCANEENNE DIVERGENCE TALO-CALCANEENNE ET LIGAMENT CALCANEO-NAVICULAIRE PLANTAIRE Il existe dans un plan transversal horizontal une divergence de 30° entre les grands axes du talus et du calcanéus ; c’est la divergence talo-calcanéenne. C’est elle qui nous permet d’avoir 5 orteils et une voûte plantaire. L’inconvénient est que le talus est déstabilisé par rapport au calcanéus. Il faut donc une structure qui maintienne l’astragale ; c’est le sustentaculum tali qui va s’en charger. Sinon, le talus tomberait en dedans. C’est cette divergence talo-calcanéenne qui explique la présence d’un ligament particulier : le ligament calcanéo-naviculaire plantaire. Celui-ci est tendu entre le calcanéus et l’os naviculaire. Il maintient la tête du talus Ce très solide ligament est recouvert de cartilage sur sa face supérieure, ce qui permet à la tête du talus de glisser. Notons qu’on retrouve une deuxième divergence de 30° entre le talus et le calcanéus dans un plan vertical cette fois-ci. LE LIGAMENT MEDIAL OU DELTOIDE Le ligament deltoide comprend 2 faisceaux : - un faisceau profond qui comprend lui-même 2 structures : o un faisceau antérieur obliquant en bas et en avant qui part de la face antérieure de la malléole tibiale pour aller au col du talus o un faisceau postérieur obliquant en bas et ne arrière qui part de la face postérieure de la malléole tibiale pour aller au corps du talus - un faisceau superficiel partant de la partie médiane de la malléole médiale. Il a une forme en éventail et descend en bas sur le sustentaculum tali, le ligament calcanéo-naviculaire plantaire ainsi que sur l’os naviculaire LE LIGAMENT LATERAL Il est formé de 3 faisceaux : - le faisceau talo-fibulaire antérieur qui part de l’extrémité antérieure de la malléole fibulaire pour aller au col du talus. Il est donc oblique en avant et en bas. Lors d’une entorse, c’est généralement lui qui est étiré - le faisceau talo-fibulaire postérieur qui part de l’extrémité postérieure de la malléole fibulaire pour obliquer en bas et en arrière et se terminer à l’extrémité postérieure du corps du talus - le faisceau moyen aussi appelé ligament calcanéo-fibulaire. Part de la pointe de la fibula et descend verticalement pour se terminer sur le calcanéus MOUVEMENTS La cheville est surtout faite pour des mouvements de flexion et d’extension. Flexion dorsale (vers le haut) :20° (assurée par les muscles de la loge antérieure de la jambe) Flexion plantaire (vers le bas) : 40° (assurée par les muscles de la loge postérieure de la jambe ; limitée par la butée postérieure) Notons qu’en position anatomique, on est déjà en flexion plantaire. Donc la cheville au repos n’est pas en position anatomique. L’ARTICULATION SUBTALAIRE C’est l’articulation entre le talus et le calcanéus. Le calcanéus présente 2 surfaces articulaires : - une surface articulaire talaire postérieure convexe - une surface articulaire talaire antérieure concave Entre ces deux surfaces articulaires, il existe une gouttière : le sinus du tarse. Il est oblique en avant et en dehors. LIGAMENTS STABILISATEURS DU TARSE Ce sont : - - le ligament calcanéo-naviculaire plantaire le ligament bifurqué (aussi appelé ligament de Chopart) tendu entre le calcanéus, l’os naviculaire et l’os cuboïde. C’est un ligament très puissant et très solide qui va maintenir le tarse postérieur le ligament interosseux talo-calcanéen. Il est formé de deux faisceaux (ant et post) qui se trouvent dans le sinus du tarse. Tendus entre la face supérieure du calcanéus et la face inférieure du talus. Entre ces deux faisceaux passe une artère. MOUVEMENTS Au niveau de l’articulation subtalaire, il va y avoir des mouvements de rotation latérale et médiale. Les surfaces articulaires sont instables mais les ligaments sont très puissants. Cette articulation permet surtout l’adaptation de la marche en fonction des irrégularités du sol. OSTEOLOGIE DU MEMBRE INFERIEUR L’ARTICULATION DU GENOU L’EPIPHYSE DISTALE DU FEMUR Le fémur se rapproche de la ligne médiane, c’est-à-dire de l’axe du corps par son extrémité distale. Ainsi, la diaphyse se porte légèrement du côté interne. L’épiphyse distale du fémur porte 2 processus osseux articulaires : - le condyle médial (plus développé) - le condyle latéral Ces condyles portent les surfaces articulaires avec le tibia et la patella. Ils sont surmontés par 2 processus osseux qui ne sont pas articulaires : - l’épicondyle médial - l’épicondyle latéral Sur une vue postérieure, on voit que la ligne âpre se termine en s’évasant et réalise une fossette : la fossette poplitée. Celle-ci naît donc de la partie distale de la ligne âpre fémorale. Les condyles fémoraux sont recouverts de cartilage sauf dans une zone intermédiaire postérieure : la fossette intercondylaire. Celle-ci est limitée en haut par un rebord osseux situé entre les deux condyles : la ligne intercondylaire. Les épicondyles sont parfaitement palpables puisque non recouverts par une quelconque masse musculaire ; ils sont immédiatement en sous-cutané. LA PATELLA La patella est une pièce osseuse articulaire libre avec la face antérieure de l’épiphyse fémorale. La patella prend une forme triangulaire avec une base supérieure et un sommet inférieur. Sa face antérieure est totalement non articulaire donc non recouverte de cartilage. La face postérieure d la patella regarde le fémur ; elle comporte une surface articulaire qui recouvre la subtotalité de la face médiane et qui va s’articuler avec la face antérieure des deux condyles fémoraux au niveau moyen. La face postérieure de la patella, aussi dite face articulaire est très importante puisqu’elle est séparée en deux parties s’articulant avec la face antérieure de l’extrémité inférieure du fémur. Notons que les faces antérieure et latérale de la patella ne sont pas articulaires. On peut finalement conclure ne affirmant que la face postérieure de la patella s’articule en avant des surfaces articulaires antérieures des deux condyles fémoraux. LE SQUELETE DE LA JAMBE Au niveau de la jambe, il existe 2 os longs : - le tibia, médialement - la fibula, latéralement Ces deux os sont articulés par leurs deux extrémités proximale et distale. On va donc parler d’articulations tibio-fibulaires proximale et distale. Ces deux os sont réunis au niveau diaphysaire par une membrane interosseuse qui est un ligament avasculaire et amusculaire. LE TIBIA C’est l’épiphyse proximale du tibia qui va former la pièce inférieure de l’articulation du genou. Elle va s’articuler avec les deux condyles fémoraux et va les supporter. L’épiphyse proximale du tibia est formée de deux condyles tibiaux (l’un latéral et l’autre médial). Ceux-ci se rétrécissent au niveau métaphysaire pour ensuite former la diaphyse tibiale qui va être interrompue sur sa face antérieure. Les caractéristiques d’une vue antérieure de l’épiphyse proximale du tibia sont : - la présence au niveau du plateau tibial de 2 tubercules : o un tubercule intercondylaire médial - o un tubercule intercondylaire latéral La fossette intercondylaire répond à ces deux tubercules. l’existence d’un processus osseux en avant des condyles tibiaux, palpable sur la face antérieure du tibia : la tubérosité tibiale la crête tibiale antérieure ou bord antérieur du tibia qui sépare les faces latérale et médiale du tibia. C’est sur la face latérale du tibia que ont s’insérer les muscles de la loge latérale de la jambe alors que la face médiale est immédiatement plapable sous la peau Sur une vue postérieure de l’épiphyse proximale du tibia, on distingue la ligne oblique qui appartient à la loge postérieure de la jambe. Elle correspond à la ligne d’insertion du muscle soléaire et sépare l’épiphyse proximale du tibia de la diaphyse tibiale. La diaphyse tibiale comporte une face latérale et une face médiale ainsi qu’un bord latéral et un bord médial avant de s’élargir au niveau de son extrémité inférieure et donner l’épiphyse distale du tibia. Celle-ci n’est pas développée de la même façon au niveau latéral et au niveau médial puisqu’elle va porter un processus inférieur et médial : la malléole médiale ou tibiale. Celle-ci forme la partie pointue au niveau de la cheville ; elle est souvent le siège de fractures. En regardant le tibia sur sa face dorsale, on remarque 2 surfaces articulaires : - l’une est supérieure et postérieure au niveau de l’épiphyse proximale. C’est là que va venir s’articuler l’extrémité proximale de la fibula. L’articulation tibio-fibulaire proximale se fait donc sur la face postéro-latérale du tibia. La fibula ne s’articule donc pas avec le fémur - l’autre est inférieure, postérieure et latérale, au niveau de l’épiphyse distale. C’est l’articulation tibio-fibulaire distale En bas, le tibia s’articule avec l’astragale du talus. Au niveau de l’épiphyse tibiale distale, on retrouve : - la malléole tibiale sur le médial - la surface articulaire avec la fibula sur le bord latéral - la surface articulaire du tibia avec le talus dans la partie moyenne LA FIBULA La fibula est un os long, moins développé et moins large que la tibia. Une vue antérieure du corps de la fibula ne laisse entrevoir aucune surface articulaire puisque les surfaces articulaires sont essentiellement médiales et légèrement postérieures. L’épiphyse distale de la fibula est un processus osseux qui va venir former la malléole latérale ou fibulaire. Ce n’est que par cette malléole latérale que la fibula va s’articuler avec le talus. Les deux pinces malléolaires vont venir entourer de part et d’autre le talus en formant une pince tibiofibulaire autour du talus. Une particularité de la fibula est que à la jonction épiphyso-diaphysaire de la fibula, il existe un rétrécissement appelé col de la fibula. Celui-ci est important car c’est à ce niveau que va passer le nerf fibulaire commun qui se distribue aux muscles de la jambe et du pied. Au niveau de la face médiale de la malléole fibulaire, on retrouve une surface articulaire s’articulant avec la face latérale et supérieure du talus. Donc l’articulation talo-fibulaire se fera grâce à la face interne de la malléole latérale. Notons que la fibula compte en fait 3 surfaces articulaires : - 2 avec le tibia - 1 avec le talus D’autre part, sur une coupe transversale au niveau supérieur, on s’aperçoit que la face latérale de la fibula est plutôt arrondie alors que le bord médial va être pointu (c’est là que s’insère la membrane interosseuse). La fibula ne joue pas un rôle important dans la statique en position debout. C’est surtout sur le tibia que l’on repose. La fibula joue plutôt le rôle d’amortisseur. Notion importante : la fibula présente une rotation autour de son axe au niveau distal. En et, au niveau de son extrémité inférieure, la fibula va subir une torsion autour d’un axe, du dehors vers le dedans. Cette torsion va faire que le bord médial de la fibula va devenir bord antérieur au niveau de l’extrémité inférieure et que la face postérieure va passer en face médiale. En fait, le bord médial devient antérieur et va porter les surfaces articulaires précédemment décrites. En tout cas, ces surfaces articulaires deviennent légèrement médiales et non postérieures comme au niveau de l’extrémité proximale. LE SQUELETE DU PIED Il est formé par plusieurs os se réunissant entre eux et se séparant en 2 parties : - le tarse postérieur (2 pièces osseuses : talus et calcanéus) - le tarse antérieur (5 pièces osseuses : os naviculaire médialement, os cuboïde latéralement, os cunéiformes médial, intermédiaire et latéral) Ces 7 pièces osseuses formant les os du tarse s’articulent an avant avec les cinq métatarsiens. LE TALUS C’est l’os qui se trouve entre le tibia, la fibula et le calcanéus. C’est donc l’os supérieur du squelette du pied. La surface articulaire supérieure du talus s’articule à la fois avec le tibia et la fibula. Cette surface articulaire appelée astragale va présenter 3 parties : - une partie supérieure appelée trochlée qui s’articule avec le pilon tibial - une partie médiale qui est la surface malléolaire médiale du talus - une partie latérale aussi dite surface articulaire malléolaire latérale du talus On va définir une partie antérieure qu’on appelle tête du talus qui est articulaire et qui va venir s’articuler avec l’os naviculaire. On trouve un massif osseux joignant la partie centrale du talus (corps du talus) à la tête du talus appelé col du talus (= zone de faiblesse souvent siège de fractures). On peut aussi distinguer trois processus osseux inhérents au talus : - un tubercule postérieur - un tubercule latéral - un tubercule médial Le talus comporte 3 faces articulaires majeures : - avec le tibia et la fibula en haut - avec le calcanéus en bas - avec l’os naviculaire en avant On remarque en comparant une vue latérale et une vue médiale que la surface articulaire malléolaire fibulaire descend beaucoup plus bas que la surface malléolaire tibiale. On retrouve sur une vue inférieure du talus : - la surface articulaire avec l’os naviculaire qui se rétrécit vers l’arrière pour donner naissance à 2 autres facettes articulaires presque réunies : o la facette articulaire calcanéenne antérieure o la facette articulaire calcanéenne moyenne - la surface articulaire calcanéenne postérieure portée par le massif articulaire inférieur et intérieur du talus. C’est la plus développée. LE CALCANEUS C’est un os puissant sur lequel s’appuie le tarse postérieur donc tout le poids du corps. Le calcanéus est formé par un massif osseux postérieur qui forme la tubérosité calcanéenne. De celle-ci va partir une pièce osseuse qui va porter une facette articulaire supérieure vers l’avant : la facette articulaire postérieure du calcanéus (= surface articulaire talaire postérieure, se projette vers l’avant) qui va s’articuler avec la face inférieure du talus. Du côté médial du calcanéus, on retrouve un processus osseux appelé sustentaculum tali. Au-dessus de celui-ci, et en avant de la surface articulaire talaire postérieure, on retrouve la surface articulaire talaire moyenne. Au niveau de la face antérieure du calcanéus, on retrouve la troisième et dernière surface articulaire talaire du calcanéus qui est al surface articulaire talaire antérieure. Le processus antérieur et latéral du calcanéus est le rostrum (massif osseux solide). L’extrémité antérieure du calcanéus s’articule avec l’extrémité postérieure de l’os cuboïde. En avant de ce tarse postérieur, on retrouve les 5 os du tarse antérieur (voués à l’équilibre) qui vont permettre la jonction entre le tarse postérieur (qui est un élément de stabilité) et les métatarsiens. Le talus est légèrement décalé du côté médial, ce qui est très important pour l’équilibre du pied. La surface articulaire antérieure du talus s’articule avec l’os naviculaire alors que celle du calcanéus s’articule avec l’os cuboïde. Le talus et le calcanéus sont articulés l’un au-dessus de l’autre. L’OS NAVICULAIRE S’articule avec : - par sa face postérieure avec le talus - par sa face antérieure avec les trois os cunéiformes - par sa face latérale avec l’os cuboïde L’OS CUBOIDE S’articule avec : - par sa face postérieure avec le calcanéus - par sa face médiale avec l’os naviculaire et l’os cunéiforme latéral - par sa face antérieure avec les 4è et 5è métatarsiens L’OS CUNEIFORME LATERAL S’articule avec : - l’os cuboïde (en postéro-latéral) - l’os naviculaire (en postéro-médial) - l’os cunéiforme intermédiaire (médialement) - les 2è, 3è et 4è métatarsiens L’OS CUNEIFORME INTERMEDIAIRE S’articule avec : - en arrière avec l’os naviculaire - latéralement avec le cunéiforme latéral - médialement avec le cunéiforme médial - en avant avec le 2è métatarsien L’OS CUNEIFORME MEDIAL S’articule avec : - en arrière l’os naviculaire - latéralement le cunéiforme intermédiaire et le 2è métatarsien - en avant le 1er métatarsien LES METATARSIENS Ce sont de petits os longs formés de deux épiphyses et d’une diaphyse. Ils s’articulent avec les os du tarse antérieur grâce à leur extrémité proximale. Ils s’articulent avec l’extrémité proximale de la première phalange grâce à leur extrémité distale. Bien regarder le schéma montrant les articulations tarso-métatarsiennes. LES ARCS DU PIED Le premier arc du pied comporte une extrémité supérieure : le 1er métatarsien. Sur la face plantaire du 1er rayon, on retrouve deux os sésamoïdes inconstants mais fréquents (= os surnuméraires) qui se positionnent au niveau de la face plantaire de l’extrémité distale du 1 er métatarsien. On peut exceptionnellement trouver des os sésamoïdes au niveau du 5è métatarsien. Les os sésamoïdes constituent la facette articulaire distale du métatarsien sur lequel ils se trouvent. Les os sésamoïdes sont donc articulaires. Le pied va reposer antérieurement au niveau des articulations métatarso-phalangiennes des seuls 1er et 5è doigts. Le point de contact postérieur du pied est la tubérosité calcanéenne. Entre ces 2 arcs du pied se dessinent les arcs du pied. On définit : - un arc transversal - deux arcs longitudinaux : o un arc longitudinal latéral constitué du calcanéus, du cuboïde et des 4è et 5è doigts o un arc longitudinal médial constitué du talus, du naviculaire,des cunéiformes et des 1er, 2è et doigts Normalement, le pied ne repose pas sur sa face médiale, compte tenu de la disposition intermédiaire du tarse antérieur. Les « pieds plats » sont marqués par la disparition de l’arc longitudinal médial. LES LOGES MUSCULAIRES DE LA JAMBE LES FASCIAS La membrane interosseuse crurale se fixe sur le bord latéral du tibia et sur le bord médial de la fibula. Elle aide à la séparation de la jambe en une loge postérieure et en une loge antérieure. Le plan cutané est doublé d’un tissu sous-cutané graisseux lui-même doublé d’une aponévrose appelée fascia crural. Au niveau de la face antéro-médiale du tibia, ce fascia crural va se confondre avec le périoste tibial. Il n’existe donc pas de loge musculaire à ce niveau. Le premier plan fascial se détachant du fascia crural est le septum intermusculaire antérieur. Il quitte la face profonde du fascia crural et va se fixer sur le bord antérieur de la fibula, délimitant ainsi la loge musculaire ventrale. Le deuxième septum quittant la face profonde du fascia crural est le septum intermusculaire postérieur. Il va se fixer sur le bord latéral de la fibula et délimiter la loge latérale de la jambe. C’est en arrière du plan ostéo-membraneux que se situe la loge postérieure. LA LOGE VENTRALE DE LA JAMBE Elle contient 3 muscles constants et 1 muscle inconstant. PLAN PROFOND LE MUSCLE LONG EXTENSEUR DE L’HALLUX Naît sur la partie moyenne et médiale de la fibula, sur la membrane interosseuse et sur le fascia crural. Va devenir tendineux au niveau du cou du pied et passer sous le rétinaculum des extenseurs pour se diriger vers la base de la phalange distale du premier orteil (= hallux). Il se termine sur cette phalange distale au niveau proximal et dorsal mais aussi sur les faces latérales de la phalange proximale par deux expansions latérales. Le muscle long extenseur de l’hallux est principalement fléchisseur dorsal du gros orteil et accessoirement fléchisseur dorsal du pied. LE MUSCLE TROISIEME FIBULAIRE Il est inconstant. Il naît au niveau de la partie distale de la face médiale de la fibula et partiellement sur la membrane interosseuse. Il devient tendineux au niveau de la cheville. Il est beaucoup plus grêle que le long extenseur de l’hallux et se termine sur la face dorsale de la base du 5è métatarsien. Le muscle troisième fibulaire est principalement fléchisseur dorsal du pied et accessoirement éverseur du pied. PLAN SUPERFICIEL LE MUSCLE LONG EXTENSUER DES ORTEILS Naît sur le condyle latéral du tibia, sur les 2/3 supérieurs de la face médiale de la fibula, sur la membrane interosseuse crurale et sur le septum intermusculaire antérieur. Il a donc une origine osseuse, fasciale et membranaire. Son ventre charnu descend jusqu’au tiers inférieur de la jambe pour donner naissance à un tendon qui va lui aussi passer sous le rétinaculum des extenseurs. Puis il se divise en quatre tendons destinés à chacun des quatre orteils, du 2è au 5è. Ces tendons traversent sur le dos des pièces osseuses tarsiennes, métatarsiennes et phalangiennes pour se termine au niveau des articulations métatarsophalangiennes en 3 languettes : - 1 languette médiane qui se finit à l’extrémité proximale et dorsale de la deuxième phalange de chacun des quatre orteils - 2 languettes latérales qui vont se finir ensemble sur la face dorsale de l’extrémité proximale de la phalange distale de chacun des quatre orteils Le muscle long extenseur des orteils est principalement extenseur des orteils 2 à 5 et accessoirement fléchisseur dorsal du pied. LE MUSCLE TIBIAL ANTERIEUR Naît du condyle latéral du tibia, du versant latéral de la tubérosité tibiale, des 2/3 supérieurs de la face latérale du tibia, de la membrane interosseuse et du fascia crural. Son ventre musculaire va rapidement devenir tendineux au niveau de la moitié de la jambe. Le tendon passe sous le rétinaculum des extenseurs du côté médial par rapport au tarse pour se terminer de façon bifide sur le bord médial de l’os cunéiforme médial et sur la base du 1er métatarsien. Bien se rappeler que sa terminaison est médiale alors que son insertion proximale est latérale. Le muscle tibial antérieur est principalement fléchisseur du pied et inverseur. INNERVATION L’ensemble des muscles de la loge antérieure de la jambe est innervé par le nerf fibulaire profond qui va traverser la loge ventrale de la jambe. LA LOGE LATERALE DE LA JAMBE PLAN PROFOND LE MUSCLE COURT FIBULAIRE Naît de la moitié inférieure de la face latérale de la fibula et de la partie adjacente des septums intermusculaires antérieur et postérieur (donc n’est pas visible sur une coupe au 1/3 supérieur de la jambe). Donne naissance à un tendon qui passe sous le rétinaculum des extenseurs mais en arrière de la malléole fibulaire, dans le sillon rétromalléolaire latéral. Il va se terminer sur la tubérosité du 5è métatarsien. Il peut donner une fine extension pour la base de la phalange distale du 5è doigt, au niveau latéral. PLAN SUPERFICIEL LE MUSCLE LONG FIBULAIRE Il est plus développé et plus superficiel que le muscle court fibulaire puisqu’il naît de 3 chefs musculaires : - 1 chef supérieur inséré sur la face latérale de la tête de la fibula et sur le condyle latéral du tibia - 2 autres chefs : antérieur et postérieur insérés sur les faces antéro et postéro-supérieures de la fibula Ces trois chefs vont se réunir pour donner naissance à un autre ventre qui deviendra rapidement tendineux au tiers moyen de la jambe. Le tendon du long fibulaire va passer en rétromalléolaire latéral sous le rétinaculum latéral (jonction entre le rétinaculum des extenseurs et des fléchisseurs). Passe sur la face latérale du calcanéus puis traverse sur la face plantaire du cuboïde et la face plantaire de l’ensemble des métatarsiens afin de trouver sa terminaison sur la face plantaire de la tubérosité du 1er métatarsien et par une autre extension sur la face plantaire de l’os cunéiforme médial. Bien retenir que son origine est latérale mais que sa terminaison est médiale. INNERVATION Les deux muscles de la loge latérale de la jambe sont innervés par le nerf fibulaire superficiel. ACTIONS Les muscles court et long fibulaires sont principalement éverseurs du pied et accessoirement extenseurs du pied (càd fléchisseurs dorsaux). LA LOGE POSTERIEURE DE LA JAMBE Le groupe musculaire postérieur est le plus développé de la jambe car la marche exige des mouvements d’extension du pied et de flexion des orteils. Il est séparé en : - un groupe musculaire profond comprenant : o le muscle poplité o le muscle tibial postérieur o le muscle long fléchisseur des orteils o le muscle long fléchisseur de l’hallux - un groupe musculaire superficiel comprenant : o le muscle plantaire (accessoire) o le muscle triceps sural composé du soléaire et des deux gastrocnémiens PLAN PROFOND LE MUSCLE POPLITE Naît dans la fossette poplitée au niveau du fémur. Va rétrocroiser l’articulation du genou et se terminer sur la face postérieure du tibia, au-dessus de la ligne d’insertion du muscle soléaire. Sa fonction principale est la rotation médiale de la jambe fléchie. Notons que la rotation latérale ou médiale de la jambe ne peut se faire que si celle-ci est fléchie. Il sert accessoirement à fléchir la jambe sur la cuisse. LE MUSCLE TIBIAL POSTERIEUR Naît des 2/3 supérieurs de la face postéro-latérale du tibia, des 2/3 supérieurs de la face postéro-médiale de la fibula et de la face postérieure de la membrane interosseuse crurale. Tendon naît au 1/3 inférieur de la jambe et se dirige en rétromalléolaire interne puis passe en avant du tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux. Ne passe pas en-dessous du sustentaculum tali ; il va le longer médialement pour se terminer sur : - la tubérosité de l’os naviculaire - la face plantaire et médial de l’os cuboide - la face plantaire des trois os cunéiformes - la face plantaire de la base des métatarsiens 2 à 4 (pas le 5 !) Fonction principale : inversion du pied (c’est le muscle inverseur principal du pied !). Il est accessoirement extenseur du pied. LE MUSCLE LONG FLECHISSEUR DES ORTEILS Naît du tiers moyen de la face postérieure du tibia et sur le fascia du muscle tibial postérieur. Tendon passe sous le rétinaculum des fléchisseurs, en-dessous du tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux ; il y a donc sous-croisement. Plus bas, le tendon se divise au niveau du tarse en quatre tendons pour chacun des quatre orteils (2 à 5). Ces différentes extrémités tendineuses vont se terminer sur la face plantaire de la base des phalanges distales de chacun des quatre derniers orteils. Il participe principalement à la flexion plantaire des orteils 2 à 5. Il est accessoirement extenseur du pied par rapport à la jambe. Il assure le contact des orteils avec le sol lors de la position debout, ce qui est important lors de la marche. LE MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX Naît des 2/3 inférieurs de la face postérieure de la fibula, sur ma membrane interosseuse surale et sur la face postérieure du septum intermusculaire postérieur. Les fibres deviennent tendineuses au niveau de la cheville et passent sous la partie médiale du rétinaculum des fléchisseurs pour se diriger ne latéro- calcanéen sous le sustentaculum tali et se terminer sur la face plantaire de la base de la phalange distale de l’hallux. Fonction principale : flexion plantaire de l’hallux. Accessoirement, il sert à la flexio plantaire et à un mouvement d’inversion puisqu’il comporte une insertion latérale à son origine et médiale à sa terminaison. Nota : la jonction entre le rétinaculum des fléchisseurs et des extenseurs se fait en partie latéralement, recouvrant les tendons des muscles de la loge latérale et médialement, recouvrant les tendons des muscles de la loge postérieure. PLAN SUPERFICIEL Il va recouvrir l’ensemble des muscles profonds. Il comprend principalement un muscle essentiel (le triceps sural) composé de 3 chefs : - les 2 muscles gastrocnémiens - le muscle soléaire La fonction principale du muscle triceps sural est la flexion de la jambe sur la cuisse via les 2 muscles gastrocnémiens et l’extension du pied viales fibres du muscle soléaire. Quand on teste le réflexe tricipital, on teste l’extension du pied. LE MUSCLE SOLEAIRE Il forme le plan profond du muscle triceps sural. Naît de la face postérieure de la tête fibulaire et du quart supérieur de la diaphyse fibulaire. Il a également un autre point d’insertion proximal : la face postérieure du tibia. Il forme ainsi une ligne oblique qui sera la ligne d’insertion du muscle soléaire. Il apparaît ainsi un anneau fibreux tendu entre le chef fibulaire et le chef tibial ; c’est l’arcade tendineuse du muscle soléaire. Ces fibres se réunissent une première fois ensemble puis une deuxième fois avec celles du muscle gastrocnémien pour former le triceps sural. LE MUSCLE GASTROCNEMIEN Le chef latéral du muscle gastrocnémien va naître d’une ligne d’insertion partant du tubercule supracondylaire latéral du fémur jusqu’à la partie voisine de la capsule articulaire. Le chef médial naît d’une ligne venant de la ligne supra-condylaire médiale jusqu’à l’insertion de la capsule articulaire. Au niveau du tiers moyen, ces chefs médial et latéral vont se réunir avec le muscle soléaire pour donner un puissant tendon qui va se terminer sur la tubérosité du calcanéus. C’est le tendon du muscle triceps sural aussi dit tendon d’Achille. Une fois que ce tendon est inséré sur le calcanéus, on parle de tendon calcanéen. C’est en tous cas un puissant tendon qui maintient le calcanéus et qui a un grand rôle lors de la marche puisque c’est le tendon de l’extension du pied. LE MUSCLE PLANTAIRE Il est grêle et inconstant. Il naît de la surface poplitée en-dedans de l’insertion des fibres du muscle poplité. Ses fibres se dirigent vers le bas entre les deux chefs du muscle gastrocnémien. Il devient très rapidement tendineux et rejoint le tendon calcanéen. INNERVATION Les muscles de la loge postérieure de la jambe sont innervés par le nerf tibial. Notons qu’au niveau de la jambe, la section d’un nerf entraîne un déficit moteur d’une région anatomiquement bien définie. ANATOMIE DU PIED FASCIAS ET LOGES Les fascias du pied font suite aux rétinaculums des extenseurs (face dorsale du pied) et des fléchisseurs (face plantaire du pied). Le rétinaculum des extenseurs se poursuit par le fascia dorsal du pied, qui, comme tout fascia, se situe dans la profondeur du plan subcutané. Il est mince et va venir se fixer en avant des tendons extenseurs du pied en se fixant latéralement sur le bord latéral du 5è métatarsien et médialement sur le bord médial du 1er métatarsien. Il va contenir les tendons des muscles extenseurs des orteils. Le fascia plantaire est beaucoup plus épais. Il recouvre la partie superficielle des muscles plantaires et des tendons des muscles fléchisseurs des orteils. Il part du rétinaculum des fléchisseurs vers l’arrière puis va se poursuivre vers l’avant et se fixer latéralement sur le bord latéral du 5è métatarsien et médialement sur le bord médial du 1er métatarsien. Le fascia plantaire est dans la profondeur du tissu sous-cutané. Il est relié à ce tissu par des tractus fibreux qui vont être tendus entre la face profonde de la peau et le face plantaire du fascia plantaire. Ce fascia sert à la formation de la voûte du pied et à l’adaptation à la marche. De la profondeur du fascia plantaire vont se détacher 2 cloisons : - un septum intermusculaire médial - un septum intermusculaire latéral Le septum intermusculaire médial va se fixer sur le bord latéral du 1er métatarsien et va former la loge plantaire médiale. Le septum intermusculaire latéral se dirige à la face médiale du 5è métatarsien. Il délimite avec le fascia plantaire la loge plantaire latérale. Dans la face la plus profonde du fascia plantaire se détache un fascia qui va venir se fixer en interosseux, entre les métatarsiens. C’est le fascia interosseux plantaire. Il va délimiter la face plantaire d’une loge qui va contenir les muscles interosseux du pied. Il existe un autre fascia qui relie les métatarsiens par leur face dorsale : le fascia interosseux dorsal. Il sert avec son homologue plantaire à délimiter la loge musculaire des muscles interosseux du pied. Ainsi, en résumé, le pied comprend : - une loge dorsale - une loge plantaire qui se divise en : o une loge plantaire latérale o une loge plantaire intermédiaire o une loge plantaire médiale - une loge interosseuse Il faut bien retenir que l’épaisseur du fascia plantaire maintient les points d’appui du pied par rétraction. Nota : au niveau de la main, la maladie de Dupuytrain est un déficit vitaminique entraînant une sclérose rétractile du fascia palmaire de la main, d’où une mobilité des doigts restreinte. Il existe la même chose au niveau du fascia plantaire : aponévrosite rétractile du fascia plantaire entraînant une limitation de l’action des tendons. Le traitement consiste à inciser le fascia. LES MUSCLES DU DOS DU PIED LE MUSCLE COURT EXTENSEUR DES ORTEILS Il naît de la partie antéro-latérale de la face dorsale du calcanéus puis se divise en trois ventres musculaires se destinant aux 2è, 3è et 4è orteils. Il se termine sur la face latérale des tendons du muscle long extenseur des orteils (lequel se divise en deux au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne et se termine sur la base de la phalange distale). Le tendon du muscle court extenseur des orteils se forme à la hauteur du corps des métatarsiens correspondants et se termine à la face latérale du tendon du muscle long extenseur des orteils. Le muscle court extenseur des orteils a donc une origine osseuse et une terminaison tendineuse. Son action est complémentaire de celle du muscle long extenseur des orteils, à savoir une extension des orteils 2 à 4. Innervé par des branches motrices du nerf fibulaire profond. LE MUSCLE COURT EXTENSEUR DE L’HALLUX Il naît aussi de la face antéro-dorsale du calcanéus. Il comporte un ventre musculaire unique et devient très rapidement tendineux et va se terminer sur la face dorsale de la base de la phalange proximale du premier orteil. Innervé par des branches motrices du nerf fibulaire profond. LES MUSCLES DE LA PLANTE DU PIED LA LOGE PLANTAIRE LATERALE La loge plantaire latérale comporte 3 muscles qui du plan profond vers le plan superficiel sont : LE MUSCLE COURT FLECHISSEUR DU PETIT ORTEIL Naît de la tubérosité de l’os cuboide. Donne un ventre musculaire qui à hauteur de l’extrémité distale du 5è métatarsien donne un tendon qui va se terminer sur la base de la première phalange du 5è orteil. Innervé par le nerf plantaire latéral. LE MUSCLE OPPOSANT DU V Il est annexé au muscle court fléchisseur du petit orteil. Il naît également de la tubérosité de l’os cuboide, mais plus latéralement. Son ventre musculaire va cheminer sur la face latérale du muscle court fléchisseur du V . Il donne un tendon à hauteur de l’extrémité distale du 5è métatarsien et se termine également à l’extrémité proximale de la phalange proximale du V. Au-delà de son rôle éponyme, il a comme fonction accessoire la flexion du 5è doigt. Innervé par le nerf plantaire latéral. LE MUSCLE ABDUCTEUR DU V Il se situe également dans la loge plantaire latérale, mais dans un plan plus superficiel (c’est-à-dire plus proche du sol !!!). Il naît plus en arrière au niveau du processus latéral de la tubérosité calcanéenne. Il prend également naissance sur le fascia plantaire. Il présente un ventre musculaire qui va recouvrir le court fléchisseur et l’opposant du V. Il donne un tendon à hauteur de l’extrémité distale du 5è métatarsien. Ce tendon va se terminer sur le bord de la phalange proximale du 5è orteil. Il a donc une origine calcanéenne et une terminaison phalangienne. Innervé par le nerf plantaire latéral. LA LOGE PLANTAIRE MEDIALE Elle comporte aussi 3 muscles qui du plan profond au plan superficiel sont : LE MUSCLE ADDUCTEUR DE L’HALLUX Il est formé de 2 chefs musculaires : l’un oblique et l’autre transverse. Le chef oblique naît de la face plantaire de l’os cunéiforme latéral, de la tubérosité de l’os cuboide ainsi que de la face plantaire des3è et 4è métatarsiens au niveau de leur extrémité proximale. Il oblique vers le bas et le dedans pour rejoindre au niveau du premier espace interosseux le chef transverse et donner le tendon commun. Le chef transverse naît de la capsule articulaire (face plantaire) des 3è, 4è et 5è articulations métatarsophalangiennes. Ces trois ventres se rejoignent au niveau du premier espace intermétatarsien et donnent ensemble un tendon commun rejoignant celui du chef oblique. Ce tendon commun se finit sur l’os sésamoide latéral du 1er métatarsien ainsi que sur la face latérale de l’extrémité proximale de la 1ère phalange de l’hallux. Innervé par le nerf plantaire latéral !!! LE MUSCLE COURT FLECHISSEUR DE L’HALLUX Il a comme origine osseuse les os cunéiformes latéral et intermédiaire et l’os cuboide. Il chemine en direction distale et médiale pour donner un tendon musculaire à la hauteur de l’extrémité distale de la diaphyse du 1er métatarsien. Ce tendon se termine de façon bifide sur l’os sésamoide médial mais aussi sur le bord médial de l’extrémité proximale de la première phalange de l’hallux. Mais on considère en fait que le court fléchisseur de l’hallux se termine sur les 2 os sésamoides. Innervé par le nerf plantaire médial. LE MUSCLE ABDUCTEUR DE L’HALLUX Naît du processus médial de la tubérosité calcanéenne. Descend vers le bas et devient rapidement tendineux au niveau de l’extrémité distale de l’hallux pour se terminer sur l’os sésamoide médial et sur le bord médial de la phalange proximale du 1er orteil. Innervé par le nerf plantaire médial. LA LOGE PLANTAIRE MOYENNE Le plan le plus profond de la loge plantaire moyenne est celui des interosseux. PLAN INTERMEDIAIRE Le plan intermédiaire est celui qui vient au contact de la face plantaire des métatarsiens et du tarse. Ce plan intermédiaire ne contient qu’un seul muscle : le muscle carré plantaire. LE MUSCLE CARRE PLANTAIRE A une origine osseuse et une terminaison tendineuse. Il se termine sur le tendon du muscle long fléchisseur des orteils. Naît de la pointe antérieure et médiale de la tubérosité plantaire du calcaneus. Est constitué de deux chefs musculaires (l’un latéral et l’autre médial) qui vont vite se réunir et donner naissance à un ventre carré qui va s’étaler sur le tendon du muscle long fléchisseur des orteils. Ce muscle carré plantaire n’a pas de tendon de terminaison. Il n’est pas fusiforme. Son rôle est de corriger l’orientation du muscle long fléchisseur des orteils quand ce dernier va concourir à un mouvement de flexion des quatre derniers orteils. Joue donc un rôle prépondérant dans l’équilibre lors de la marche. Innervé par le nerf plantaire latéral. PLAN DES MUSCLES LOMBRICAUX LES MUSCLES LOMBRICAUX Ont une origine tendineuse et une terminaison osseuse. Il existe quatre muscles lombricaux qui ont comme origine les tendons des 2è au 5è doigts du muscle long fléchisseur des orteils. Les muscles lombricaux sont en quelque sorte des régulateurs de mouvement. Le premier muscle lombrical naît sur le bord médial du tendon du 2è orteil. Il se termine sur le bord médial de l’extrémité proximale de la première phalange du 2è doigt. Il donne aussi une autre expansion tendineuse vers les tendons des extenseurs. Les trois autres muscles lombricaux (càd du 2è au 4è) naissent des faces latérale et médiale des tendons de l’espace : - 2è lombrical : face latérale du tendon du 2è et face médiale du tendon du 3è - 3è lombrical : face latérale du tendon du 3è et face médiale du tendon du 4è - 4è lombrical : face latérale du tendon du 4è et face médiale du tendon du 5è Action principale : flexion de P1 de chacun des quatre derniers doigts. Accessoirement : extension des phalanges intermédiaires et distales puisque se terminant aussi sur les tendons des extenseurs qui se terminent eux-mêmes sur les phalanges intermédiaires et distales > mouvement de griffe. Innervation : - les trois lombricaux latéraux (càd 2è, 3è et 4è) sont innervés par le nerf plantaire latéral - le premier muscle lombrical est innervé par le nerf plantaire médial PLAN SUPERFICIEL Le plan superficiel de la loge plantaire moyenne ne contient qu’un muscle : le muscle court fléchisseur des orteils. LE MUSCLE COURT FLECHISSEUR DES ORTEILS Naît sur le processus médial de la tubérosité du calcanéus en arrière mais aussi le fascia plantaire moyen. Se divise en quatre ventres musculaires destinés chacun aux quatre derniers orteils. Ils donnent chacun un tendon qui devient bifide au niveau de l’extrémité distale de P1 de chacun des quatre derniers orteils qui se termine sur les bords latéraux des phalanges intermédiaires. Son action est la flexion des phalanges intermédiaires des quatre derniers orteils. Il est innervé par le nerf plantaire médial. [Nota : les tendons du muscle long fléchisseur des orteils passent entre la terminaison bifide des tendons du court fléchisseur des orteils. Donc les tendons du muscle long fléchisseur des orteils sont dits perforants alors que ceux du court fléchisseur sont dits perforés.] LE PLAN PROFOND C’est celui des interosseux. LES MUSCLES INTEROSSEUX PLANTAIRES On dénombre trois muscles interosseux plantaires. Ils prennent leur origine sur le bord plantaire de la face médiale des 3è, 4è et 5è métatarsiens. Ils occupent donc les trois derniers espaces intermétatarsiens. Leur ventre musculaire est grêle, fusiforme. Leur terminaison se fait par des tendons qui divergent de l’axe du pied ; ils vont se fixer sur la partie médiale de la base de la phalange proximale du même doigt. Les muscles interosseux plantaires participent à l’adduction des 3è, 4è et 5è orteils. Innervés par le nerf plantaire latéral. LES MUSCLES INTEROSSEUX DORSAUX On en dénombre quatre. Naissent des faces latérale et médiale des métatarsiens limitant chaque espace interosseux amis aussi sur la face plantaire de la base de cas métatarsiens. Ex pour le premier interosseux dorsal : face latérale du 1er méta et face médiale du 2è méta… Terminaison tendineuse qui se fait sur l’extrémité proximale de P1 de chacun des doigts sauf pour les 1 er et 5è doigts. C’est la phalange proximale du 2è doigt qui reçoit deux tendons interosseux dorsaux (bord lat : 2è interosseux ; bord méd : 1er interosseux). Les muscles interosseux dorsaux sont abducteurs des 3è et 4è orteils, participent à la flexion des phalanges proximales et à l’écartement des orteils. Innervés par le nerf plantaire latéral. VASCULARISATION DE LA JAMBE ET DU PIED PLAN ARTERIEL Au-delà de l’artère poplitée, il n’existe plus d’artère pour vasculariser la jambe et le pied. Donc une obstruction de l’artère poplitée entraîne une ischémie et peut-être une gangrène de la jambe et du pied. C’est sur la distribution vasculaire au niveau de la jambe que va siéger la revascularisation grâce à un pontage. La claudication intermittente est un arrêt de la marche selon un trajet plus ou moins long selon le débit. Triceps sural douloureux. L’ARTERE POPLITEE L’artère poplitée naît au niveau de l’anneau des adducteurs. Elle descend à la face postérieure de l’articulation du genou au niveau central au niveau de la fosse poplitée (celle-ci est délimitée par 3 à 4 travers de doigts au-dessus et en-dessous de l’interligne du genou). Cette artère profonde au niveau de la fosse poplitée va aborder la partie postérieure de la jambe. Elle va très rapidement se terminer à la hauteur de l’articulation tibio-fibulaire proximale pour donner naissance à 2 artères : - l’artère tibiale antérieure - l’artère tibiale postérieure qui traversent toutes deux en-dessous de l’arcade tendineuse du muscle soléaire (= chef profond du muscle triceps sural). L’ARTERE TIBIALE ANTERIEURE L’artère tibiale antérieure est donc une branche terminale de l’artère poplitée. Elle va passer sous l’arcade tendineuse du muscle soléaire pour traverser à la hauteur de l’espace tibio-fibulaire et passer en avant de la membrane interosseuse. Donc cette artère tibiale antérieure va gagner la loge ventrale de la jambe. L’artère tibiale antérieure traverse en avant du cou de pied, sous le rétinaculum des extenseurs et va traverser en avant des os du tarse pour devenir artère dorsale du pied. Celle-ci donne rapidement naissance à des artères tarsiennes : - l’artère tarsienne médiale de laquelle va naître l’artère métatarsienne médiale. Se distribue au premier rayon du pied - l’artère tarsienne latérale qui donne naissance à une véritable arcade artérielle en avant du tarse antérieure à la hauteur des articulations tarso-métatarsiennes. Rejoint l’artère tarsienne médiale et forme ainsi l’artère arquée. Cette artère arquée qui est la terminaison de l’artère dorsale du pied va rejoindre en avant des articulations tarso-métatarsiennes l’artère tarsienne médiale pour donner une arcade dorsale. De cette arcade dorsale au niveau du dos du pied vont naître des artères métatarsiennes. Pour chaque rayon du pied va naître une artère métatarsienne Mis à part l’artère métatarsienne médiale et la quatrième artère métatarsienne latérale, les artères métatarsiennes donnent chacune deux artères digitales. En fait ; l’artère métatarsienne médiale dorsale constitue l’artère digitale dorsale médiale du 1 er doigt. De même ; la quatrième artère métatarsienne latérale dorsale donne l’artère digitale dorsale latérale du 5è doigt. Tout ça pour dire qu’il existe donc deux artères digitales dorsales pour chaque orteil. L’artère dorsale du pied donne au niveau du premier espace intermétatarsien naissance à une artère qui naît de la face profonde de la première artère métatarsienne ou de l’arcade dorsale et qui va traverser le fascia interosseux dorsal et la loge des interosseux puis le fascia interosseux plantaire pour rejoindre le région d’abord médiale puis intermédiaire de la plante du pied. Elle va donc devenir plantaire et rejoindre l’arcade plantaire ; il s’agit de l’artère plantaire profonde. Au niveau de chacun des espaces intermétatarsiens et donc au niveau de chacune des artères intermétatarsiennes, on trouve deux artères perforantes : l’une au niveau proximal et l’autre au niveau distal. Elles traversent elles aussi en direction de la loge plantaire. LES ARTERES COLLATERALES DE L’ARTERE DORSALE DU PIED Ce sont les artères tarsiennes latérale et médiale. Elles participent à la vascularisation des faces dorsale, médiale et latérale des orteils. Elles participent aussi à la vascularisation latérale et médiale du tarse. Elles sont complétées par l’artère du sinus du tarse qui naît d la face latérale et qui pénètre très rapidement entre le talus et le calcaneus. Se destine à la vascularisation des os du tarse postérieur, ce qui est très important. En effet, elle vascularise l’articulation talo-calcanéenne. Le col du talus, une fois sectionné, ne permet plus un bon apport vasculaire de la partie antérieure du talus, d’où une ostéonécrose de l’extrémité antérieure du talus si l’artère du sinus du tarse se rompt. LES ARTERES COLLATERALES DE L’ARTERE TIBIALE ANTERIEURE L’ARTERE RECURRENTE TIBIALE POSTERIEURE Naît du haut de l’artère tibiale postérieure en regard de l’articulation tibio-fibulaire proximale (face post). Est récurrente, c’est-à-dire qu’elle remonte vers l’articulation du genou. L’ARTERE RECURRENTE TIBIALE ANTERIEURE Naît en avant de l’articulation du genou. Se dirige aussi vers le haut, vers le cercle artériel du genou. C’est une artère qui va naître en avant de la membrane interosseuse et qui va remonter latéralement. Elle est plus latérale que l’artère récurrente tibiale postérieure. Elle naît en avant de la membrane interosseuse crurale et remonte jusqu’au cercle artériel du genou en avant. Nota : c’est au niveau du cercle artériel du genou qu’il existe un communication entre les artères de la jambe et de la cuisse. Les artères du cercle du genou s’hypertrophient si l’artère poplitée se bouche. L’ARTERE CIRCONFLEXE DE LA FIBULA Naît de l’artère tibiale antérieure juste avant qu’elle ne pénètre dans la membrane interosseuse. Cette artère contourne latéralement le col de la fibula. LES ARTERES MALLEOLAIRES Les artères malléolaires antéro-latérale et antéro-médiale contournent respectivement les malléoles latérale et médiale en avant. Elles rejoignent les artères malléolaires postéro-latérale et postéro-médiale naissant de l’artère tibiale postérieure, formant ainsi un cercle artériel autour de l’articulation de la cheville. LES BRANCHES ARTERIELLES VASCULARISANT LA LOGE VENTRALE DE LA JAMBE L’ARTERE TIBIALE POSTERIEURE Autre branche terminale de l’artère poplitée qui passe sous l’arcade tendineuse du muscle soléaire (en avant du triceps sural). Va gagner la loge dorsale de la jambe en se dirigeant du côté médial. Sa position distale est plutôt médiale. Elle oblique donc vers le bas et le dedans en direction de la malléole tibiale. Elle passe en arrière de celle-ci en la touchant : elle traverse dans le sillon rétromalléolaire tibial. Au-delà de cette malléole tibiale, l’artère tibiale postérieure devient artère plantaire du pied en passant sous le rétinaculum des fléchisseurs. L’artère tibiale postérieure arrive au niveau de la plante du pied sous le calcaneus et va rapidement se diviser en 2 artères : - l’artère plantaire latérale qui se dirige vers le 5è rayon du pied - l’artère plantaire médiale qui va garder l’axe médial de l’artère tibiale postérieure L’artère plantaire médiale se dirige vers le premier rayon du pied et à hauteur de l’os cunéiforme médial va se diviser en 2 artères : - un rameau superficiel - un rameau profond qui va se diriger vers le premier rayon du pied et donner l’artère plantaire médiale du premier métatarsien. Donne un rameau qui va s’anastomoser avec la première artère métatarsienne provenant de l’arcade plantaire L’arcade plantaire se projette au niveau des articulations tarso-métatarsiennes et va venir s’anastomoser au niveau du premier espace intermétatarsien avec l’artère plantaire profonde qui vient de l’arcade dorsale. De l’arcade plantaire naît la première artère intermétatarsienne plantaire qui est rejointe par la petite branche de l’artère médiale du premier métatarsien. Naissent aussi de cette arcade plantaire les 2è, 3è et 4è artères intermétatarsiennes plantaires. Chacune va se diviser en deux artères digitales plantaires : une latérale et une médiale pour chacun des doigts. Pour le 5è doigt, il existe l’artère digitale plantaire latérale du 5è doigt. Elle poursuit quasiment le trajet de l’artère plantaire latérale. Donc chacun des orteils est vascularisé par deux artères digitales plantaires et deux artères digitales dorsales. Il existe aussi au niveau de chaque espace intermétatarsien des artères perforantes proximales et distales qui perforent le plan des interosseux ; elles vascularisent au passage les muscles interosseux. LES ARTERES COLLATERALES DE L’ARTERE TIBIALE POSTERIEURE L’ARTERE FIBULAIRE Naît en aval de l’arcade tendineuse du muscle soléaire. Se dirige latéralement vers la fibula pour cheminer dans la loge latérale de la jambe. C’est la branche la plus important de l’artère tibiale postérieure. Très rapidement après son passage dans l’arcade tendineuse du muscle soléaire, elle se dirige en arrière de la membrane interosseuse vers la face postérieure de la fibula. Va traverser le septum intermusculaire postérieur pour se destiner à la loge latérale de la jambe. Tout au long de son trajet dans cette loge, elle vascularise les muscles court et long fibulaires. Elle se termine dans la loge latérale en se divisant finalement en deux rameaux calcanéens latéraux qui vascularisent le partie latérale u calcaneus. De cette artère fibulaire naissent d’autres branches collatérales : - l’artère nourricière de la fibula qui rentre au niveau de la face postérieure de la fibula par le trou nourricier. Elle vascularise l’os qui est un organe hématopoïétique - le rameau perforant qui traverse la membrane interosseuse de l’arrière vers l’avant et qui va s’anastomoser avec des branches de l’artère tibiale antérieure - l’artère malléolaire postéro-latérale qui naît en arrière de la malléole latérale. Se dirige latéralement et remonte pour s’anastomoser avec la branche malléolaire antéro-latérale provenant de l’artère tibiale antérieure. Ferme latéralement le cercle artériel autour de la cheville L’ARTERE NOURRICIERE DU TIBIA Aborde le tibia par sa face postérieure. L’ARTERE RECURRENTE TIBIALE MEDIALE Remonte le long de la partie médiale du tibia. Se dirige vers le cercle artériel du genou. L’ARTERE MALLEOLAIRE POSTERO-MEDIALE Naît à la hauteur de la malléole tibiale. La contourne par sa face postérieure puis médiale. S’anastomose avec l’artère malléolaire antéro-médiale qui naît quant à elle de l’artère tibiale antérieure. Notons qu’entre ces deux territoires artériels fibulaire et tibial postérieur, il existe un rameau communiquant transversal au niveau distal et postérieur de la jambe. Fait communiquer le territoire fibulaire avec le territoire tibial postérieur. RAMEAUX POSTERIEURS POUR LA LOGE POSTERIEURE PLAN VEINEUX LE RESEAU VEINEUX PROFOND Naît au niveau des orteils par des veines qui suivent le trajet des artères et qui très rapidement vont donner naissance à des arcades veineuses. Donnent au niveau de la plante du pied 4 veines : - 2 veines plantaires médiales - 2 veines plantaires latérales Celles-ci se drainent dans deux veines tibiales postérieures. Ces dernières vont suivre le trajet de l’artère tibiale postérieure et vont être rejointes au niveau proximal de la diaphyse tibiale par les deux veines fibulaires profondes accompagnant l’artère fibulaire. Ce réseau vasculaire profond formé par deux veines pour une artère va arriver au niveau de la fosse poplitée où l’on ne retrouve qu’une seule veine poplitée. Même mécanisme au niveau dorsal : veines digitales puis métatarsiennes puis veines des arcades puis veines dorsales du pied se drainant ensuite dans deux veines tibiales antérieures. Ces veines traversent la membrane interosseuse d’avant en arrière. Nota : dans le réseau veineux profond peuvent se former des thrombophlébites menant à une embolie pulmonaire. LE RESEAU VEINEUX SUPERFICIEL Se trouve entre le fascia et la peau. Est donc subcutané. Est aussi appelé réseau veineux saphène. Une insuffisance du réseau veineux superficiel peut donner lieu à des varices. Les réseaux veineux superficiel et profond communiquent beaucoup entre eux. Autour des orteils naît un réseau veineux très riche. Le drainage superficiel de la plante des pieds part d’un réseau veineux anastomotique très important. Cette arcade veineuse anastomotique veineuse plantaire superficielle se draine dans des veines essentiellement médiales. Ce qui donne naissance à la veine marginale médiale qui remonte le long du côté interne du pied et qui va passer en avant ! de la malléole médiale. Immédiatement en avant de la malléole médiale, elle devient grande veine saphène. Du côté latéral, des veines plus maigres convergent vers le bord latéral du pied et donnent naissance à la veine marginale latérale. Celle-ci remonte en arrière ! de la malléole fibulaire pour donner naissance à la veine petite saphène. Normalement les diamètres des veines grande et petite saphènes sont respectivement de 5 et 3 mm. Le drainage veineux superficiel du pied est moins important au niveau dorsal. La grande veine saphène poursuit son trajet à la face antéro-médiale de la jambe jusqu’à la hauteur de l’articulation du genou où elle va passer du côté médial en arrière de l’articulation du genou puis en arrière de la partie distale de la cuisse pour contourner à nouveau la partie médiale de la cuisse et revenir au niveau de la face antérieure et médiale de la cuisse. Puis se jette dans la veine fémorale. A noter que la crosse de la veine grande saphène est dotée d’une valvule ostiale. Si celle-ci se dilate, alors varices. Bien retenir qu’il existe des communications entre les réseaux veineux superficiel et profond via des artères perforantes. La veine petite saphène naît en arrière de la malléole fibulaire. Elle remonte d’abord le long de la face postéro-latérale de la jambe. Puis elle rejoint très rapidement la partie médiale de la jambe entre les deux chefs du muscle gastrocnémien. La veine petite saphène rejoint le plan veineux profond par une crosse se jetant dans la veine poplitée. LE RESEAU LYMPHATIQUE Avec les veines et les artères, c’est le troisième élément de trophicité. Il est constitué de collecteurs lymphatiques qui naissent en périphérie et qui vont se drainer par des nœuds lymphatiques superficiels et profonds accompagnant les réseaux veineux et artériel dans le lymphocentre du triangle de Scarpa. Donc si douleur au niveau du triangle fémoral, chercher, par exemple un coupure qui se serait infectée au niveau du pied. INNERVATION L’innervation de la jambe et du pied dépend du nerf sciatique que l’on retrouve au niveau de la fesse et de la cuisse. On distingue deux plexus responsables de l’innervation du membre inférieur : - le plexus lombaire - le plexus sacré A partir du genou, on ne s’intéresse qu’au nerf sciatique donc qu’au plexus sacré. Le nerf sciatique se divise au niveau de la région poplitée en 2 branches : - nerf fibulaire commun - nerf tibial postérieur LE NERF TIBIAL POSTERIEUR C’est entre les plans profond et superficiel de la jambe qu’on trouve les pédicules vasculo-nerveux. L’artère tibiale postérieure chemine le long du muscle long fléchisseur de l’hallux (sur son bord médial) en direction de la malléole tibiale. Le nerf tibial postérieur traverse la fosse poplitée avec le nerf fibulaire commun. Le nerf fibulaire commun oblique latéralement en suivant la limite supéro-latérale du losange poplité. Le nerf fibulaire commun donne naissance au niveau de la fosse poplité à 2 nerfs : - le nerf sural latéral - le nerf communiquant fibulaire qui traversent le plan aponévrotique du fascia crural. Se destinent à l’innervation sensitive de la face postérieure et latérale de la jambe. Le nerf fibulaire commun continue quant à lui son trajet dans la fosse poplitée en profondeur. Il va rapidement se diviser en 2 nerfs : - le nerf fibulaire superficiel destiné à la loge latérale de la jambe - le nerf fibulaire profond destiné à la loge ventrale de la jambe Le nerf tibial passe très rapidement sous l’arcade du muscle soléaire. Il accompagne l’artère tibiale postérieure dans la loge profonde postérieure de la jambe. Ainsi le nerf tibial postérieur accompagne l’artère tibiale postérieure en rétromalléolaire médial avant d’arriver au niveau de la plante du pied où il se divise en deux nerfs : - le nerf plantaire médial - le nerf plantaire latéral Le nerf tibial est mixte. Il a pour territoire moteur les muscles de la loge postérieure de la jambe et certains muscles du pied (ceux innervés par les nerfs plantaires médial ou latéral). Son territoire sensitif débute au niveau du tiers proximal de la jambe puisqu’il donne naissance à un nerf sensitif : le nerf cutané sural médial qui innerve la face postéro-médiale pis la face latérale de la plante du pied jusqu’à la partie dorsolatérale du 5è doigt. Au niveau de la plante du pied, le nerf plantaire latéral va innerver la partie latérale de la plante des pieds en donnant naissance à une innervation du 5è doigt et de la moitié latérale du 4è orteil. Une chose importante est la division du nerf fibulaire commun dans la région postéro-latérale de la jambe en 2 nerfs : - le nerf fibulaire profond qui va se diriger vers l’avant et va passer immédiatement au contact du col de la fibula avant de rejoindre la loge ventrale de la jambe. Ce passage au contact du col de la fibula est très important car toute fracture de l’extrémité supérieure de la fibula peut entraîner une section du nerf fibulaire profond et donc une paralysie des muscles de la loge ventrale de la jambe, ce qui donne lieu à un steppage. Le nerf fibulaire profond chemine avec l’artère tibiale antérieure dans la loge ventrale. Il se retrouve au niveau du dos du pied puisqu’il innerve la région dorsale et médiale du dos du pied. Il innerve sensitivement le gros orteil et la moitié médiale du 2è orteil - le nerf fibulaire superficiel qui va rejoindre la loge latérale de la jambe. Il innerve sensitivement la partie dorsale des trois premiers orteils et la moitié latérale du 2è orteil REMARQUES Le muscle adducteur de l’hallux occupe une partie de la loge plantaire intermédiaire selon la coupe au niveau du tarse car son chef oblique se trouve dans cette loge intermédiaire plantaire. Le muscle adducteur de l’hallux n’appartient donc à la loge plantaire médiale que par son tendon distal. En arrière du tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux on retrouve le nerf plantaire médial.
