Ronéo

Sémiologie Urgence cours n°1
Mercredi 5 Mars 2008 de 18h00 à 20h00
Professeur Mebazzaa.A
Ronéotypeuse Cécile HENRY
Premier examen clinique d’un patient
adulte vu aux urgences.

I Introduction
L’ objectif du cours est de savoir ce qu’il faut faire dans les premières minutes pour évaluer
le patient et réaliser le schéma diagnostique.
Le prof a fait de ce cours quelque chose de très rétroactif pour nous montrer son importance
sachant qu’on sera très vite concerné lors de nos gardes l’année prochaine.
Quand le patient arrive aux urgences, quelle est la première chose à faire ?
C’est de regarder s’il est conscient ou pas répond une élève. Le prof lui répond que la plupart
des patients arrivant aux urgences sont conscients.
La sémiologie se réalise toujours suivant le même schéma pour l’examen d’un patient
quelque soit où on va : -l’interrogatoire,
-l’inspection,
-la palpation,
-la percussion, et
-l’auscultation.
Il n’y a aucune raison pour qu’aux urgences on ne fasse pas la même chose. Mais là, on va
aller beaucoup plus vite que dans les autres services. Avant l’interrogatoire, il y a quelque
chose de particulier aux urgences, c’est même quelque chose de très spécifique aux urgences :
c’est de regarder le malade +++, sa position, qu’est ce qu’il a de différent par rapport aux
autres patients qu’on a l’habitude de voir ?
Donc, quand on rentre dans le boxe du malade premièrement on regarde sa position ++++
-si le patient n’arrive pas à s’allonger, s’il ne tient que assis qu’est ce que cela
montre ? C’est que le patient est insuffisant cardiaque. Il ne tient pas couché car il a une
hyperpression au niveau de cœur et la pression se transmet dans les poumons. Normalement la
pression au niveau des poumons est très basse. Il y a donc une hyperpression dans les
vaisseaux pulmonaires ce qui fait que le sang au niveau pulmonaire va sortir dans les alvéoles
et créer un œdème pulmonaire. Le ventricule gauche est en aval du poumon donc si le
ventricule gauche est malade, le cœur augmente la pression donc dans le poumon qui est en
amont la pression augmente aussi et le sang sort dans les alvéoles.
Assis, le sang qui vient des jambes va avoir beaucoup de difficulté à arriver au cœur. Donc
quand le patient s’assois, il soulève le cœur de la position horizontale, le sang des jambes va
avoir du mal à monter ce qui fait diminuer la pression dans le cœur.
Conclusion : si on a un patient dyspnéique, assis, il est en insuffisance cardiaque.
A l’inverse, si on nous dit ce patient est dyspnéique, c’est surement un insuffisant cardiaque et
quand vous rentrez dans le boxe le patient est allongé, ce n’est pas ça.
-lors de fractures il y a aussi des positions antalgiques
-quand vous rentrez dans le boxe, la lumière est éteinte, le patient est dos à la
fenêtre et regarde le mur d’en face, à quoi pensez-vous ? A une méningite car le patient
présente une photophobie. (parfois les patients sont en position fœtale)
Conclusion : quand on rentre dans le boxe du patient, il est très important +++++ de
regarder sa position, son attitude.
II Sémiologie : schéma
1) Observation

Regarder le patient, c’est très important en urgences, c’est même une des grandes
caractéristiques de ces dernières (cf le I).
2) Interrogatoire
La différence avec les autres services est le problème de temps. On ne va pas poser toutes les
questions, on va aller directement au but. La première chose à demander c’est le signe, le
symptôme pour lequel le patient vient aux urgences (ex : dyspnée, douleur abdominale…)
Donc l’interrogatoire va être court car le patient est handicapé par son impotence, sa douleur,
sa dyspnée, c’est difficile aux urgences car il y a la plainte du patient, la demande
d’antalgiques, le patient est stressé (tachycardie) donc c’est différent des autres services.
On ne peut pas trop demander les antécédents, on ne peut pas les trouver car le malade est
centré sur les symptômes pour lesquels il vient. Il ne va pouvoir répondre correctement.
3) Palpation
Que va-t-elle nous donner ?
-Les pouls
Ex : un patient arrive avec une douleur dorsale transfixiante avec des pouls asymétriques, à
qui pensez-vous ? A une dissection aortique.
Les pouls faut les prendre en même temps, de façon symétrique, les deux en même temps
(huméraux, radiaux, fémoraux, carotidiens).
Si par contre on trouve des pouls symétriques mais qu’on a quand même l’impression que
c’est une dissection aortique, l’aitre étape à réaliser est la prise de la tension artérielle de façon
symétrique. Parfois il y a juste un différence de 15 ou 20 mmHg entre chaque bras qui n’est
pas détectable par la simple prise des pouls.
- Palpation du ventre
 L’abdomen : en temps normal l’abdomen est souple et dépressif.
Comment se palpe le ventre ? Il faut tout d’abord se réchauffer les mains pour amadouer le
patient puis palper les quatre quadrants, quadrants par quadrants.
Le prof parle de quatre quadrants pour la palpation au lieu de neuf car c’est beaucoup plus
simple. La division se fait au niveau de l’ombilic et de la ligne médiale.
Les caractéristiques de la douleur sont : -la défense (provoquée)
-la contracture (permanente).
 Les hernies ++++++ : elles sont toujours à faire quand on examine un abdomen, que
ça soit un homme ou une femme.
Que recherche-t-on au niveaux des orifices herniaires, dans quels contextes regarde-t-on ?
-une occlusion, un élément du tube digestif (l’iléon) est sorti par la hernie.
Si quand on examine, il n’y a pas de boursouflure, cela n’élimine quand même pas l’occlusion
car à cause de la couverture pour réchauffer les patients, les muscles se sont relâchés et l’iléon
est re-rentrés dans la cavité abdominale mais l’occlusion est toujours là. Donc il faut
absolument toujours penser à palper les orifices herniaires. Lors de l’examen, on regarde s’il
n’y a pas un endroit dans l’abdomen où le muscle n’est pas renforcé.

Les deux orifices herniaires sont : l’orifice ombilical et les orifices inguinaux, à rechercher
aussi bien chez l’homme que chez la femme.
Ex : Une patiente vient pour douleur abdominale, on fait l’examen et tout est normal à part
l’orifice inguinal qui est lâche, donc c’est ça.
Palpation de l’abdomen : à faire sur tous les malades sans exception
4 quadrants
2 orifices herniaires
(La palpation du foie et de la rate vient après)
 Le foie : on cherche à palper le bord inférieur du foie.
Si quelqu’un a un élargissement du foie, comment fait-on pour détecter son bord inférieur
avec le stéthoscope ? On place le stéthoscope au niveau du foie (moi j’ai appris juste sous la
pointe du xiphoïde), ensuite avec un doigt on gratte gentiment l’abdomen du patient de façon
horizontale en partant du bas et quand on entend quelque chose (crrrch), c’est le rebord
inférieur du foie ! Cette méthode est importante car il est parfois difficile de trouver le rebord
inférieur du foie.
Ex : Une patiente arrive avec une hémorragie digestive et on se demande si c’est du aux
varices œsophagiennes ou à un ulcère. A l’examen du foie, le bord inférieur est à deux travers
de doigts du gril costal. Est-ce une hépatomégalie ? Non, on ne sait pas, cela peut être une
ptose du foie. Pour le savoir, il faut percuter pour obtenir la taille du foie (on part du bord inf
et on percute jusqu’à ce que ça devienne tympanique, ou que ça arrête d’être mat, c’est à dire
jusqu’au bord supérieur du foie.)
Quelle est la taille d’un foie ? 12 cm est la plus haute hauteur d’un foie.
1 travers de doigts =2cm, donc 6 travers de doigts =1foie.
La patiente a un foie de 15cm (mesuré par la percussion) donc elle a une hépatomégalie.
 La rate : une rate normale est non palpable. Pour palper la rate, on se met du côté
gauche.
Avant tout chose, il faut d’abord vérifier où est le rein car le rein est juste sous la rate, la rate
est couchée sur le rein. Alors que à droite, le foie et le rein sont bien séparés.
Après avoir vu où était le rein, il faut chercher la rate et si on ne la palpe pas c’est que la taille
de la rate est normale.
Ex : La patiente de tout à l’heure avec son saignement, à l’observation l’externe D4 a
remarqué qu’elle avait des grosses parotides ce qui est un signe d’intoxication chronique
éthylique. Dans ce cas les patients ont donc des parotides hypertrophiées avec un gros ventre
(ascite) et ils sont amaigris. Dans les intoxications éthyliques on a aussi des rétractions au
niveau palmaire.
4) Percussion
Elle s’effectue très très peu aux urgences, on ne la fait que dans deux cas :
 Le pneumothorax
Les signes du pneumothorax sont : -la dyspnée
-comment est le thorax ?+++, où se met-on ? On se place
devant le patient, le malade est couché et on est à ses pieds. On va regarder le thorax du
patient. L’hémi thorax où il y a le pneumothorax est immobile et surélevé.

Pourquoi est-il surélevé ?Le poumon et le thorax sont collés l’un à l’autre spontanément. Si
enlève le poumon du thorax, le poumon va se rétracter du aux forces élastiques alors que le
thorax lui va s’expandre.
On rappel que l’inspiration est active et que l’expiration est passive.
Donc quand il y a un pneumothorax, même quand la pression n’est pas élevée dans la plèvre,
le poumon se rétracte, il va alors se détacher du thorax qui va se surélever.
Lors d’un pneumothorax suffoquant c’est à dire avec une pression positive, le thorax s’élève
encore plus, mais même si c’est un pneumothorax banal, on a quand même une surélévation
d’un hémi-thorax qui devient immobile.
Pneumothorax = Un hémi-thorax surélevé et immobile.
Comment faire le diagnostique avec certitude ? Avec la percussion, il y a un tympanisme du
côté du pneumothorax.
Question piège : si c’est un tout petit pneumothorax, comment fait-on le diagnostic ? On fait
le diagnostic à l’auscultation. Dans quelle position ? Assis car l’air va monter dans les
sommets et on met le stéthoscope au niveau des creux sus-claviculaires.
Conclusion : Chez un malade où on suspecte un pneumothorax débutant où on n’a pas encore
l’hémi-thorax surélevé et immobile, pour faire le diagnostic clinique c’est assis et on ausculte
au niveau des creux sus-claviculaires.
 L’ulcère duodénal qui donne une péritonite, c’est à dire on a de l’air
dans le péritoine et quand le malade est couché, l’air va aller vers le haut au-dessus du foie
entre le foie et la paroi abdominale. Pour le diagnostic d’ulcère perforé, on percute le foie si
c’est tympanique c’est un ulcère perforé. (ça tombera pas à l’examen car on en voie très peu
dans la vie courante.)
Conclusion : La percussion se fait surtout pour le pneumothorax.
5) Auscultation
Quels sont les organes qu’on ausculte aux urgences ?
-le cœur
-le thorax (les poumons)
-l’abdomen
-les axes artériels (carotidiens++++)
Le cerveau exceptionnellement dans certains traumatisés crâniens si il y a une fistule carotido
caverneuses. Les fistules carotido-caverneuses sont des communications anormales entre
l'artère carotide interne dans son segment intra caverneux et le sinus caverneux. Elles sont le
plus souvent secondaires à un traumatisme crânien mais peuvent être spontanées.
 Auscultation de l’abdomen
-Les bruits hydro-aériques.
Si il y a un occlusion, y a-t-il des bruits hydro-aériques ? Non. Si il y en a, ce sont des bruits
artificiels que l’on créé quand on met le stéthoscope sur l’abdomen, on bouge les intestins.
C’est pourquoi il faut laisser le stéthoscope au moins 10s.
Si il y a une absence de bruits hydro-aériques, on peut faire le diagnostic de : -occlusion