Bastien a 7 ans et il vient vous consulter pour une fatigue oculaire
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Permis groupe I • Permis groupe II • Incompatibilité si – – – Si AV binoculaire < 5/10 Si AV d’un œil est < 1/10 et si AV du meilleur œil < 6/10 et/ou si atteinte du champ visuel du bon œil Incompatibilité si – – Si atteinte du champ visuel • • Si champ visuel binoculaire horizontal < 120° Ou Hémianopsie altitudinale – AV meilleur œil < 8/10 et AV mauvais œil < 5/10 AV non corrigée de chaque œil < 1/20 ou puissance des verres correcteurs > +/- 8 dioptries (sauf si port de lentilles) Altération du champ visuel binoculaire • Délai de 6 mois avant de délivrer renouveler Normes exigéesou pour l’obtention le du permis de conduire automobile en permis en cas de perte de France vision d’un œil (<1/10) Astigmatisme Astigmatisme hypermétropique simple direct Astigmatisme hypermétropique simple inverse Signes fonctionnels Vision floue Céphalées déclenchées par un effort visuel Confusion d’optotypes Diplopie monoculaire Astigmatisme mixte direct Astigmatisme myopique simple inverse Causes de malvoyance chez l’adulte •Dégénerescence maculaire liée à l’âge •Diabète •Glaucome •Cécité corticale post-traumatique ou anoxique •Maladie génétique à révélation plus tardive •Neuropathie optique carentielle, éthylo-tabagique, post-traumatique, médicamenteuse … •Décollement de rétine, occlusion veineuse ou artérielle bilatérale ou chez l’amblyope Bastien a 7 ans et il vient vous consulter pour une fatigue oculaire accompagnée de céphalées sus-orbitaires. Ces signes sont majorés à la lecture et le soir. Le père de Bastien qui l’accompagne vous montre 2 ordonnances de lunettes prescrites par des ophtalmologiste : la première date d’il y a 2 mois : OD –1,00 ; OG –1,00 (90° -0,50) La deuxième date d’il y a 1 mois : OD : +5,00 ; OG : +3.50 Le père de Bastien précise qu’il n’a pas acheté les lunettes car il n’avait pas confiance dans les médecins consultés car Bastien présente un strabisme convergent OD paroxystique que vos collègues ont banalisés en spécifiant que le strabisme « disparaîtrait » avec le port des lunettes. Il aimerait avoir votre avis 1. Quel est le type d’amétropie qui est corrigée par la première réfraction ? 2. Quel est le type d’amétropie qui est corrigée par la deuxième réfraction ? 2. Comment expliquer cette différence de réfraction ? 3. Quel test simple va vous permettre d’obtenir la réfraction exacte ? Donnez deux noms de médicaments (ou molécules) pouvant être administrées dans ce test. Ce test a été utilisé dans l‘une des deux réfraction, laquelle? 4. L’acuité mesurée avec la bonne réfraction est de OD 6/10 P3; OG 10/10 P2. Comment expliquer cette baisse d’acuité visuelle droite ? 5. Comment expliquer le strabisme convergent ? Est-ce que le port des lunettes fera disparaître le strabisme ? Cas clinique : Manon, âgée de 4 mois, est amenée par ses parents. Il s’agit de leur premier enfant. Les parents sont tous les deux myopes et souhaitent que vous examiniez Manon 1. 2. 3. 4. 5. 6. Quels sont les réflexes « oculaires » détectables chez Manon ? Quels seraient les signes évocateurs d’une malvoyance chez Manon ? A quel age sont fixés les examens ophtalmologiques obligatoires ? A partir de quel age peut-on apprécier l’acuité visuelle de l’enfant ? Vous revoyez Manon à l’âge de 12 mois. Décrivez votre examen ophtalmologique. Vous constatez lors de votre examen un strabisme gauche. Vous mesurez la réfraction sous cycloplégiques et mesurez OD +2,00 (90° +1,00) OG +3,00 (90+1,50). Décrivez les étapes thérapeutiques d’un strabisme 7. Pourquoi faut il diagnostiquer tôt les amétropies de l’enfant ? Quel est l’âge idéal d’examen ophtalmo chez un enfant aux ATCD familiaux d’anomalie oculaire 1. Quels sont les réflexes « oculaires » détectables chez Manon ? Réflexes Âge d’apparition attraction lumière douce naissance photo moteur naissance fermeture à l’éblouissement naissance poursuite 2 mois clignement à la menace 3 mois coordination vue ouïe 3 mois maintien du parallélisme 3 mois fixation 3-4 mois convergence 3-4 mois coordination préhension vision 4-5 mois 2. Quels seraient les signes évocateurs d’une malvoyance ? • • • • • • Photophobie Strabisme : tout strabisme constant avant 4-5 mois est pathologique, tout strabisme même intermittent après 4-5 mois est pathologique Anomalie du comportement visuel : signe digito-oculaire, errance du regard, signe de l’éventail, stéréotypies Nystagmus Leucocorie Malformation palpébrale et/ou cornéenne 3. A quel age sont fixés les examens ophtalmologiques obligatoires ? • • • • • 8 jours 4 mois 9 mois 24 mois 6 ans Recommandations de l’Académie Américaine de Pédiatrie, de l’Association Américaine pour l’Ophtalmologie Pédiatrique et le strabisme et l’Académie Américaine d’Ophtalmologie : – – – Rôle clé du médecin qui doit savoir faire un examen visuel du jeune enfant Importance de l’examen visuel systématique de tous les nouveau-nés importance d’une évaluation périodique de la fonction visuelle de l’enfant pendant toute l’enfance Examen avant 6 mois Interrogatoire : – Enfant qui est photophobe – Strabisme : tout strabisme constant avant 4-5 mois est pathologique, tout strabisme même intermittent après 4-5 mois est pathologique – Une anomalie du comportement visuel : signe digito-oculaire, errance du regard, signe de l’éventail, • Inspection : examen des paupières, de la cornée, de la pupilles – Rechercher plus particulièrement à l’inspection : • • • • • • conjonctive et des Un nystagmus Un strabisme Un torticolis Une photophobie Une anomalie du comportement visuel : signe digito-oculaire, errance du regard, signe de l’éventail, stéréotypies Examen Lueur pupillaire Recherche d’une défense à l’occlusion Causes des malvoyances chez l’enfant Maladies génétiques Malformations Traumatismes et “enfants secoués” Fortes amétropies Rétinoblastome Parmi les 750 000 naissances annuelles en France, environ 1000 enfants seront atteints de malvoyance ou de cécité, d’origine génétique dans 80% des cas 3. A partir de quel âge peut-on apprécier l’acuité visuelle de l’enfant âge Acuité visuelle naissance 1/40 2 mois 1/20 3 mois 1/10 9 mois 3/10 24 mois 5/10 4-5 ans 10/10 5. Vous revoyez Manon à l’âge de 12 mois. Décrivez votre examen ophtalmologique. - Interrogatoire des parents (signes fonctionnels) Etudier l’attraction visuelle Examiner l’oculo-motricité et rechercher un nystagmus Rechercher une amblyopie (occlusion) Rechercher un strabisme (reflets) Rechercher une anomalie des paupières Rechercher une anomalie de la taille du globe oculaire Recherche une leucocorie Examen en lampe à fente Fond d’oeil 6. Vous constatez lors de votre examen un strabisme gauche. Vous mesurez la réfraction sous cycloplégiques et mesurez OD +2,00 (90° +1,00) OG +3,00 (90+1,50). Décrivez les étapes thérapeutiques d’un strabisme : Les lunettes Traiter l’amblyopie Opérer le strabisme 2 aspects : 1. Elément moteur = la déviation = « loucherie ». 2. Elément sensoriel = la fonction visuelle L’acuité visuelle (amblyopie) La vision binoculaire 4. Pourquoi faut-il diagnostiquer tôt les amétropies de l’enfant ? Quel est l’âge idéal chez un enfant aux ATCD familiaux d’anomalie oculaire ? Pour éviter une amblyopie Age idéal : 9 à 12 mois Amblyopie : • Prévalence chez l’enfant de moins de 6 ans est de 0,5/1000 si AV < 4/10 et de 14,5% si AV inférieure à la normale pour l’âge • Insuffisance uni ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes, entraînant chez l’enfant un trouble de maturation du cortex visuel irréversible en l’absence de traitement • On différencie – Amblyopie organique – Amblyopie fonctionnelle – Amblyopie mixte Amblyopie organique : Malformation ou maladie de l’oeil empêchant celui-ci de recevoir les influx lumineux. Ex : cataracte congénitale toxoplasmose maculaire ... Amblyopie fonctionelle : Elle résulte d’une altération de l’image suffisante pour entraver la maturation neuronale nécessaire a l’organisation du cortex visuel. • L’amblyopie est le plus souvent unilatérale: le cortex néglige l’oeil dont l’image est aberrante et ceci est réversible grâce à une thérapeutique adaptée pendant la période de maturation cérébrale ( jusqu’à 6-7 ans). • Les deux grandes causes d’amblyopie fonctionnelle sont le strabisme et l’anisométropie ( différence de réfraction entre les deux yeux de plus de 1,5 dioptries). Facteurs favorisants l’apparition d’une amblyopie • • • • • • • • Prématurité < 32 semaines et/ou rétinopathie des prématurés et/ou complication cérébrale de la prématurité Petit poids de naissance, surtout si inférieur à 1500 gr Infirmité motrice cérébrale et troubles neuromoteurs Anomalies chromosomiques en particulier T21 Craniosténoses et autres malformations de la face Embryofoetopathies Exposition in utéro à la cocaïne et/ou alcool et/ou tabac ATCD familiaux de troubles de la réfraction et/ou de strabisme et/ou et/ou nystagmus et/ou maladie oculaire (rétinopathie pigmentaire) Traitement de l’amblyopie • • • Préalable obligatoire: skiascopie et port de la correction optique. Traitement d’attaque :occlusion sur peau du bon oeil (opticlude, orthopad) jour et nuit. Durée = 1 semaine par année d’age. BUT=ISOACUITE Traitement d’entretien : prévenir la rechute pendant toute la durée de la maturation cérébrale jusque vers 8-10 ans (opticlude, occlusion sur verre,penalisation optique ou médicamenteuse...) BUT=MAINTIEN DE L’ACUITE, ALTERNANCE
