RESSOURCES BÉNÉVOLES
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MÉDIATION DE QUARTIER FORMULAIRE D’INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE Date :____________________ Renseignements personnels : Nom : _____________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________ Ville : ______________ Province : _________ Code postal : ________ Téléphone : ______________ Téléphone (bureau) : ____________________ Télécopieur : ______________ Courriel : _____________________________ En cas d’urgence : Nom : ___________________________________________________________ Lien de parenté : ___________________ Téléphone : ____________________ Langue : Parlée □ français □ anglais □ autres ___________________ Écrite □ français □ anglais □ autres ___________________ Pour la formation □ français □ anglais Référé par : Publicité □ CLSC □ Ami □ Sondage □ Autre (spécifiez) : __________________________________ 1 Disponibilités : Seriez-vous intéressés à vous déplacer à ces secteurs de Gatineau afin de faire une médiation? Aylmer : Hull : Gatineau : Buckingham : oui _____non _____ oui _____non _____ oui _____non _____ oui _____non _____ Jours et heures de vos disponibilités : Dimanche Lundi Mardi AM PM Soirée Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Éducation : Expérience de travail (plus récente) : Expérience de bénévolat : Compétences particulières : 2 Aptitudes et intérêts Indiquez quel rôle vous aimeriez jouer dans ce projet et la ou les raisons de votre choix (vos intérêts et aptitudes pour ce rôle). □ ____________________________________________ ______________________________________________________ Médiateur □ _________________________________________ ______________________________________________________ Réceptionniste □ _____________________________ ______________________________________________________ Saisie de données (Statistiques) □ ____________________________________________ ______________________________________________________ Promotion Autre □ ________________________________________________________ ________________________________________________________________ 3
