4. Résultats de l`enquête rétrospective sur les structures
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La prise en charge des urgences en Bretagne Les structures Service médical régional de Bretagne Docteur Anne LECOQ Médecin-Conseil __________________________________________________________________________________ 20 septembre 2004 Sommaire 1. Contexte et finalité de l'étude .......................................................................................... 3 2. Référentiels ........................................................................................................................ 4 2.1. Les SAMU .................................................................................................................... 4 2.2. Les SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation) ......................................... 5 2.3. Les Urgences Hospitalières ......................................................................................... 5 2.4. Les Soins non programmés ......................................................................................... 6 2.5. Bibliographie de référence ........................................................................................... 6 3. Méthode.............................................................................................................................. 7 3.1. Le champ de l'étude ..................................................................................................... 7 3.2. Schéma d'étude ............................................................................................................ 7 4. Résultats de l’enquête rétrospective sur les structures ............................................... 8 4.1. SAMU ........................................................................................................................... 8 4.1.1. Respect des normes et des recommandations ...................................................... 9 4.1.2. Activité .................................................................................................................... 9 4.1.3. Les effectifs .......................................................................................................... 13 4.2. SMUR ......................................................................................................................... 15 4.2.1. Activité .................................................................................................................. 15 4.2.2. Les effectifs .......................................................................................................... 20 4.3. SAU UPATOU ............................................................................................................ 20 4.3.1. Respect des normes et recommandations ........................................................... 22 4.3.2. Activité .................................................................................................................. 23 4.3.3. Les effectifs .......................................................................................................... 26 4.4. Etablissements non autorisés .................................................................................... 27 5. Discussion ....................................................................................................................... 28 5.1. Les urgences pré-hospitalières .................................................................................. 28 5.1.1. Le volume d'activité .............................................................................................. 29 5.1.2. L'évolution d'activité ............................................................................................. 29 5.1.3. Les réponses apportées en terme de secours utilisés ......................................... 30 5.1.4. L'utilisation des SMUR ......................................................................................... 30 5.2. Les Urgences Hospitalières ....................................................................................... 31 5.2.1. Les établissements autorisés ............................................................................... 31 5.2.2 Etablissements non autorisés .............................................................................. 34 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 1. Contexte et finalité de l'étude L'urgence médicale ou chirurgicale relevant d'un service d'urgences hospitalières se définit comme un besoin de soins immédiat et inopiné. Elle se différencie de la demande de soins non programmés relevant de la permanence des soins en médecine générale, par la mise en jeu du pronostic vital et ou fonctionnel nécessitant l'intervention immédiate d'un médecin formé à la prise en charge des urgences1. Selon la littérature2, 70 % des recours aux services d'urgences hospitalières ne correspondent pas à cette définition. Elles sont à l'initiative du patient, les professionnels de santé les qualifiant souvent d'urgences "ressenties" ou de demande de soins liée à la facilité de l'accès à un plateau technique diagnostic et thérapeutique regroupé3. La prise en charge des urgences en Bretagne a fait l'objet d'un volet spécifique dans le SROS 2 reposant sur 4 objectifs : - l'organisation de l'accueil et du traitement des urgences dans les établissements, basée sur les décrets du 9 mai 1995 et du 30 mai 1997, - l'organisation de cette activité dans chaque secteur sanitaire, - la régulation médicale et les transports médicalisés, - la participation de la médecine libérale à la prise en charge des urgences. Dans ce cadre le dispositif breton autorise l'activité de 7 SAU, 19 UPATOU dont 2 privés et 1 PSPH, 20 SMUR dans un maillage territorial s'articulant autour des 4 SAMU départementaux. Cela a permis d'instaurer un réseau de soins complémentaires, gradués et coordonnés visant à garantir l'accessibilité, la qualité et la sécurité des soins quels que soient l'âge, l'origine géographique ou sociale des patients. De 1999 à 2003, la prise en charge des urgences a été un axe prioritaire des politiques nationale et régionale de santé, et a bénéficié d'un effort financier visant à renforcer les effectifs médicaux et paramédicaux et à améliorer les locaux. Cependant, dans le même temps, l'activité d'urgences hospitalières a poursuivi sa courbe croissante puisque l'état des lieux national de la DHOS1 décrit une augmentation nationale du nombre de passages de plus 64 % entre 1990 et 2001. Malgré les efforts réalisés, les services des urgences 2 vivent toujours des pics de saturation d'activité, générant des temps d'attente prolongés avec risque de perte de chances comme l'a confirmé l'actualité 2003 : canicule, pics hivernaux infectieux. Ces difficultés ont sans doute été amplifiées par l'impact de la grève des médecins généralistes du premier semestre 2002 sur la régulation pré-hospitalière des soins. Parallèlement il existe des modifications démographiques avec un accroissement 1 Circulaire N°195 du 16 avril 2003 Les usagers des urgences DREES N° 212 janvier 2003 3 Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : DREES N° 72 juillet 2002 2 3 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence de la population urbaine et un vieillissement dans certains territoires sans adaptation des capacités hospitalières. On peut donc supposer qu'il existe à la fois des problèmes de régulation d'amont liés à un défaut de coordination avec la médecine de ville, et d'aval liés à une insuffisance de capacité et ou d'organisation des lits d'hébergement tant sur le plan sanitaire que sur le plan médico-social. Ainsi, au vu de la persistance des difficultés sur le champ des urgences malgré la réorganisation et les investissements réalisés tout au long du SROS 2, de l'évolution de la réglementation, il a paru important de réaliser un état des lieux en Bretagne avec pour objectifs : Dresser un état des lieux 2003 des activités réalisées, urgences hospitalières et pré-hospitalières, et leur évolution sur la période du SROS 2,. Apprécier la conformité des moyens mis en œuvre pour la prise en charge des soins, en relevant les écarts entre l’existant et les référentiels en cours (réglementation, circulaires ministérielles et SROS 2). Apprécier la qualité de fonctionnement actuel concernant l'adressage, l'accueil, le traitement et l'orientation des patients. Proposer des axes d'amélioration de la qualité des prises en charge, en articulation avec la médecine de ville, pour la préparation du SROS 3 2. Référentiels 2.1. Les SAMU Leurs missions et leurs organisations sont définies dans le décret n°87-1005 du 16 décembre 1987. La circulaire n° 195/DHOS/01/2003 du 16.04.2003, souligne son rôle dans l'articulation de la permanence des soins ville-hôpital, la mise en réseau, la mise en place de filières adaptées et l'utilisation des technologies de l'information. L'arrêté du 12.12.2003 fixe les conditions d'organisation de la permanence des soins dont la participation des médecins libéraux à la régulation médicale. La circulaire DHOS/01/2004 du 29.03.2004 fixe les rôles respectifs des SAMU, SDIS et des ambulanciers dans l'aide médicale urgente. Le SROS 2 breton 1999 – 2004, définit un dispositif fondé sur 5 principes : 1. la coordination de l'activité des SMUR par le SAMU, 2. le respect des délais d'intervention, 3. la garantie de technicité des SMUR, 4. l'adaptation aux fluctuations d'activité, 4 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 5. la coordination de l'activité SAMU/SMUR avec le SDIS et la médecine libérale. 2.2. Les SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation) Le SMUR intervient "auprès des patients dont l'état nécessite une surveillance ou des soins médicaux d'urgence et de réanimation". Les conditions d'autorisation d'activité et les conditions techniques de fonctionnement des SMUR sont définies dans les décrets n°97-619 et 97-620 du 30.05.1997. La circulaire DHOS n°195 du 16.04.2003 précise la coordination SAMU-SMUR. Elle introduit l'idée de fédération inter-hospitalières : SAMU - SMUR - urgences réanimation à l'échelle d'un territoire de santé pour mutualiser les moyens et améliorer la formation. La circulaire DHOS n°2004-151 du 29.03.2004 définit les rôles des SAMU - SDIS et des ambulanciers dans les transports sanitaires. Le SROS II préconise une mutualisation des moyens pour les SMUR à faible activité. 2.3. Les Urgences Hospitalières La prise en charge des patients s'effectue dans deux types de structures 3 : Les services d'accueil et de traitement des urgences ou SAU. Les unités de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences, ou UPATOU, éventuellement saisonnières. Ces structures peuvent éventuellement être spécialisées. Les missions des SAU et des UPATOU et leur organisation sont définies par les Décrets n° 95-647 et 95-648 du 9 Mai 1995 modifiés par les Décrets n° 97-615 et 97-616 du 30 Mai 1997. La circulaire n°2002-157 du 3 mai 2002 définit la filière de soins gériatriques en préconisant l'accès direct des personnes âgées aux services de médecine gériatrique qui doivent être mis en place, au minimum, dans les SAU. Une évaluation précoce gériatrique doit être proposée dès les urgences en cas d'admission aux urgences. La circulaire ministérielle n°2002-284 du 3 mai 2002 est relative à l’organisation du système hospitalier en cas d’afflux de victimes. 3 en Bretagne, il n'y a pas d'autorisation ministérielle de POSU (pôle spécialisé) tel que précisé à l'article R 712-66 du CSP. 5 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Les conditions d'accueil pédiatriques et la prise en charge de l'enfant et de l'adolescent aux urgences sont définies dans la circulaire 238/2003 du 20 Mai 2003 selon 3 niveaux de soins : absence de service de pédiatrie, service de pédiatrie, chirurgie et réanimation pédiatrique. La circulaire DHOS n°517 du 3 novembre 2003 précise les conditions de prise en charge des AVC. La Circulaire DHOS/01 n°2003-195 du 16 Avril 2003 propose des modalités d'articulation de la permanence des soins de villes avec les services d'urgence et insiste sur la mise en réseau des professionnels de l'urgence. Le SROS II décrit l'accueil, la gestion des flux, les orientations d'aval. Il précise en particulier les règles d'accueil pour les patients les plus démunis. 2.4. Les Soins non programmés L'article R 712-78 du Code de la Santé Publique précise que les établissements non autorisés peuvent dispenser des soins immédiats et des soins non programmés aux patients qui se présentent à la consultation externe quel que soit l'horaire ou adressés par un médecin libéral. 2.5. Bibliographie de référence Les appels d'urgence au centre 15 en 1997 : DREES N° 55 Mars 2000 Les services d'aide médicale urgente (SAMU centre 15) et les services mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) en 1998 : DREES N° 19 mai 2000 Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : DREES N° 72 juillet 2002 Les usagers des urgences : DREES N° 212 janvier 2003 Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières : DREES N°215 janvier 2003 Points de conjoncture : CNAMTS N°16-17 septembre 2003 Les urgences en Aquitaine : DRSM janvier 1999 Analyse des UPATOU en région Centre : Programme Régional de Travail 2002 Rapport d'étape de la Mission Nationale d'Expertise et d'Audit Hospitalier MEAH 15 octobre 2003 Document de travail de l'URCAM sur l'état des lieux de la permanence des soins dans le secteur ambulatoire en 2003 6 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 3. Méthode L'étude est menée par le service médical de l'Assurance Maladie 4 à l'initiative de la Directrice de l'ARH Bretagne. 3.1. Le champ de l'étude L'enquête porte sur l'ensemble des structures publiques, privées, PSPH, des 4 départements bretons, susceptibles d'assurer la prise en charge des urgences préhospitalières et hospitalières en 2003 et 2004 : 3.2. Schéma d'étude Il s'agit d'une enquête descriptive basée sur la réalisation de 2 types d'enquête : Un descriptif déclaratif des moyens et des modes d'organisation, des structures autorisées (SAMU, SMUR, SAU, UPATOU) et non autorisées (cliniques privées), complété par le relevé rétrospectif de l'activité 2003 de ces mêmes structures. Les données sont recueillies par un questionnaire établissement5 pour les structures suivantes : 4 5 adressé à chaque Les 4 SAMU bretons basés à Brest, Vannes, Rennes et Saint-Brieuc. Régime général et MSA Questionnaire adressé à la direction et au chef de service concerné. 7 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Les 24 sites SMUR dont 20 SMUR autorisés à la date du 01.01.2004, et 4 antennes (Concarneau, Douarnenez, Auray et Loudéac),. celle de Loudéac fonctionnant de façon autonome. 4 d’entre eux ont été créés depuis 2000 : les 2 SMUR de Vitré et Pont-l’abbé et les 2 antennes de Concarneau, Douarnenez. Les 26 services d'urgences autorisés en Bretagne à la date du 01/01/04 répartis sur 33 sites : 7 SAU dont 4 avec site pédiatrique indépendant, 19 UPATOU dont 2 privés, 2 PSPH et le site de l'Hôpital Inter-Armées et 3 antennes (Auray, Concarneau, Loudéac), Celle de Loudéac fonctionnant de façon autonome. L'ensemble des structures privées ou PSPH, de court séjour, médicochirurgicales, non autorisées. 17 établissements sur les 20 interrogés 6 ont déclaré une activité de soins non programmés en 2003 s'exerçant dans le cadre de l'article R.712-78 du CSP dont 11 avec une activité de soins externes en sus de leur activité hospitalière. Une enquête prospective transversale portant sur les patients; admis dans les 33 sites autorisés (SAU UPATOU) pendant la période du 25 au 30 avril 2004. L'échantillon a ciblé l'ensemble des patients admis le dimanche et les 100 premiers patients admis en semaine, au minimum, puisque le recueil s’est fait par journée pleine. Inclusions : Exclusions : Services d'urgences médico-chirurgicales polyvalentes Services d'urgences pédiatriques Services d'urgences cardiologiques spécialisés Services d'urgences psychiatriques spécialisés Services d'urgences obstétricales spécialisés Services de réanimation adulte et réanimation néonatale Services de neurochirurgie 4. Résultats de l’enquête rétrospective sur les structures Pour chaque type de structure, 3 aspects ont été analysés : Le respect des normes et des recommandations, L'activité, Les effectifs. 4.1. SAMU Les 4 SAMU bretons sont départementaux, basés à Brest, Vannes, Rennes et Saint-Brieuc. Ils assurent la permanence d'écoute des appels téléphoniques au centre 15 et déclenchent les réponses adaptées dont les transports par SMUR le cas échéant. 6 Les réponses des 3 cliniques privées de Vannes ont été colligées puisqu'elles se sont regroupées en 2004. La clinique St Laurent de Rennes n’a pas déclaré d’activité d'accueil médico-chirurgical, bien qu'elle accueille les urgences cardiologiques. Celles-ci sont en effet exclues de l'enquête et feront l’objet d’une enquête complémentaire. 8 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 4.1.1. Respect des normes et des recommandations Respect des normes et recommandations 4 4 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 0 e ns po é R x au s e e é U le al nt UR el un qu ér AM M ni m sa nu b S S u i n l m l r a de n es co te n pe s io rti in io ur at es ap o l ' l n u e s d u a ct co gu ns re se fe Ré to -ré nt ila Ef ro o Ré e b P C C ns io iss m Les 4 SAMU répondent à leurs missions d’écoute, de déclenchement des moyens et d'organisation de l'accueil hospitalier, définies réglementairement. Les effectifs ont été renforcés (cf chapitre 4.1.3) pour s'adapter à la forte augmentation de régulation des appels. Mais un seul SAMU sur les 4 assure l’ensemble des préconisations du SROS 2 concernant la coordination des SMUR (bilan, réunion et mise en place de protocoles communs). 4.1.2. Activité L'activité des SAMU couvre 2 champs : la régulation des appels 7 ou affaires traitées, et la coordination des SMUR 4.1.2.1 Activité de régulation des appels initiaux au centre 15. 460 455 affaires ont été traitées en 2003 en Bretagne soit une moyenne de 115 000 affaires par SAMU. Nombre total d'affaires. traitées en 2003 Nombre total d'affaires traitées pour 1000 habitants SAMU Brest 146 833 172 SAMU Saint Brieuc 116 026 213 SAMU Vannes 81 137 125 SAMU Rennes 116 459 133 460 455 158 Région Bretagne 7 Il s'agit ici des appels initiant une affaires traitée. On entend par affaire traitée, l'ouverture d'un dossier à la suite d'un appel téléphonique initial pour lequel un permanencier a évalué la demande et a fourni au moins un renseignement médicalisé ou transféré l'appel au médecin régulateur, hospitalier ou médecin généraliste. Il y a un seul appel initial par dossier, mais Il peut y avoir plusieurs appels téléphoniques pour un même dossier patient. 9 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Les variations observées s'expliquent en partie par le nombre d'habitants du département desservi. Il existe également des variations liées au recours du centre 15 par la population puisque le nombre d'affaires traitées pour 1 000 habitants8 varie de 125 à Vannes à 213 à Saint Brieuc. La moitié des affaires (53%) sont traitées exclusivement par les Permanenciers Auxiliaires de Régulation Médicale PARM (de 37 % à Vannes à 62 % à Rennes) tout en précisant que le médecin régulateur est responsable de chaque décision. Le nombre total des affaires traitées a augmenté globalement de 120,3 % entre 2001 et 2003 allant de + 36 % à Vannes à + 225 % à Saint Brieuc. On observe un tassement entre 2002 et 2003. Le nombre d'affaires traitées pour 1 000 habitants. a été multiplié par 3 de 1997 (50/1000) à 2003*9. Cette forte augmentation porte principalement sur les affaires traitées exclusivement10 par les permanenciers (PARM) puisqu'à Brest et Rennes elle a plus que quadruplé en 2 ans ; elle touche également les affaires traitées exclusivement11, par les médecins régulateurs à un degré moindre (+ 20 à 30 % en 2 ans). L'évolution du nombre des affaires du SAMU 56 reste globalement plus modeste que celle des 3 autres départements et stable entre 2002 et 2003. Nombre d'affaires traitées de 2001 à 2003 par les permanenciers 90 000 80 000 70 000 60 000 SAMU Brest SAMU Saint Brieuc SAMU Vannes SAMU Rennes 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 2001 2002 2003 8 Source INSEE : projection 01/01/2000 * DREES n55 mars 2000 : les appels d'urgence au centre 15 en 1997. 10 La réponse est donnée à l'interlocuteur par le permanencier mais est validée par le médecin régulateur. 11 le médecin régulateur prend l’interlocuteur en ligne à la suite du permanencier qui lui transmet l’appel. 9 10 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Nombre d'affaires traitées de 2001 à 2003 par les médecins régulateurs 70 000 60 000 50 000 40 000 SAMU Brest SAMU Saint Brieuc SAMU Vannes SAMU Rennes 30 000 20 000 10 000 0 2001 2002 2003 (données en annexe) Les appels du week-end représentent près de la moitié de l'activité (40 à 49 %) et sont équivalents d'un SAMU à l'autre avec une moyenne de 46,2 %, Plus de 1/3 des appels (35 à 40 %) se fait la nuit, sans différence d'un SAMU à l'autre. 40 % des appels de nuit sont entre 0h et 8h. Les médecins, qu'ils soient hospitaliers ou généralistes, ne représentent que 7% des appelants sur la base des données recueillies incomplètes12. Le nombre d'envois de secours pré-hospitaliers intervient dans 40 % des cas par rapport au nombre total d'affaires traitées. Le SAMU 56, qui a le ratio affaires traitées/habitant le plus faible, décide de l'envoi de secours dans une plus grande proportion (62 %). Le ratio du SAMU 35 est 2 fois plus bas que la moyenne avec 22 %. La répartition moyenne des envois de secours se partagent entre : 2003 1997 - médecin généraliste = 27 % 20 % - ambulance privée = 11 % 26 % - VSAV = 48 % 36 % - SMUR = 13 % 12 % Cette répartition est très variable d'un SAMU à l'autre. 12 Absence de réponses du SAMU 22 à cet item 11 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence % Répartition des types d'envoi de secours pré-hospitaliers 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 SAMU Brest SAMU Saint Brieuc SAMU Vannes % VSAB % Amb % MG SAMU Rennes % SMUR Région Bretagne % Autre La réponse apportée aux appels dans l'envoi de secours pré-hospitaliers diffère selon les départements : - Le SAMU 29 adresse un Véhicule de Secours et d’Aide aux Victimes (VSAV13) dans 2/3 des cas alors que le SAMU 35 ne le fait que dans 1/3 des cas. - Le SAMU 22 dépêche un MG dans près de 50 % des cas alors que Vannes et Rennes ne le font intervenir que 1 fois sur 5. - Le SAMU 35 adresse un SMUR plus d'un fois sur 4 alors que les autres SAMU n'envoient un SMUR qu'une fois sur 10. Répartition des décisions d'envoi de secours pré-hospitaliers / Nombre total d'affaires traitées en 2003 : Nbre total affaires traitées Nbre total affaires traitées par médecin régulateur Total envoi de secours préhospitaliers % envoi secours/Nbre affaires traitées % envoi secours/Nbre affaires traitées par méd. régulateur SAMU Brest 146 833 55 623 49 563 33.8 89.1 SAMU Saint Brieuc 116 026 56 921 56 075 48.3 98.5 SAMU Vannes 81 137 44 086 50 441 62.2 114.4 SAMU Rennes 116 459 44 065 25 414 21.8 57.7 Région Bretagne 460 455 200 695 181 493 39.4 90.4 13 la terminologie VSAV remplace la précédente VSAB 12 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Nous avons rapproché le nombre de réponses avec envoi de secours au nombre total d'affaires traitées par le médecin régulateur en partant du principe qu'une affaire traitée par un régulateur nécessitait plus logiquement l'envoi d'un secours. Le ratio moyen est de 0,90 mais varie du simple au double, entre 0,6 au SAMU 35 et 1,14 à Vannes. Les transferts secondaires sont réalisés par SMUR terrestre dans la plus grande partie des situations (83%). Année 2003 SMUR terrestre SAMU Brest Hélicoptère Autre 397 31 161 SAMU Saint Brieuc 888 358 / 141 SAMU Vannes 653 91 2 0 2 195 30 12 0 5 544 876 45 302 SAMU Rennes Région Bretagne 1 808 Avion sanitaire Les hélicoptères, basés à St Brieuc et Brest, sont intervenus de façon très majoritaire pour les SAMU 22 et 29. Le transport par avion sanitaire a été réalisé quasi exclusivement au départ des 2 CHU. Les transports médicalisés intra-hospitaliers restent modestes (1 à 9 % de l'activité). 4.1.2.2 Activité de régulation des SMUR Le nombre de SMUR varie d'un département à l'autre : 5 à Vannes et Rennes, 6 à Saint Brieuc, 8 à Brest (Finistère Nord + Finistère Sud). Par ailleurs dans chaque département, le SAMU peut solliciter les SMUR des départements limitrophes, au moins 4 par SAMU. Il peut réguler des jonctions entre 2 SMUR (de 66 à St Brieuc, à 290 à Rennes en 2003). 3 des 4 SAMU ont mis en place une fiche de liaison SAMU-SMUR par sortie (sauf à Vannes) mais celle-ci n'est utilisée systématiquement qu'au SAMU de Brest. 3 sur 4 utilisent au moins un protocole commun (sauf Rennes). 2 sur 4 organisent une réunion de concertation annuelle avec chacun des SMUR (Brest et Vannes). 4.1.3. Les effectifs Le nombre de permanenciers a augmenté de 56 % en Bretagne en 2 ans, passant de 40 ETP en 2002 à 63 au 1er/01/2004. Les effectifs PARM ont été renforcés dans les 4 SAMU. L'effectif total est peu différent d'un SAMU à l'autre, 14 et 17, mais le nombre d'affaires traitées par jour et par permanencier est très variable de 22 à Vannes et Rennes à 36 à Brest. En incluant les appels en erreurs, ces chiffres augmentent de 20 à 30% soit de 27 à 45 par jour. 13 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Cependant ce ratio (moyenne : 27 affaires/jour/permanenciers) ne tient pas compte de l'irrégularité de l'activité obligeant à un renfort des effectifs le Week-end et sur les plages horaires correspondant à la fermeture des cabinets médicaux. De plus il ne prend pas en compte le nombre de "décrochés téléphoniques" 14. En effet si l'enquête ne permet pas de recenser le nombre de décrochés par site, une évaluation faite sur le site de Vannes au mois d'avril 2004 permet d'évaluer le nombre de 4,5 décrochés pour une affaire traitée. Enfin les PARM doivent être obligatoirement formés ce qui rend difficile les renforts ponctuels ou la mutualisation avec d'autres activités. Le nombre de médecins participant à la régulation est globalement de 42 ETP au 01/01/2004. Il variait de 7 ( Saint-Brieuc et Rennes) à 14 à Brest se répartissant sur des fonctions différentes selon les sites. REGULATION SMUR I SMUR II SAMU 22 X X X SAMU 29 X X X (astreinte la nuit) SAMU 35 X X X SAMU 56 X X équipe située au SAU X DECHOCAGE AUTRE X gardes urgences Un regroupement théorique15 des effectifs dédiés à l'activité régulation, aux sorties primaires et secondaires a été fait afin de comparer les 4 SAMU entre eux sur le nombre d'affaires traitées par ETP médecin et par jour : le nombre total d'affaires traitées par médecin, varie de 17,2 à Vannes à 42,5 à Rennes. Le nombre d'affaires traitées exclusivement par le médecin régulateur varie de 9,4 à Vannes à 19,5 à Saint Brieuc. Nbre aff. traitées par ETPmédecin et par jour Nbre aff. traitées par méd. rég. / ETP méd. rég. / Jour SAMU Brest 27.6 10.4 SAMU Saint Brieuc 45.4 22.3 SAMU Vannes 17.2 9.4 SAMU Rennes 42.5 16.1 30.0 13.1 ETP théorique Région Bretagne Des médecins extérieurs au service viennent conforter les effectifs sur l'activité de garde : 14 à Vannes, 19 à Brest, 27 à St Brieuc, 66 16 à Rennes. Cette participation se fait sur 13% des gardes à Brest, 23% à Vannes, 38 % à Saint-Brieuc et Rennes. 14 Les "décroché téléphoniques" sont les appels arrivant ou partant de la salle de régulation, hors appels des bureaux , secrétariats, appel radio ou communication très courte 15 Sur le site de Vannes, les effectifs du SMUR 1 , 4,4 ETP, affectés au SAU ont été intégrés de façon théorique aux effectifs du SAMU ainsi que 0,5 ETP de médecin Chef de service. 16 dont 20 de façon régulière 14 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Les SAMU 22 et 35 qui avaient un effectif plus faible au 01.01.2004, et fonctionnaient en garde avec des praticiens extérieurs (38 % des gardes) sont renforcés en 2004 par 2 ETP supplémentaires chacun Les Médecins régulateurs participent à des activités complémentaires telle que les activités d'enseignement dans le cadre du CESU ou hors de ce cadre : étudiants de la CAMU, internes, faculté de médecine, écoles hospitalières paramédicales, écoles ambulancières, gestion du service (statistiques, plannings), maintenance matériel SMUR, réécoute bandes… Astreinte DSM Sorties en intervention éventuelle si besoin17. La co-régulation de médecine libérale est maintenant effective dans les 4 SAMU. 37 à 60 médecins libéraux par SAMU y participent. Brest a mis en place ce dispositif en juin 2003, Vannes et Rennes en janvier 2004 et St-Brieuc en juin 2004. 4.2. SMUR En Bretagne, on compte 20 SMUR autorisés à la date du 01/01/2004 et 4 antennes : Concarneau, Douarnenez, Auray et Loudéac, ce dernier fonctionnant de manière autonome. 4.2.1. Activité 27 528 sorties ont été déclarées en 2003 en Bretagne, soit 3,14 sorties/jour18, et 9,4 sorties annuelles pour 1 000 habitants19. L'évolution globale entre 1998 et 2003 est de + 23 % mais l'activité par site reste relativement stable puisque l'augmentation est liée à la création de 4 sites : - Vitré, visite de conformité en mars 2001, Concarneau, visite de conformité en juin 2001 Douarnenez visite de conformité en juin 2001, Pont-L'abbé, visite de conformité en janvier 2002 du 1er au 30 avril 2004, le médecin régulateur a du "sortir" 5 fois à St Brieuc et 4 fois à Rennes pour une urgence vitale. 18 Les chiffres déclarés dans l'enquête pour les années 2001 et 2002 différent de l'activité déclarée dans la SAE notamment, pour les établissements de BREST, QUIMPER, LORIENT, VANNES, et RENNES, qui ont une activité SAE déclarée plus faible de 2%. 19 Population de référence : 2 919 704 habitants, projection INSEE 01/01/2000 17 15 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence SMUR Pontchaillou SMUR Brest SMUR Saint Brieuc SMUR Vannes SMUR Lorient SMUR Quimper SMUR St Malo SMUR Morlaix SMUR Vannes ant. Auray SMUR Lannion SMUR Dinan SMUR Quimperlé 2003 SMUR Concarneau 2002 SMUR Fougères SMUR Guingamp SMUR Pont L'abbé SMUR Pontivy SMUR Douarnenez SMUR Carhaix SMUR Ploërmel SMUR Paimpol SMUR Redon SMUR Vitré SMUR Loudéac 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Le nombre de sortie par habitants varie selon les départements de 7,6/1 000 (Département 56) à 11,54/1 000 (département 22). Ces chiffres sont cependant à utiliser avec précaution car le découpage départemental ne recouvre pas exactement les zones d'activité des SMUR qui sont parfois inter-départementaux. (voir sorties par SMUR en annexe) Sorties pour 1000 habitants 14 12 11.54 9.99 10 8.92 7.6 8 6 4 2 0 22 29 35 56 16 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence La répartition des sorties est la suivante : Les sorties primaires20représentent 73% des sorties. Les sorties secondaires21 représentent 24% des sorties. La part des sorties secondaires est généralement plus importante dans les SMUR proches des SAMU, où, une sortie secondaire sur 4 en moyenne est intraétablissement. Site RENNES SAINT-BRIEUC BREST VANNES % sorties secondaire 41% 37% 36% 27% Le SROS 2 préconisait la réalisation des transferts secondaires par les SMURSAMU et éventuellement les SMUR-SAU. On constate cependant une activité sensible de sorties secondaires sur certains SMUR-UPATOU en particulier sur les sites sans scanner. Ainsi l'activité est supérieure à 50 transferts/an en 2003 sur les sites suivants : DOUARNENEZ VITRE MORLAIX CONCARNEAU PONT L'ABBE QUIMPERLE FOUGERES 63 74 95 101 122 155 166 12,7 % 19,7 % 10,1 % 16,2 % 23,2 % 22,1 % 27,7 % Scanner non autorisé Scanner non installé Scanner non autorisé Scanner non autorisé Scanner non autorisé Scanner non installé22 En revanche les SMUR SAU de Lorient, Quimper et St Malo, ont une activité de secondaires modérée (7 à 10% des sorties, soit environ 100 sorties annuelles). L'activité de WE est comparable à celle de semaine. L'activité moyenne est de 29,3 % pour une activité attendue de 28,6 % (2 jours/7), avec des extrêmes de 25,2 à 40,2. Une sur-activité de W.E. s'observe plutôt sur les SMUR UPATOU quelle que soit la zone, côtière ou non. Elle est supérieure à 33 % sur les sites de Pont-l'Abbé, Quimperlé, Dinan, Loudéac et Lannion. 35,3 % des sorties se font la nuit dont 53 % entre 0 et 8h. Pour certains SMUR (Paimpol et Dinan), l'activité est d'environ 50 % la nuit. 20 intervention initiale sur le lieu d’appel comprenant la prise en charge initiale , le conditionnement et le transport du patient le cas échéant 21 sortie entre deux établissements ou entre deux services hospitaliers 22 Scanner installé en 2004 17 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Il existe globalement 2 pics de suractivité saisonnière : en été et en décembre, mais la sur-activité estivale est variable selon la situation géographique des SMUR. 2900 2700 2500 2300 2100 1900 1700 1500 r vie n a j ier vr é f m s ar r av il m ai n jui lle jui t ût ao em pt se e br to oc e br m ve no e br m ce dé e br On retrouve 949 sorties « blanches23 » en Bretagne soit 3,48 % de l'ensemble des sorties. Ce nombre augmente de 32% entre 2002 et 2003 et varie d’un SMUR à l’autre. Le taux de sorties blanches est supérieur à 5 % pour les SMUR de Loudéac, Rennes, Quimper, Vannes et Auray. En l'absence d'information qualitative sur le contenu de la sortie blanche, il est difficile de comprendre ces variations. Est-ce un problème de saisie ? de dénomination ? d'appel excessif de la population sur une zone géographique ? ou de réponse locale du régulateur ? L'évolution d'activité Le nombre de sorties augmente globalement de 11,5% entre 2001 et 2003. La baisse de l'activité primaire observée sur les SMUR de Lorient, Vannes, Ploërmel et Pontivy est compensée par l'augmentation d'activité du SMUR d'Auray puisque l'évolution globale du département 56 reste positive (+ 0,52 %). Des augmentations importantes supérieures à 25 % sont enregistrées sur les SMUR récemment créés : Pont-L'abbé, Douarnenez, Vitré ainsi que sur Lannion (28%) et Auray (32%). 23 La sortie blanche se définit par une sortie sans transport ni prise en charge médicale du patient : patient décédé ou spontanément amélioré avant intervention, faux appels 18 Sorties par département 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 22 29 35 2001 2002 56 2003 Les transports VSAB 9 188 VMH 7 244 Ambulance privée 2 816 Hélico SAMU 971 Hélico autre 285 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 L’Unité Mobile Hospitalière (UMH) n'est utilisée que dans 35 % des cas. Le VSAV est le véhicule transporteur dans plus de 45 % des cas. L'ambulance privée est sollicitée dans 13,7 % des cas et l'hélicoptère dans 8,5 % des cas. Le temps moyen de sortie varie entre 40 mn (Lorient) et 1h50 (Concarneau et Redon). Le temps moyen de sortie est de 1h17. Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence 4.2.2. Les effectifs Les effectifs médicaux Le responsable du service est : un urgentiste dans 2/3 des cas (14/21) un anesthésiste dans 1/3 des cas (7/21) (il n'exerce pas nécessairement dans le SMUR : Carhaix, Vitré, Quimperlé et Loudéac) Lorsque le SMUR est situé à proximité d'un SAMU, il dispose d'une équipe en propre, sauf à Vannes où l'équipe du SMUR primaire est positionnée au SAU et l'équipe du SMUR secondaire est positionnée au SAMU. Lorsque le SMUR n'est pas situé à proximité d'un SAMU, il n'y a pas d'équipe SMUR individualisée. Le plateau des urgences dispose de 1 ou 2 seniors. S'il n'y a qu'un seul senior présent, l'établissement doit recourir à un médecin d'astreinte ou à l'ARE de garde pour assurer la permanence des soins aux urgences en cas de sortie SMUR. On note l'exception de Douarnenez, où l' équipe est commune à celle de Quimper et Concarneau, et n'est pas mutualisées avec les urgences. 13 SMUR sont autonomes dans leur fonctionnement de gardes. 8 SMUR font appel à des praticiens extérieurs dont Rennes, St Brieuc, Carhaix, Quimperlé, Ploërmel, Fougères, Dinan et Paimpol. L'activité des praticiens extérieurs représente en moyenne 18 % d'activité de gardes. Les effectifs paramédicaux L'infirmière sortante est soit une IDE (8 SMUR), soit une IADE (14 SMUR) ou mixte (2 SMUR) Presque la moitié des SMUR (11/24) ne sort qu'avec 2 personnes. Les Véhicules d'Intervention Rapide (VIR) des 8 SMUR qui n'ont pas d'ambulanciers sont conduits jusqu'au lieu de l'intervention par l'IDE ou par le médecin. Le véhicule est conduit au retour par un ambulancier privé ou un pompier selon le véhicule utilisé pour le transport du malade. Seul le SMUR de Vitré fonctionne avec le SDIS qui met à disposition 3 chauffeurs en permanence. L'équipe SMUR renforce de façon variable les effectifs des UPATOU ou SAU entre les sorties SMUR selon la présence ou non de l'IDE aux urgences (les IADE sont positionnées au Bloc opératoire), et selon la présence ou non d'un ambulancier et sa mutualisation ou non avec les postes d' AS des urgences. Ainsi l'équipe paramédicale des SMUR de Lannion, Fougères, Quimperlé, ne renforce pas l'effectif des urgences en dehors des sorties SMUR et celle de Pont-L'abbé le fait partiellement en journée. 4.3. SAU UPATOU A la date du 01/01/04, la Bretagne compte 26 services d'urgences (7 SAU, 19 UPATOU) autorisés, dont 2 privés, 2 PSPH et le site de l'Hôpital Inter-Armées de Brest, répartis sur 33 sites dont 4 pédiatriques et 3 antennes (Auray, Concarneau, Loudéac). 20 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence Statut SAU RENNES TOTAL 24 Antenne Pontchaillou SAU BREST SAU QUIMPER SAU VANNES SAU LORIENT SAU ST BRIEUC SAU ST MALO SAU RENNES RENNES PONTIVY REDON FOUGERES VITRE DINAN LANNION GUINGAMP PAIMPOL BREST BREST MORLAIX LANDERNEAU DOUARNENEZ PONT L'ABBE CARHAIX QUIMPERLE PLOERMEL UPATOU Site principal PSPH Privé Militaire Privé PSPH 26 Total Sites Site pédiatrique (Hop. Sud) Site pédiatrique (Morvan) Cavale Blanche Quimper Vannes Lorient St Brieuc St Malo 7 La Sagesse Cesson Sévigné Pontivy Redon Fougères Vitré Dinan Lannion Guingamp Paimpol Hôpital Inter Armées Keraudren Morlaix Landerneau Douarnenez Pont L'Abbé Carhaix Quimperlé Ploërmel 19 Site pédiatrique Concarneau Auray Site pédiatrique Site pédiatrique 2 4 13 Loudéac24 1 3 20 4 33 L'antenne de Loudéac fonctionne de façon autonome 21 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence 4.3.1. Respect des normes et recommandations Indicateurs de conformité réglementaire - SAU 7 7 7 6 7 7 7 7 7 7 7 6 6 7 7 6 7 6 5 5 4 3 2 2 1 En vi r O onn uv er em e tu re nt 24 / R 24 R egi M e s in im spo tre um ns ab 1 le m éd ec in 1 p 1 s ID y E 2 ID psy E 24 /2 Lo 4 c au Sa x U lle H s TC d' op D S Ec ca . 24 n ho ne /24 An gra r 24 gi phi /2 og e 4 ra s 2 ph 4/ 24 ie s R 24 a d /2 4 io 2 La 4/2 C 4 on bo ve 24 nt /24 io n R psy éa . 24 /2 4 0 Indicateurs de conformité réglementaire - UPATOU 20 19 20 20 20 20 20 19 18 16 15 13 10 8 6 4 En vi ro nn Ac em en cu t ei l2 4/ 24 R eg R is M tre in esp im o um ns ab 1 m le 1 éd ps ec y d' as in tre in te 1 ID 1 E ID ps E y m in im um Lo ca ux U H TC D 1 ca R dr M e an adi o ip 24 ul at / eu 24 rR Bi ad ol og io C o n ie 2 4/ ve 24 nt io n C o n CH S tra tr el ai s 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Les établissements bretons sont globalement conformes aux textes hormis le nombre très insuffisant en lits d'UHTCD installés. En effet, seuls 126 lits actuels existent. 18 établissements sont non conformes : 2 SAU (< 3/10 000 passages) et 16 sites UPATOU * (< 2/10 000 passages). Le nombre global minimal de lits ou boxes d'UHTCD à créer est de 51 lits soit près de 50 % des lits existants. * A noter que 3 de ces services assurent une activité d'hospitalisation courte dans les boxes d'examens disponibles (Kéraudren, CH Fougères, CH Dinan). 22 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence Une attention particulière doit, par ailleurs, être portée sur : Le contenu des registres chronologiques : leur bien fondé sous une forme papier doit être discuté et dans l'affirmative un modèle unique pourrait être adopté, L'organisation des remplacements du médecin urgentiste, en cas de sortie SMUR sur les 10 établissements dont la garde est commune avec le SMUR. Sur le fonctionnement des plateaux de radiologie dans les petites structures, Sur les contrats relais : leur contenu et leur suivi. 4.3.2. Activité L'activité globale annuelle est de 645 386 passages en 2003 soit 221 passages pour 1 000 habitants. Elle se répartit de la façon suivante : 63840 Total Brest 57103 Total Rennes 55007 Total Vannes 42712 Total St-Brieuc 41200 CHBS Lorient 32495 CHIC - Site Quimper 30023 CH St Malo 22833 CH PAYS DE MORLAIX 20442 Keraudren 19026 CH LANNION 18968 CH Guingamp 17548 CH Fougères 17424 CH Dinan 16509 CH Pontivy 16505 CH Quimperlé 15495 Hôtel Dieu Pont L'abbé CH Ploërmel 14639 CH Redon 14378 CH Paimpol 14353 CH Landerneau 14257 CH Vitré 13466 CH Douarnenez 13355 12971 La Sagesse - Rennes 11762 HIA Clermont Tonnerre Brest CH Carhaix 10963 Polyclinique Sévigné 10552 10390 CHIC - Site Concarneau 9097 CH Loudéac 8073 CHBA Vannes (site Auray) 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 La volume d'activité par secteur varie entre 25 606 (secteur 8) et 115 900 passages (secteur 5). Les plus gros volumes d'activité sectorielle sont observés sur les 2 secteurs CHU 23 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence L'activité varie selon le niveau technique des structures puisqu'elle double lorsqu'elle passe d'une UPATOU à un SAU et d'un SAU à un SAU site SAMU. SAU SAMU (4) ... SAU non SAMU (3) UPATOU SMUR (15) UPATOU non SMUR (5) Sites secondaires (2) 54 666 25 930 15 637 14 000 9 230 Le taux d'évolution 2002-2003, de +1 %, marque un fléchissement de la croissance par rapport à une croissance annuelle moyenne de +3,5 %25 de 1997 à 2003. On retrouve une suractivité estivale globale puisque le ratio juillet-août/année pleine est globalement de 19,4 % pour un ratio attendu de 17 % (62/365). Les extrêmes sont de 14 % à RENNES et 27,7 % à AURAY. Les activités estivales les plus fortes sont observées sur la zone côtière.. Répartition de l'activité par mois % 12 10 9.5 8.4 8 8.6 8.4 9.6 8.7 8.1 8.1 Septembre Octobre 7.6 7.8 8 7.2 6 4 2 0 Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Novembre Décembre 23,8 % des passages sont nocturnes, entre 20h et 8h (22 sites répondeurs 26 sur les 28 sites) dont 38 % sont réalisés entre 0h et 8h. Les taux les plus faibles s'observent sur les 4 établissements privés et PSPH (7,8 à 17,2 %). L'activité nocturne bretonne est supérieure à la moyenne nationale de 21 % observée en 2002 27 sur échantillon de patients, mais on retrouve une activité plus forte sur les SAU comme dans l'enquête nationale. 41% de l'activité nocturne des SAU se fait sur la tranche horaire (0-8 h) contre 33 % dans le UPATOU. 25 26 27 2 pics sont observés dans cette période : +5,8 % de 1998 à 1999 et +4 % de 2001à 2002. 7 UPATOU non informatisées n'ont pas répondu et l'antenne d'AURAY est fermée la nuit. DRESS janvier 2003 Les usagers des urgences 24 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence L'activité de week-end est identique à celle de semaine avec 28,7 % des passages pour un taux de 28,6% (2/7) attendu (24 sites répondeurs8). On observe très peu de variation d'une structure à l'autre, de 25 % à Auray à 32 % à Douarnenez et Lannion. Le taux moyen de transferts hors établissement (28 établissements répondeurs) est de 2,2 % avec un taux particulièrement élevé de 24 % à l'antenne Concarneau qui n'a pas de plateau chirurgical. On observe également des taux plus modérément élevés de 3,4 % à partir du CHU de Rennes et de 4,1% à partir de Pontivy. Le taux moyen d'hospitalisation dans les établissements, hors UHTCD, est de 27,4%. On observe d'importantes variations par structure, de 7,3 % à la Sagesse Rennes à 49,1 % au CH de Morlaix, mais ces différences semblent lissées au niveau sectoriel puisque alors les taux sont plus proches de la moyenne sauf dans le secteur 4 (23%) et le secteur 8 (36%). 126 boxes ou lits d'hospitalisation de très courte durée (UHTCD) sont installés, soit en moyenne 2 pour 10 000 passages mais avec des différences importantes d'installation : de 0 lits dans 16 établissements à 34 lits au CHU de Rennes. Le taux global d'hospitalisations en UHTCD est de 0,8 %. Le taux d'hospitalisation en UHTCD dans les établissements dotés de lits est en moyenne de 10,8 % avec des variations très importantes : 1,1 % à Carhaix à 36,7 % au CHU de Rennes. Ils sont globalement plus importants dans les SAU. Le taux moyen d'hospitalisation incluant l'UHTCD est de 34,3 % et varie de 28,5 % (secteur 3) à 39,2 (secteur 5). Ce taux d'hospitalisation sectoriel est à mettre en regard des capacités disponibles sur l'ensemble du secteur. Globalement les taux d'hospitalisation sont cohérents avec le nombre de lits disponibles. Cependant, le secteur 2 a un nombre élevé d'hospitalisations par lit de court séjour, à l'inverse du secteur 5. 45,0% 30,0 40,0% 25,0 35,0% 30,0% 20,0 25,0% 15,0 20,0% 15,0% 10,0 10,0% 5,0 5,0% 0,0% 0,0 Secteur 1 Secteur 2 Secteur 3 Secteur 4 Secteur 5 Secteur 6 Secteur 7 Secteur 8 taux d'hospitalisation y compris UHTCD Nombre d'hospitalisation par lit de court séjour 25 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence 4.3.3. Les effectifs Les effectifs médicaux déclarés28 s'échelonnent entre 3 et 16 PH par structure. Les effectifs médicaux les plus faibles sont sur les structures sans SMUR, les structures privées et PSPH. Le nombre moyen de praticiens par structure et pour 1 000 passages est de 0,33 variant entre 0,20 (clinique de Keraudren) à 0,49 (CHIC de Quimper). A noter que ces ratios sont très élevés sur les antennes : 0,58 à Concarneau et 0,74 à Auray. Globalement, le ratio moyen est de 0,26 lorsqu'il n'y a pas de mutualisation avec le SMUR et de 0,36 lorsqu'il y a mutualisation avec un SMUR. La moyenne d'âge des urgentistes est de 40 ans (33 à 48 ans selon les sites). C'est donc une jeune génération de médecins. Les 2 sites les plus âgés sont Loudéac et Landerneau, les plus jeunes sont Vitré et Fougères. Les ratios des IDE pour 1000 passages sont très proches de 1 dans les SAU . Globalement il sont de 2/3 dans les UPATOU avec SMUR et 1/2 dans les UPATOU sans SMUR. Ils sont plus faibles (<0.50) dans les UPATOU de Fougères, Quimperlé (SMUR qui fonctionnent avec des IADE) , Pontivy, et Vitré et ainsi que dans l'UPATOU privé de Keraudren. Le ratio est très élevé (1,13) dans l'antenne d'Auray. Les ratios d'aides soignants varient globalement de 1/2 pour 1000 passages dans les UPATOU à 1dans les SAU, mais les variations sont importantes entre les structures selon l'apport ou non des conducteurs du SMUR. Les ratio sont plus faibles dans les établissements privés (0,30) et l'hôtel Dieu de Pont L'abbé (0,20). L'équipe SMUR renforce de façon variable les effectifs des UPATOU ou SAU entre les sorties SMUR selon la présence ou non de l'IDE aux urgences (les IADE sont positionnées au bloc opératoire), selon la présence ou non d'un ambulancier, et sa mutualisation ou non avec les postes d' AS des urgences. Ainsi les équipes paramédicales des UPATOU de Lannion, Fougères, Quimperlé, ne sont pas renforcées par l'équipe du SMUR malgré un nombre de passages supérieur à 15000 et plus de 600 sorties. Celle de Pont-L'abbé l’est partiellement en journée. 28 Cf Annexes Les sites pédiatriques sont traités à part 26 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence 4.4. Etablissements non autorisés Situation des établissements privés non autorisés UPATOU Landerneau St Renan Lannion Morlaix St Malo Guingamp Brest Dinan St Brieuc Pontivy Quimper Rennes Ploemeur Lorient Pas d ’accueil des urgences Vannes Accueil des urgences Urgences pédiatriques 17 établissements sur les 20 interrogés ont déclaré une activité de soins non programmés en 2003. Celle-ci s'exerce dans le cadre de l'article R.712-78 du CSP. 2 établissements privés accueillent de façon conséquente des urgences médicochirurgicales29, 9 autres établissements ont une activité plus modeste de soins externes et 6 autres se limitent à une activité d'urgences chirurgicales par adressage direct au chirurgien Sur les 17 établissements qui assurent tous des urgences chirurgicales, 8 accueillent également des urgences médicales : pneumologie (4), cardiologie (6), gastrologie (2). Seule, la polyclinique du littoral de St Brieuc assure un accueil spécifique des urgences pédiatriques (estimation de 6000 passages). 13 d'entre eux accueillent les urgences 24h/24 et 7j/7 en assurant des astreintes de plusieurs spécialités dont obstétricales pour 7 d'entre eux. Les questionnaires ont été adressés à l'ensemble des structures privées ou PSPH, de court séjour, médicochirurgicales, non autorisées UPATOU. Les réponses des 3 cliniques privées de Vannes ont été colligées puisqu'elles se sont regroupées en 2004. La clinique St Laurent de Rennes n'est pas recensée comme site d'accueil médico-chirurgical, bien qu'elle accueille les urgences cardiologiques, celles-ci étant exclues de l'enquête. 29 Le CHP Saint-Grégoire et la clinique du littoral de Saint-Brieuc assurent plus de 50 % de l'activité globale des établissements non autorisés et une activité aussi importante que certains sites UPATOU autorisés . 27 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence Site CMC Baie Morlaix Polyc St Luc Landerneau Polyc Quimper Sud Cl St Michel Ste Anne Quimper Cl du Ter Ploemeur Regroupement des cliniques de Vannes CHP St Grégoire Polyc Pays de Rance Dinan Cl Jeanne d'Arc St Brieuc Polyc Armor Argoat Guingamp Polyc Trégor Lannion Polyc Littoral St Brieuc30 Cl Cote d'émeraude St Malo Cl Mutualiste Lorient Polyc Pontivy Total Bretagne Nombre Accueil de % hospitalisation médecine passages 2 499 13.9 1 586 5.5 1 680 46.4 1 810 19.7 1 057 9.4 2 859 35.5 13 802 14.7 2 355 3 535 16.6 273 2 055 27.9 6 555 9.8 Uniquement les hospitalisations en urgences 40 066 17.4 % 2 établissements, le Centre Hospitalier Privé St Grégoire et la polyclinique du Littoral ont recruté des médecins à activité exclusive sur les urgences. Les 3 praticiens de St Grégoire ont la formation CAMU. 15 établissements ont des locaux réservés à cette activité et la quantifient soit par un registre (12) soit par le relevé des FANP (2) ou des hospitalisations en urgences (1). L'activité cumulée en 2003 est de 40 066 passages et de 6 413 FANP. Les établissements privés assurent une activité non négligeable puisque l'activité déclarée représente, en 2003, près de 7 % de l'activité d'urgences hospitalières. Il est noté, dans plusieurs structures, que l'activité d'urgences par adressage direct du médecin généraliste dans la consultation du chirurgien spécialiste, n'est pas comptabilisée. 5. Discussion 5.1. Les urgences pré-hospitalières Les 4 SAMU répondent à leurs missions réglementaires de régulation et d'envoi de secours, mais la coordination des SMUR est insuffisante au regard des attentes du SROS. Leur activité de régulation présente des similitudes : une forte augmentation du nombre d'affaires traitées entre 2001 et 2003, portant essentiellement sur les permanenciers, une suractivité importante de week-end, une suractivité relative de nuit. On observe par contre des disparités interdépartementales portant sur leur volume d'activité et leur évolution ainsi que sur les réponses apportées en terme de secours utilisés et en particulier les SMUR. 30 Actvité hors pédiatrie 28 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence Outre la possibilité de modalités de saisie différentes d'un SAMU à l'autre, plusieurs facteurs peuvent être évoqués pour expliquer ces variabilités. En l'absence de données qualitatives, ces hypothèses devront être confirmés par des études complémentaires à cibler: 5.1.1. Le volume d'activité On observe 2 groupes de départements distincts : Les départements du Finistère (29) et des Côtes d'Armor (22) dont le taux d'affaires traitées par habitant est plus élevé (environ 180 pour 1 000), Les département d'Ille et Vilaine (35) et du Morbihan (56) dont le taux d'affaires est plus faible (130 pour 1 000). Les hypothèses sont les suivantes : Les besoins de la population sont variables bien qu'il n'y ait pas d'arguments de sur ou sous-morbidité actuellement identifiés. La garde de médecine générale est plus ou moins présente avec un transfert plus ou moins important des appels de la médecine générale vers le centre 15 en période de garde (habitudes, sectorisation inadaptée, absence de co-régulation en 2003, maison de garde n'assurant pas les visites à domicile…). Cette hypothèse est corroborée par l'augmentation du nombre d'appels observée depuis la grève des médecins généralistes qui a eu lieu de novembre 2001 à juin 2002. Ce transfert semble particulièrement important sur le secteur 22, ainsi que sur le secteur 29. Ce dernier est le seul à avoir mis en place la co-régulation de médecine générale au centre 15 dès juin 2003 (information de la population). A contrario le transfert serait moindre sur le secteur 56. Un transfert de certains appels non justifiés médicalement, et profitant de la permanence d'écoute et de conseil (permanence de soins en pharmacie, dentiste, IDE, kiné….). Une analyse qualitative des appels serait souhaitable. Une utilisation moins fréquente du 15 lorsqu'il existe à proximité immédiate un site d'accueil SAU plus proche que celui du SAMU. Par exemple les patients ou les médecins généralistes s'adresseraient directement au CH de Lorient ou St Malo. Cela expliquerait les chiffres bas sur les départements 56 et 35 mais ne se vérifie pas sur le département 29. Enfin les augmentations de population saisonnières n'ont pas été prises en compte et peuvent différer selon les départements. Il en est de même pour les indicateurs médicoéconomiques de précarité. 5.1.2. L'évolution d'activité La faible variation d'activité du SAMU 56, notamment sur les affaires traitées exclusivement par les permanenciers, conforte l'hypothèse d'un maintien d'une organisation propre de la garde de médecine libérale sur ce département à l'inverse de ce qui est observé à SaintBrieuc et à Brest. L'activité est restée assez stable malgré la grève des médecins généralistes. Par ailleurs, comme indiqué ci-après, le nombre plus important à Vannes d'affaires avec envoi de secours est en faveur d'un recours plus ciblé de la population morbihannaise au 15. 29 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence 5.1.3. Les réponses apportées en terme de secours utilisés Elles varient d'un SAMU à l'autre sur 2 paramètres : Le ratio d'envoi de secours/nombre d'affaires traitées par médecin régulateur et le type de secours envoyé. Plusieurs facteurs peuvent intervenir : Des habitudes de fonctionnement locales qui peuvent être variables puisqu'il n'existe pas de référentiel commun. Ainsi l'envoi direct des secours par les permanenciers, ou l'envoi de plusieurs moyens pour une même affaire par les médecins régulateurs n'est pas ici recensé. De même, nous n'avons pas recensé dans l'enquête le nombre d'affaires traitées sans envoi de secours. Cette notion sera intéressante à recueillir ultérieurement. Un premier guide d'aide à la régulation vient d'être édité en 2004 par le SAMU Ile de France. Les modes de régulation avec le SDIS peuvent différer : le fonctionnement de ce dernier peut être plus ou moins autonome avec une régulation directe des VSAV sur la notion de prompt secours. Cela parait plausible dans le département 35 mais il manque les chiffres d'activité SDIS des 4 départements en 2003 pour conforter cette hypothèse. Une organisation de la permanence des soins de ville qui diffère d'un département à l'autre selon 2 schémas possibles : - Des appels en garde régulés en cabinet par les médecins généralistes : peu d'appels des patients au centre 15, peu de recours du centre 15 au médecin généraliste (département 56) - Un transfert des appels de la garde de ville au centre 15 : beaucoup d'appels au centre 15 et recours nombreux du centre 15 au médecin généraliste (département 22) Un recours à l'hélicoptère qui varie selon la base de stationnement posant la question du choix de son utilisation sur des critères strictement médicaux. Des SMUR terrestres pour transferts secondaires intra-hospitaliers en nombre plus important sur les hôpitaux multi-sites comme Brest (1 096 pour 2 sites) et Rennes (983 pour 3 sites). Ce volume de transferts devrait diminuer après regroupements d'activité (ex. pôle mère-enfant à Rennes) 5.1.4. L'utilisation des SMUR La répartition des SMUR tient compte du temps d'intervention inférieur à 30 mn et de l'absence de plateau technique chirurgical ou de scanner imposant des transferts secondaires vers le site de référence. Si le maillage breton est correct, on constate que le nombre de sites SMUR est particulièrement élevé sur le secteur sanitaire 2. En 1998, l'activité brute de la Bretagne était de 22 786 sorties et se situait en 14 ème position sur les 22 régions métropolitaines. L'activité relative à la population desservie était par contre basse. Ses 7,7 sorties pour 1 000 habitants, plaçaient la Bretagne en avant dernière position avant les Pays de Loire, pour une moyenne nationale de 11,5/1 000. (9,4 sorties annuelles pour 1 000 habitants en 2003). Des points sont communs à l’ensemble des SMUR bretons : une activité constante dans la journée dont un tiers de nuit, l'utilisation du VSAV comme véhicule transporteur dans près de la moitié des cas. Certaines différences s'expriment entre les SMUR : L'activité saisonnière est plus marquée l'été pour les SMUR côtiers. 30 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence Le nombre de sorties par habitant varie selon le SAMU de rattachement qui juge de l'opportunité de la sortie. On évoque plusieurs hypothèses Il existe un lien entre le nombre de sorties SMUR et le nombre d'appels traités au centre 15. Globalement, le ratio est de 6 % en 2003. Il était de 12,5 % en 1997. - 14 250 12 200 10 150 8 6 100 4 50 2 0 0 22 29 N Sorties pour 1000 h 35 56 N affaires pour 1000 h - le nombre de sorties augmente avec le nombre d'équipes disponibles et le nombre de véhicules disponibles (VIR et VMH) respectivement de 22 (6 et14) ; 29 (8 et 16) ; 35 (5 et 9) ; 56 (5 et10). On peut supposer que l'offre suit la demande ou inversement. - Enfin en l'absence de référentiel, il faut également évoquer un effet "pratique locale". Le nombre de sorties augmente avec le niveau du plateau technique (UPATOU, SAU, et CHU). Les antennes ont un volume d'activité comparable aux SMUR UPATOU. Cependant, la faible activité de l'antenne de Loudéac interroge sur la pérennisation du SMUR après le regroupement des activités sur Noyal-Pontivy. Les entrées par le SMUR représentaient 6 % des passages en 1997 dont 86 % suivies d'une hospitalisation (à voir dans l'enquête patient). 5.2. Les Urgences Hospitalières 5.2.1. Les établissements autorisés Les 26 autorisations, dont 3 avec antenne, permettent un maillage correct de la région Bretagne. 31 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence Les 645 400 passages comptabilisés dans les structures autorisées bretonnes représentent globalement près de 5% de l'activité nationale 31 estimée en 2003. Ce taux est comparable à la représentation de la population bretonne en France métropolitaine. L'activité d'urgences hospitalières dans les structures autorisées représente un peu plus de 60% de l'activité globale d'urgence, estimée à un peu plus d'un million d'actes en 2003. Le tableau suivant en indique la répartition. Les chiffres sont bruts et ne tiennent pas compte du fait qu'un patient puisse successivement bénéficier de plusieurs modalités de prise en charge. Par ailleurs, l'activité SOS médecins n'est pas comptabilisée. 2003 Urgences dans les structures autorisées 645 400 62% Urgences dans les cliniques privées non autorisées 46 100 4,4% Appels du médecin généraliste, sur la base des cotations avec majoration32 (urgences + nuit + dimanche + férié) 350 600 33,6% TOTAL dont 24 % la nuit dont 38 % entre 0 et 8h dont 20 % la nuit dont 22 % des actes entre 0h et 6h 1 042 100. Si on se réfère aux données observées France entière en 1998, sur la base d'indicateurs identiques33, on constate un recours proportionnellement un peu plus important aux urgences hospitalières en 2003. Cette observation ne présume pas du motif de la variation : régionale34 ou temporelle. On observe cependant une augmentation de 86/605 entre 1997 et 2003 dans les urgences hospitalières. 1998 2003 Urgences hospitalières 62 % 64.7% Urgences privées 5,6 % 4,6% Activité ambulatoire (nuit + dimanche + férié) 32 % 30.7 % L'activité d'urgence en Bretagne se différencie de l'activité globale nationale observée en 2002 par les points suivants : Un taux de croissance annuel inférieur, Une offre privée quantitativement faible et se démarquant par une activité de nuit et un taux d'hospitalisation plus faibles, Une décentralisation de l'activité sur des sites de proximité, Un fort taux d'hospitalisation, notamment dans les 2 CHU, Une activité nocturne légèrement plus importante. l'estimation à partir des chiffres 2001. En appliquant le taux d'évolution de 4,6% défini par la DREES au vu de l'augmentation d'activité entre 1990 et 1998, l'activité bretonne serait de 4,6%. 31 32 Source URCAM : estimation à partir d'une requête inter-régime de l'Assurance Maladie, réalisée sur le 1er semestre 2003. 33 DRESS Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non programmés. La Drees a recensé 10 331 000 urgences hospitalières, 942 000 passages dans les établissements privés et PSPH non autorisés, et 5 442 000 actes avec majoration de nuit, dimanche ou férié en 1998. Sur la base de ces indicateurs la Bretagne a réalisé 305 500 actes d'urgence en ambulatoire. 34 La région Bretagne faisait partie en 1998, des 6 régions de France dont le recours aux soins lié à l'urgence "légère" (ne donnant pas lieu à hospitalisation) était plus faible que la moyenne. 32 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence L'évolution annuelle moyenne du nombre de passages est de +3,55 % entre 1997 et 2002 et la croissance d'activité s'infléchit entre 2002 et 2003 autour de 1 %. La croissance est ainsi moins rapide qu'au niveau national35 (4,6 %). Les établissements privés ne représentent que 7,7 % des autorisations alors que la moyenne nationale est de 20 %. Les SAU représentent 27 % des autorisations et assurent 53 % des passages en Bretagne (y compris les antennes), alors qu'au niveau national, les SAU représentent 1/3 des autorisations et assurent les 2/3 de l'activité des passages. L'activité est donc moins centralisée et plus répartie sur les unités de proximité. Le taux d'hospitalisation breton est de 26,8 % (hors UHTCD) contre 19% en 2002 au plan national (21,5 % en 1998). Le taux d'hospitalisation breton est très important et doit être analysé. On aurait pu mettre en parallèle le faible taux d'installation et le fonctionnement insuffisant des lits d'UHCD, mais l'enquête patient ne confirme pas cette hypothèse. Les constats suivants sont faits : Les données d'activité fournies par les établissements publics montrent peu de différence entre les UPATOU (30%) et les SAU (27%), alors que le taux national d'hospitalisation par les urgences croît avec la taille de l'établissement sauf sur le CHR où le taux est de 20 %. Or les taux d'hospitalisation sur les sites polyvalents des 2 CHR sont proches de 33 %. A l'inverse, sur ces mêmes villes les taux observés dans l'établissement PSPH de La Sagesse Rennes 7,3 %, et les établissements privés (Keraudren 10,6 % et Cesson 11,2 %), sont très faibles. On évoquera donc plusieurs hypothèses : - Les établissements privés ne jouent pas ou ne peuvent pas jouer leur rôle dans l'activité d'hospitalisation reportant d'autant cette activité sur les CHU. - L'offre privée est trop ciblée en chirurgie par rapport aux besoins exprimés en médecine et personnes âgées. - Le nombre de structures autorisées est trop faible dans les grandes villes. - Il existe un recrutement particulier des CHR : part des patients plus lourds confirmée par l'enquête patient ? - Il existe éventuellement des dysfonctionnements sur les CHR en matière d'hospitalisation : nombre d'internes élevé, l'absence de formation favorisant les hospitalisations? filière d'aval embolisée par les hospitalisations programmées? Absence de filière gériatrique et passage obligé pour les personnes âgées? Ces établissements n'ayant pas de SMUR ont également des taux faibles. Le taux d'hospitalisation est d'autant plus faible que l'établissement est de statut privé et n'a pas de SMUR. On évoquera des profils de patients différents par une orientation ciblée en amont en fonction du niveau du plateau technique. On constate également des taux faibles sur les sites de Concarneau (13,8) et de Auray (17,2 %) s'expliquant par leur qualité d'antenne et le nombre de transferts vers les SAU dont ils dépendent (24,5 % de Concarneau, donnée non disponible à Auray). L'effectif minimum pour assurer un service continu s'estime36 à 4,41 ETP sans tenir compte des temps de formation et non clinique. Certaines structures ont des taux d'activité atypiques, consommatrices de moyens médicaux et para-médicaux ou en sous-effectif. On citera : Auray Concarneau Consommation de moyens médicaux Loudéac Sous-effectif médical Landerneau 35 Moyenne annuelle entre 1990 et 1998 DREES-juillet 2000 36 estimation faite par l'AMUHFETTE : Dr Didier STORME Aout 2003 33 Evaluation des prises en charge dans les services d'urgence On s'interroge sur l'opportunité d'un maintien 24 heures sur 24 ou 365 jours sur 365 de certains sites. 5.2.2 Etablissements non autorisés L'environnement des soins réalisés au CHP St Grégoire et le volume d'activité réalisé soulèvent la question d'identifier un 4 ème site d'urgences sur l'agglomération rennaise au regard d'un possible nombre insuffisant de structures évoqués ci-dessus. D'autre part l'organisation de la polyclinique du Littoral à St Brieuc montre qu'un accueil en amont des cliniques filtre une activité qui ne relève pas d'une médecine spécialisée. 34
