Diarrhée - polys-ENC

Diarrhée chronique (303) - 1 -
Question 303
Orientation diagnostique devant une diarrhée
chronique
Devant une diarrhée chronique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et
justifier les examens complémentaires pertinents
Il est indispensable de relire les chapitres du poly de physiologie portant sur la
digestion, l’absorption, la sécrétion biliaire, le pancréas exocrine, la sécrétion gastrique (pour
l’absorption de la vitamine B12).
I - Définition
Dans les pays occidentaux, les sujets ont pour la plupart une à deux selles moulées quotidiennes
de 100 à 200 g/24h. La diarrhée est définie par l'émission de selles d’un poids moyen supérieur à 300
g/24 h (mesure faite sur 3 jours consécutifs). Le plus souvent les selles sont molles ou liquides, en
nombre supérieur ou égal à 3 par jour. C’est en pratique, sur ces derniers critères que l’on pose le
diagnostic de diarrhée.
La diarrhée est chronique quand elle dure plus de 4 semaines, qu’elle soit continue ou
intermittente.
II - Enquête diagnostique devant une diarrhée chronique
La diarrhée chronique pose surtout le problème du diagnostic étiologique. La cause est le plus
souvent fonctionnelle (syndrome de l’intestin irritable). Très souvent, la diarrhée n’est qu’un
symptôme parmi d’autres et c’est l’association des différents symptômes et le contexte qui permettront
d’avancer dans l’enquête diagnostique.
La démarche diagnostique doit être rigoureuse et suit généralement 3 étapes :
 Une enquête clinique initiale, d’importance capitale car elle permet souvent d’évoquer
d’emblée le diagnostic. Elle est associée à la prescription d’un minimum d’examens
biologiques. Elle oriente le choix des examens complémentaires ultérieurs
 Une étape d’explorations morphologiques et biologiques dont le choix est guidé par l’étape
précédente
 Des examens biochimiques des selles et des explorations fonctionnelles, voire d’autres
examens, en l’absence de réponse à l’étape précédente.
A- Enquête clinique
1- Interrogatoire
Il faut affirmer la diarrhée et son caractère chronique et éliminer d’emblée les 2 causes de fausse
diarrhée que sont :
1. La fausse diarrhée du constipé (extrêmement fréquente) : présence, au sein de selles liquides, de
matières dures et desséchées (hypersécrétion de la muqueuse colique irritée par les matières). Au
toucher rectal (TR) on note des selles souvent dures dans le rectum (cf poly constipation).
L’alternance diarrhée-constipation est souvent entretenue par la prise de ralentisseurs du transit en
phase de diarrhée et, à l’inverse, la prise de laxatifs en phase de constipation.
2. L’incontinence anale (très fréquente): évoquée à l’interrogatoire et au TR. Attention,
l’association vraie diarrhée et incontinence (qui en majorera l’expression) est possible.

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a- Caractères de la diarrhée
 Installation brutale ou progressive
 Ancienneté
 Caractère continu ou rémissions spontanées
 Fréquence des selles au cours et en dehors des poussées
 Horaire des exonérations (nocturnes, « réveil-matin », post-prandiales)
 Impériosité ou non
 Incontinence ou suintements anaux
 Aspect des selles : fécales, afécales, grasses, décolorées, mousseuses, présence d’aliments non
digérés et ingérés le jour même, glaires, pus, sang
 Facteurs déclenchants ou aggravants (aliments, stress, médicaments, tisanes)
 Efficacité des ralentisseurs du transit ou d’autres médicaments (antibiotiques, corticoïdes…)
b- Signes fonctionnels digestifs associés
 Douleurs abdominales et ses caractéristiques : crampes, brûlures, pyrosis, coliques, épreintes,
Koenig, continues ou non, siège, douleurs localisées ou non
 Douleurs anorectales
 Ballonnement abdominal, borborygmes, émissions rectales de gaz jugées trop abondantes
 Nausées, vomissements, anorexie, polyphagie
c- Signes généraux et systémiques
 Asthénie
 Amaigrissement
 Signes de carence en vitamines ou sels minéraux
 Manifestations des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) (fièvre, arthrites,
signes oculaires, lésions cutanées, aphtes …) ou de l’exceptionnelle maladie de Whipple
 Flushes et autres manifestations du syndrome carcinoïde : bronchospasme, insuffisance cardiaque
droite, souffle d’insuffisance tricuspidienne ou pulmonaire
 Prurit, ictère
d- Antécédents personnels
 Chirurgie digestive (vagotomie, gastrectomie, résection du grêle ou du côlon)
 Radiothérapie avec irradiation abdominale et pelvienne
 Polypes et cancers coliques, autres cancers
 Contexte pathologique : hépato-biliaire, endocrinien, vasculaire, neurologique, psychiatrique,
maladie de système, vascularite …
 Diabète
 Facteurs de risque pour le VIH : homosexualité masculine, toxicomanie, hémophilie, transfusions
 Origine ethnique et géographique, séjours à l’étranger (pays visités …)
 Intolérance au lait, prise d’aliments et boissons « sans sucre »
 Alcoolisme chronique
 Liste des médicaments
Principaux médicaments responsables de diarrhée
 Veinotoniques
 Antimitotiques
 Digitaliques

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 Quinidiniques
 Hormones thyroïdiennes
 Hypolipémiants
 Biguanides
 Aspartame
 Antiacides
 Prostaglandines
 Laxatifs
 Antibiotiques
 AINS
 Colchicine
 Fer, magnésium, vitamine C
 Acétylcystéine
e- Antécédents familiaux
Terrain génétique prédisposant :
 Pathologie thyroïdienne
 Maladie cœliaque
 MICI
 Diabète insulino-dépendant
 Polypes ou cancers colorectaux
Maladies à transmission génétique :
 Polypose adénomateuse familiale et syndrome de Lynch
 Néoplasie endocrine multiple (types 1 ou 2)
2- Examen physique
En fonction du diagnostic, la rentabilité de l’examen physique est plus ou moins importante. L’examen
complet est indispensable.
a- Etat général
 Poids, taille +++
 Signes de dénutrition +++
 Signes de déshydratation +++
 Pâleur
 Oedèmes
b- Examen systémique
Examen cutanéo-muqueux :
 Ictère
 Lésions cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum, bulles, vésicules, purpura, signes de
la sclérodermie, hyperpigmentation)
 Buccales : aphtes, glossite, cheilite
 Génitales : aphtes
Examen ostéoarticulaire
 Articulations périphériques
 Axe pelvi-rachidien
Examen neurologique

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 Neuropathie périphérique
 Syndrome pyramidal
 Hypotension orthostatique
Examen de la thyroïde +++
Examen des aires ganglionnaires +++
Examen cardio-vasculaire
 Souffle cardiaque (insuffisance tricuspidienne)
 Signes d’athérome diffus (abolition des pouls, souffle vasculaire…)
Examen oculaire : rougeur, iritis, uvéite, épisclérite
c- Examen digestif
 Météorisme, cicatrice abdominale
 Masse abdominale inflammatoire, tumorale ou vasculaire
 Souffle abdominal
 Hépatomégalie tumorale ou non
 Splénomégalie
Examen de la marge anale : fissure, fistule anale +++
Toucher rectal +++:
 Tonicité et contraction sphinctérienne
 Ampoule rectale : tumeur, fécalome, nodules dans le cul de sac de Douglas
 Examen du doigtier au retrait (aspect des selles)
3- Examens complémentaires de routine
Ces examens sont faits systématiquement sauf si le diagnostic étiologique est évident cliniquement,
auquel cas on fera directement l’exploration permettant d’affirmer le diagnostic suspecté (exemples :
en cas de suspicion de cancer colorectal, on fera directement une coloscopie ; en cas de suspicion de
maladie coeliaque, on fera directement la gastroscopie avec biopsies duodénales).
 Recherche d’un syndrome inflammatoire : VS, protéine C réactive
 Examen parasitologique des selles 3 jours de suite (coproculture généralement sans intérêt en cas
de diarrhée chronique car il n’y a pas d’infection bactérienne pouvant l’expliquer)
 Recherche de stigmates de carences ou d’un retentissement hydroélectrolytique de la diarrhée:
NFS plaquettes, ionogramme sanguin avec kaliémie, créatininémie, calcémie, temps de Quick,
protidémie, électrophorèse des protides
 TSH à la recherche d’une hyperthyroïdie
 Glycémie à la recherche d’un diabète
B- Synthèse de l’enquête clinique
Au terme de cette première étape, le diagnostic ou le mécanisme de la diarrhée peut être fortement
suspecté. En général, des explorations orientées permettront d’aboutir au diagnostic.
En l’absence d’orientation clinique, les examens morphologiques de première intention (en pratique
faits avant les examens de selles ou les épreuves fonctionnelles) sont la gastroscopie avec biopsies
duodénales et l’iléo-coloscopie avec biopsies iléales et coliques. Si une cause biliaire ou
pancréatique ou tumorale est suspectée, on fera ensuite une échographie abdominale éventuellement
complétée par un scanner selon les résultats de l’échographie. Si une atteinte de l’intestin grêle est

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suspectée, on fera ensuite un transit du grêle et parfois un scanner.
A ce stade, le diagnostic est fait dans plus de 90% des cas. Les principaux diagnostics qui auront été
faits sont les suivants:
 cancer colorectal (coloscopie): le cancer n’est responsable d’une diarrhée que s’il est sténosant
(sténose incomplète), donc à un stade avancé avec une altération de l’état général, des douleurs
abdominales, une alternance diarrhée-constipation, parfois des métastases (foie, Troisier, carcinose
péritonéale) (très fréquent)
 diabète (glycémie) (mais le mécanisme précis de la diarrhée doit parfois être étudié par d’autres
examens) (cf plus loin) (très fréquent)
 causes médicamenteuses (très fréquent): de façon générale, les médicaments susceptibles d’induire
une diarrhée et non indispensables doivent être arrêtés (cf liste) ; toutefois le mécanisme de la
diarrhée doit parfois être étudié : par exemple colite microscopique induite par les veinotoniques,
colite pseudomembraneuse induite par les antibiotiques
 hyperthyroïdie (TSH) (fréquent)
 tumeur villeuse rectosigmoïdienne étendue (coloscopie): émission de grandes quantités de mucus,
hypokaliémie (très rare)
 maladie inflammatoire de l’intestin (Crohn, RCH) (iléocoloscopie) (assez fréquent)
 colite microscopique (lymphocytaire, collagène) (biopsies coliques) (rare)
 maladie cœliaque (biopsies duodénales) : première cause de diarrhée par malabsorption (cf plus
loin) (rare)
 amibiase intestinale (examen parasitologique des selles), lambliase (parasites vus sur l’analyse
anatomopathologique des biopsies duodénales) (rare)
 pancréatite chronique et cancer du pancréas (échographie et scanner du pancréas) (assez fréquent)
 consommation excessive d’alcool (très fréquent): suffit à elle seule à expliquer une diarrhée, car
cesse à l’arrêt, mais d’autres maladies induites par une consommation excessive d’alcool sont
souvent en cause (pancréatite chronique). Compte tenu de la fréquence de la consommation
excessive d’alcool, on doit se méfier de ne pas passer à côté d’une maladie sans lien avec l’alcool
 conséquences de la chirurgie abdominale (interrogatoire, analyse des antécédents), mais le
mécanisme précis de la diarrhée doit parfois être étudié par d’autres examens (rare)
 troubles fonctionnels intestinaux (diagnostic le plus fréquent) : c’est un diagnostic d’élimination,
mais que l’on suspecte d’emblée à l’interrogatoire
Ces différents examens de base permettront également de faire ou de suspecter la plupart des autres
diagnostics (rares ou exceptionnels) des maladies digestives responsables de lésions macroscopiques
ou microscopiques du tube digestif accessibles aux explorations endoscopiques standard (gastroscopie
avec biopsies duodénales et iléo-coloscopie avec biopsies iléales et coliques) : Whipple, amylose,
infections parasitaires, mycobactériose ou infections virales (cytomégalovirus) des immunodéprimés
(SIDA), lymphome.
III- Approche diagnostique physiopathologique
Nous allons maintenant détailler les différentes causes de diarrhée chronique en fonction des
mécanismes physiopathologiques. Les principales causes de diarrhée déjà citées vont être reclassées
selon leur mécanisme.
Les principaux examens fonctionnels pratiqués si la cause n’est pas évidente ou si on désire connaître
le mécanisme physiopathologique de la diarrhée sont :
 le test au rouge carmin : le malade ingère le matin au petit déjeuner du rouge carmin et surveille
l’aspect des selles. Le temps d’apparition du carmin dans les selles mesure la vitesse du transit
oro-anal. On considère qu’il y a accélération du transit si ce temps est inférieur à 8 h (en général il
est inférieur à 5-6 h dans les diarrhées motrices). Attention à arrêter les médicaments ralentisseurs
du transit avant le test. Facile à faire, mais n’est pas disponible partout.