Ronéo

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CCO sémiologie aux urgences
Cours n°1
Prof : Dr Thomas Poussant
Mercredi 04 mars 17h30
Ronéotypé par Laure CHAUFOURIER
Premier examen clinique d’un patient vu aux urgences
Plan
I. Introduction
II. Observation
III. Degré d’urgence
IV. Interrogatoire
V. Palpation
VI. Percussion
VII. Auscultation
VIII. Conclusion et vidéos
I. Introduction
Nous allons étudier l’examen clinique d’un patient aux urgences, et les particularités de
cet examen par rapport à l’examen clinique que l’on peut faire en stage, au cours d’une
hospitalisation classique.
L’enjeu de l’examen clinique aux urgences, c’est d’évaluer le degré d’urgence. Il va
falloir faire vite et savoir s’il faut prendre en charge le malade très rapidement ou si on
peut se donner un peu de temps.
Les temps de l’examen clinique sont les mêmes qu’au cours d’un examen classique :
-
L’observation
L’interrogatoire
La palpation
La percussion
L’auscultation
Nous allons étudier successivement chacun de ces temps.
II. L’observation
L’observation a été placée en premier car c’est un temps essentiel lorsqu’un patient arrive
aux urgences.
Le sujet vient pour un problème bien défini qu’il va falloir préciser. La première
impression que l’on a du patient, sur la façon dont il se tient, est ce qu’il est capable de
déambuler par exemple est extrêmement importante.
On regarde :

La position du malade : déambulant, debout, assis, semi-assis, couché à plat.
Cela va donner des informations sur l’état du patient.
Par exemple, un patient qui se plaint d’une dyspnée et qui ne peut pas s’allonger, qui est
obliger de rester assis, on parle d’orthopnée et ça évoque une insuffisance cardiaque
gauche. L’insuffisance cardiaque gauche donne un œdème du poumon. Quand le
ventricule gauche ne marche pas le sang va s’accumuler en amont c’est à dire dans le
poumon. La pression dans les capillaires pulmonaires va augmenter, elle va devenir
supérieure à la pression dans les alvéoles et l’eau va passer des vaisseaux dans les
alvéoles. C’est l’œdème pulmonaire. Les sujets vont mieux quand ils sont assis car quand
ils sont assis les jambes pendantes le sang va se redistribuer vers le ventre et vers les
jambes. Le sang ne va plus congestionner le poumon, le sujet sera soulagé.
Un sujet assis qui n’arrive pas à se relever souffre d’une hypotension orthostatique.
Un malade qui ne peut pas se lever est forcément un malade plus grave qu’un malade qui
se tient debout.
-

On regarde si le patient est conscient ou pas. Pour cela on utilise le score de
Glasgow. Ce score utilise 3 dimensions : les yeux (sur 4), la voix (sur 5) et la
motricité (sur 6)
Ce score a été au départ créé pour les traumatismes crâniens mais est utilisé par
extension pour tous les troubles de la conscience et de la vigilance. Pour coter un
score de Glasgow on regarde si le sujet parle, s’il répond et ouvre les yeux à la
stimulation sonore et à la douleur. Ce score est coté de 3 à 15.

On regarde ensuite comment le malade respire. On mesure sa fréquence
respiratoire (il faut donc avoir une montre avec soi !), on regarde l’amplitude
respiratoire.
Un sujet qui a des mouvements respiratoires asymétriques, c'est-à-dire un hémithorax qui ne bouge pas, ca peut être un épanchement pleural. Quand on a un
pneumothorax le poumon ne peut pas se gonfler, le poumon est complètement
rétracté, l’hémi-thorax ne bouge donc pas. Quand on demande au patient de faire
une pause respiratoire, le thorax est asymétrique, le coté du pneumothorax est plus
soulevé. En effet l’expiration est un phénomène passif, normalement la cage
thoracique diminue de volume car le poumon se rétracte. Ici le poumon est déjà
rétracté, la cage thoracique va donc avoir tendance à s’expandre. Le poumon ne
ramène plus la paroi vers le corps. On a donc une asymétrie de l’ampliation
thoracique, à l’inspiration on a hémi-thorax plus volumineux du coté atteint.
 Quand on regarde la peau on peut regarder :
La cyanose : coloration bleue des téguments qu’on trouve au niveau des extrémités
(lèvres, ongles, lobe de l’oreille). Cette coloration est liée à la présence de plus de
5g/L d’hémoglobine réduite. Par contre quand on a un sujet qui saigne, la cyanose
sera très tardive. Un sujet qui a 7g d’hémoglobine, si on attend qu’il cyanose sera déjà
mort. En revanche un insuffisant respiratoire qui a une polyglobulie aura une cyanose
précoce.
-
La pâleur : on la regarde au niveau des conjonctives. Les principales causes de pâleur
sont l’anémie et le malaise vagal. Au cours d’un malaise vagal il y a une chute du
débit cardiaque, avec une redistribution des débits aux organes nobles comme le cœur,
le poumon, le rein, au détriment des territoires cutanés, on aura donc une pâleur.
-
Les marbrures ou livedo. C’est un signe de choc. C’est lié à la vasoconstriction. Un
état de choc c’est lorsque le système cardiovasculaire et respiratoire n’est pas capable
de fournir suffisamment d’oxygène aux tissus. On voit donc apparaitre des
défaillances d’organes.les autres signes cutanés de choc sont la froideur cutanée et
l’augmentation du temps de recoloration cutanée. Le temps de recoloration cutanée se
regarde en pinçant l’ongle entre les 2 doigts et on attend que ça se recolore.
Normalement ça se recolore en moins de 3secondes.
III. Les signes de gravité
L’enjeu des urgences est de répondre à la question est ce que le patient est grave ?
Est-ce que je dois m’en occuper tout de suite ou peut-il attendre un peu ?
Les items à vérifier sont :
A : Airways : les voies aériennes supérieures. C’est essentiel : en effet si on a un
corps étranger dans la trachée, le patient ne va pas tenir très longtemps.
B : breathing : respiration normale ? on va rechercher la fréquence respiratoire,
les signes vus précédemment, mais aussi les signes d’hypercapnie : sueurs,
confusion, HTA, tachycardie, marbrures. L’hypercapnie donne une acidose
respiratoire qui donne une activation sympathique qui explique ces signes. Quand
l’hypercapnie est sévère on a un retentissement neurologique, c’est
l’encéphalopathie hypercapnique.
On parle de bradypnée quand FR<12/min
Les étiologies de bradypnée sont l’alcalose métabolique, l’intoxication aux
morphiniques et plus généralement tous les comas.
Normalement la respiration se divise en ¼ du temps inspiration et ¾ du temps
expiration. S’il y a un obstacle sur les voies aériennes supèrieures on a une
dyspnée inspiratoire, l’inspiration est allongée. On a un cornage, c’est un tirage des
sterno-cléido-mastoïdiens, avec un creusement au niveau des creux sus
claviculaires.
On parle de tachypnée quand la FR est augmentée
La polypnée c’est une augmentation de la FR avec une ampliation thoracique
importante.
En cas d’état de choc hypovolémique on a une polypnée. Cela va permettre
d’augmenter le retour du sang du secteur périphérique vers le secteur central c'està-dire vers le cœur.
L’asthme donne une tachypnée. Dans l’asthme on a une dyspnée expiratoire avec
des râles sibilants. On évalue la gravité d’une crise d’asthme en faisant parler les
gens. Pour évaluer la gravité d’une détresse respiratoire on demande au malade de
compter sans reprendre son souffle. Normalement on peut compter au moins
jusqu’à 6. Si le malade ne peut pas compter plus que 1 il est dans un état
extrêmement grave.
C : Circulation. On lui prend les pouls. On doit prendre un pouls central (c'est-àdire fémoral ou carotidien)
D : Disability. le malade est-il conscient ?
Ces étapes prennent peu de temps et permettent d’évaluer le degré d’urgence. Une
défaillance d’un de ces 4 points est une urgence vitale à traiter très rapidement +++
IV. Interrogatoire
Aux urgences, le patient vient généralement avec des plaintes qu’il va falloir caractériser.
Il va falloir cibler ce que l’on cherche en fonction de ce que dit le patient. C’est un temps
essentiel car c’est à partir de ce que nous dit le malade qu’on va construire le schéma
diagnostique et thérapeutique. Cela va orienter l’examen clinique. On conduit l’examen
clinique de manière à avancer dans le diagnostique.
D’abord on va se rendre compte si le malade est cohérent ou pas, s’il est capable de parler,
s’il a une désorientation temporo-spatiale… il va surtout nous expliquer pourquoi il est
venu aux urgences.
Si le malade vient pour une douleur thoracique on va lui demander :
- Le mode d’installation, le début de la douleur
- S’il en a déjà eu ou pas
- Les FDR cardio-vasculaires : tabac, dyslipidémies, HTA (prise d’anti
hypertenseurs) diabète, antécédents familiaux…
On va retracer l’histoire de la maladie RECENTE+++. On n’a pas le temps de retracer tous
les antécédents. Il faut savoir cibler les questions. Il est par exemple important de connaitre le
statut du patient par rapport au VIH pour les éventuels gestes.
Avec la liste des médicaments on peut connaitre les pathologies chroniques.
On recherche les antécédents :
–
HIV
–
Intoxication aiguë et/ou chronique
–
Cardio-vasculaire
–
Autres organes
V. Palpation

On palpe les pouls carotidiens, huméraux et fémoraux. La palpation des pouls
permet de rechercher leur présence ou absence, la fréquence cardiaque et la
régularité du rythme cardiaque (important chez quelqu’un qui vient pour une
douleur thoracique)
Si on a une asymétrie des pouls avec un pouls radial gauche moins bien perçu qu’à
droite cela évoque une dissection aortique. Pour confirmer la sensation qu’un
pouls est moins fort que l’autre, on prendre la pression artérielle. On va rechercher
une différence entre les 2 bras, pour parler d’asymétrie, il faut qu’il y ait une
différence de 30 mmHg de la pression artérielle systolique entre les 2 bras.
Douleur thoracique+asymétrie du pouls = c’est une dissection aortique, c’est une
urgence, la mortalité est de 1% toutes les heures !

On palpe l’abdomen. On recherche une défense, une contracture. La contracture
est le signe d’une péritonite. C’est une urgence. On palpe les 9 cadrans, on
recherche si les gens ont mal et on essaie de localiser la douleur.
On va compléter l’examen en palpant le foie, la rate et les reins.
Un foie mesure normalement 12cm. On repère le bord supérieur par la percussion
et pour palper le bord inférieur on passe les doigts sous le grill costal en se mettant
à la gauche du malade et en lui demandant d’inspirer. On peut également utiliser
un stéthoscope on gratte avec le doigt l’abdomen et quand on entend un
frottement, c’est qu’on arrive au bord inférieur. On regarde le bord inférieur et le
bord supérieur et on mesure la taille du foie.
En cas d’hémorragie digestive, on recherche un gros foie qui peut être un foie de
cirrhose, associé à une ascite et à une circulation veineuse collatérale qui est un
signe d’hypertension portale. Une circulation veineuse collatérale thoracique est
un signe d’obstruction de la veine cave supérieure. En cas de cirrhose le bord
inférieur du foie est dur et tranchant.
La rate n’est palpable qu’en cas de splénomégalie.

On fait bouger les 4 membres
VI.
Percussion
La percussion est peu utile en urgence sauf en cas :



De pneumothorax, la percussion sera alors tympanique aux apex
D’épanchement liquidien dans la plèvre, la percussion sera alors mate aux bases
Chez un sujet qui vient pour des douleurs abdominales et chez qui on suspecte un
ulcère perforé, on recherche un tympanisme pré-hépatique qui témoigne du
passage d’air dans le péritoine. On a un tympanisme au dessus du bord supérieur
du foie.
VII. Auscultation
L’auscultation doit être systématique, on ausculte les poumons, on ausculte le
cœur à la recherche de souffles et de bruits surajoutés.
On ausculte également les 3 axes artériels : les carotides, les artères fémorales et
l’aorte abdominale. On recherche un souffle témoin d’une sténose. En revanche
une absence de souffle ne signifie pas une absence de sténose! Pour entendre un
souffle il faut qu’il y ait un flux turbulent et donc un certain degré de sténose. (60 à
70% de réduction du flux). De même une sténose sub-occlusive ne donnera pas
forcément de souffle.
L’anévrysme peut également donner un souffle.
Un anévrysme est une dilatation d’un vaisseau.
Une dissection est un hématome dans la paroi du vaisseau. Cela donne une
réduction du calibre.
On ausculte également les bruits hydro-aériques (BHA). Une absence de BHA
signe une occlusion, un infarctus mésentérique ou une péritonite. Globalement cela
signe un arrêt du transit et donc une occlusion. Les autres signes d’occlusion à
rechercher sont l’arrêt des matières et des gaz, les vomissements, les douleurs
abdominales.
VIII. Conclusion et vidéos :
Les messages à retenir sont les particularités de l’examen clinique. Il faut bien
comprendre qu’aux urgences il y a un grand flux de patients (50 ou 100 patients) et
qu’il faudra essayer de détecter ceux qui ont besoin de soin urgent, et pour qui il y
a une mise en jeu de leur pronostic vital. Le pronostic vital est mis en jeu quand il
y a une défaillance d’une des 3 fonctions vitales que sont la respiration, la
circulation et la conscience.
On doit se poser la question en regardant le patient, est ce que je vois des signes de
défaillance d’organe ?
En cas de défaillance respiratoire par exemple on peut voir un tirage (mise en jeu
des muscles respiratoires accessoires), une respiration abdominale paradoxale, une
diminution de l’ampliation thoracique ou encore le signe de Hoover qui est un
creusement du bas de la poitrine à l’inspiration au lieu d’un élargissement en
temps normal. Face à de tels signes on sait que le patient est grave, il va bientôt
s’arrêter de respirer et nécessite une prise en charge urgente.
Le signe de Hoover se voit chez un sujet qui a une insuffisance respiratoire
chronique, comme un sujet emphysémateux, chez qui au repos les poumons sont
distendus donc le diaphragme est déjà abaissé. Normalement le diaphragme se
contracte à l’inspiration et s’abaisse. Chez un insuffisant respiratoire chronique
quand le diaphragme va se contracter il ne va pas pouvoir s’aplatir puisqu’il est
déjà abaissé, la seule chose qu’il va pouvoir faire c’est se rétrécir. C’est ce qui
donne le creusement de la partie inférieure du thorax à l’inspiration.
Là le prof a passé plusieurs vidéos de malades en détresse respiratoire.
Les signes de détresse respiratoire ça se voit donc la première chose à faire c’est de
regarder un malade, regarder comment il respire, comment il se tient.
Parmi ces vidéos il y a une femme avec une turgescence jugulaire importante
témoignant d’une insuffisance cardiaque droite. Devant une insuffisance
cardiaque droite aigue, associée à une polypnée on doit penser à une embolie
pulmonaire.
Les autres signes d’insuffisance cardiaque droite sont l’hépatomégalie, l’hépatalgie
à l’effort, les œdèmes des membres inférieurs (uniquement dans les insuffisances
cardiaques droites chroniques)
Les autres vidéos illustraient les signes d’insuffisance respiratoire.
Dédicace :
Et oui, même si cette ronéo ne sera pas publiée sur papier, pourquoi se priver du
plaisir de faire une dédicace ? En plus vous ne serez pas obligés de l’imprimer…
Tout d’abord un grand merci à Auriana, pour tout le boulot qu’elle fait pour notre
promo…
A toutes celles sans qui la fac ne serait pas la même et dont je ne peux plus me
passer, merci pour votre amitié:
A Delphine, ma conseillère lecture attitrée, à ta bonne humeur, à ton rire si
communicatif, à tous nos délires
A Victo, ma compagne de train, toi qui m’a conduite pendant toutes ses années à la
gare et ailleurs, merci pour ton écoute, ta bonne humeur, et tes déclarations
d’amour après qqes verres !
A Noémie, ma petite P2 à la voix merveilleuse, à toutes tes petites expressions
qu’on aime tant, à nos soirées entre filles
A Céline, notre lyonnaise du week-end, reste à paris quand même, nous aussi on
veut t’avoir près de nous !
A Esther, notre petit hérisson national ! A ton coté débrouillard, ton humour, ta
bonne humeur à toute épreuve !
A Claire, à tes petits « oh bah mince de mince ! », nos fous rires en amphi, tes
talents de danseuse et cuisinière (tes macarons on les aime !)
A Aurore, toujours là pour faire la fête avec nous !
A Delphine T. à notre option cinéma, aux pauses muffins et à l’HDN !
A mes acolytes de stage hépato Beaujon : Baptiste, Marion, Muriel, Servane et
Hélène, ainsi que nos externes.
Enfin dédicace à ma famille, en particulier mes sœurs Aude et Louise que j’aime
très fort. Merci pour votre soutien.
A toutes mes ami(e)s qui ne sont pas à la fac
A mon Kevin, sans qui je ne serais pas la même… merci pour tout le bonheur que
tu m’apportes.
Bonne continuation à tous et j’espère que cette ronéo vous convient !
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