Autorisation d`effectuer des activités de plongée
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Autorisation plongée Je avec ID o passeport comme père, mère ou tuteur de , je déclare que je connais parfaitement l’activité sous-marine que mon fil/fille le fera dans le centre de plongée Aquatica de l’Estartit, et je donne mon autorisation pur qu’il / elle développer. Déclaration médicale PADI: 1. Souffrez il/elle actuellement d’une infection de l’oreille? Non 2. Souffrez il/elle d’une maladie des oreilles, de surdité ou de problèmes d’équilibre? Non 3. Avez il/elle déjà été opéré des oreilles ou des sinus? Non 4. Avez il/elle des antécédents médicaux concernant des problèmes respiratoires, des crises de rhume des foins ou d’allergies, ou d’une maladie pulmonaire quelconque? Non 5. Avez il/elle eu un pneumothorax (affaissement du poumon) ou toute autre lésion ayant nécessité une opération de la poitrine? Non 6. Êtes il/elle asthmatique ou avez il/elle souffert d’emphysème ou de tuberculose? Non 7. Prenez il/elle actuellement des médicaments contenant une indication concernant la diminution de vos capacités physiques ou mentales? Non 8. Avez il/elle des problèmes de santé comportementale, ou un trouble du système nerveux? Non 9. Avez il/elle des antécédents médicaux de colostomie? Non 10. Avez il/elle des antécédents de maladies cardiaques, d’angine de poitrine, d’opération du coeur ou des vaisseaux sanguins? Non 11. Avez il/elle des antécédents d’hypertension artérielle, d’angine de poitrine, ou prenez il/elle des médicaments pour contrôler la pression artérielle? Non 12. Avez il/elle des antécédents d’hémophilie ou autres troubles liés au sang? Non 13. Souffrez il/elle ou avez il/elle souffert du diabète? Non 14. Souffrez il/elle ou avez il/elle souffert de crises nerveuses, de perte de conscience complète ou partielle, de convulsions, d’épilepsie ou prenez il/elle des médicaments pour les prévenir? Non 15. Souffrez il/elle ou avez il/elle souffert de problèmes de dos, de membres supérieurs ou inférieurs suite à une blessure, fracture ou intervention chirurgicale? Non 16. Souffrez il/elle ou avez il/elle souffert de peur des espaces fermés ou ouverts (claustrophobie or agoraphobie) ou de crises de panique? Non Signature Torroella de Montgrí – L’Estartit, / /2014.
