RESSOURCES BÉNÉVOLES

1
MÉDIATION DE QUARTIER
FORMULAIRE D’INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE
Date :____________________
Renseignements personnels :
Nom : _____________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________
Ville : ______________ Province : _________ Code postal : ________
Téléphone : ______________ Téléphone (bureau) : ____________________
Télécopieur : ______________ Courriel : _____________________________
En cas d’urgence :
Nom : ___________________________________________________________
Lien de parenté : ___________________ Téléphone : ____________________
Langue :
Parlée □ français □ anglais □ autres ___________________
Écrite □ français □ anglais □ autres ___________________
Pour la formation □ français □ anglais
Référé par : Publicité □ CLSC □ Ami □ Sondage □
Autre (spécifiez) : __________________________________

2
Disponibilités :
Seriez-vous intéressés à vous déplacer à ces secteurs de Gatineau afin de faire
une médiation?
Aylmer : oui _____non _____
Hull : oui _____non _____
Gatineau : oui _____non _____
Buckingham : oui _____non _____
Jours et heures de vos disponibilités :
Dimanche
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
AM
PM
Soirée
Éducation :
Expérience de travail (plus récente) :
Expérience de bénévolat :
Compétences particulières :

3
Aptitudes et intérêts
Indiquez quel rôle vous aimeriez jouer dans ce projet et la ou les raisons de
votre choix (vos intérêts et aptitudes pour ce rôle).
Médiateur □ ____________________________________________
______________________________________________________
Réceptionniste □ _________________________________________
______________________________________________________
Saisie de données (Statistiques) □ _____________________________
______________________________________________________
Promotion □ ____________________________________________
______________________________________________________
Autre □ ________________________________________________________
________________________________________________________________