Autorisation d`effectuer des activités de plongée

Je avec ID o passeport comme père, mère ou tuteur de , je déclare que je
connais parfaitement l’activité sous-marine que mon fil/fille le fera dans le centre de plongée
Aquatica de l’Estartit, et je donne mon autorisation pur qu’il / elle développer.
Déclaration médicale PADI:
1. Souffrez il/elle actuellement d’une infection de l’oreille?
Non
2. Souffrez il/elle d’une maladie des oreilles, de surdité ou de problèmes d’équilibre?
Non
3. Avez il/elle déjà été opéré des oreilles ou des sinus?
Non
4. Avez il/elle des antécédents médicaux concernant des problèmes respiratoires, des
crises de rhume des foins ou d’allergies, ou d’une maladie pulmonaire quelconque?
Non
5. Avez il/elle eu un pneumothorax (affaissement du poumon) ou toute autre lésion ayant
nécessité une opération de la poitrine?
Non
6. Êtes il/elle asthmatique ou avez il/elle souffert d’emphysème ou de tuberculose?
Non
7. Prenez il/elle actuellement des médicaments contenant une indication concernant la
diminution de vos capacités physiques ou mentales?
Non
8. Avez il/elle des problèmes de santé comportementale, ou un trouble du système
nerveux?
Non
9. Avez il/elle des antécédents médicaux de colostomie?
Non
10. Avez il/elle des antécédents de maladies cardiaques, d’angine de poitrine, d’opération du
coeur ou des vaisseaux sanguins?
Non
11. Avez il/elle des antécédents d’hypertension artérielle, d’angine de poitrine, ou prenez
il/elle des médicaments pour contrôler la pression artérielle?
Non
12. Avez il/elle des antécédents d’hémophilie ou autres troubles liés au sang?
Non
13. Souffrez il/elle ou avez il/elle souffert du diabète?
Non
14. Souffrez il/elle ou avez il/elle souffert de crises nerveuses, de perte de conscience
complète ou partielle, de convulsions, d’épilepsie ou prenez il/elle des médicaments
pour les prévenir?
Non
15. Souffrez il/elle ou avez il/elle souffert de problèmes de dos, de membres supérieurs ou
inférieurs suite à une blessure, fracture ou intervention chirurgicale?
Non
16. Souffrez il/elle ou avez il/elle souffert de peur des espaces fermés ou ouverts
(claustrophobie or agoraphobie) ou de crises de panique?
Non
Signature
Torroella de Montgrí – L’Estartit, / /2014.
Autorisation plongée