Ronéo

CCO sémiologie aux urgences
Cours n°1
Prof : Dr Thomas Poussant
Mercredi 04 mars 17h30
Ronéotypé par Laure CHAUFOURIER
Premier examen clinique d’un patient vu aux urgences

Plan
I. Introduction
II. Observation
III. Degré d’urgence
IV. Interrogatoire
V. Palpation
VI. Percussion
VII. Auscultation
VIII. Conclusion et vidéos

I. Introduction
Nous allons étudier l’examen clinique d’un patient aux urgences, et les particularités de
cet examen par rapport à l’examen clinique que l’on peut faire en stage, au cours d’une
hospitalisation classique.
L’enjeu de l’examen clinique aux urgences, c’est d’évaluer le degré d’urgence. Il va
falloir faire vite et savoir s’il faut prendre en charge le malade très rapidement ou si on
peut se donner un peu de temps.
Les temps de l’examen clinique sont les mêmes qu’au cours d’un examen classique :
- L’observation
- L’interrogatoire
- La palpation
- La percussion
- L’auscultation
Nous allons étudier successivement chacun de ces temps.
II. L’observation
L’observation a été placée en premier car c’est un temps essentiel lorsqu’un patient arrive
aux urgences.
Le sujet vient pour un problème bien défini qu’il va falloir préciser. La première
impression que l’on a du patient, sur la façon dont il se tient, est ce qu’il est capable de
déambuler par exemple est extrêmement importante.
On regarde :
 La position du malade : déambulant, debout, assis, semi-assis, couché à plat.
Cela va donner des informations sur l’état du patient.
Par exemple, un patient qui se plaint d’une dyspnée et qui ne peut pas s’allonger, qui est
obliger de rester assis, on parle d’orthopnée et ça évoque une insuffisance cardiaque
gauche. L’insuffisance cardiaque gauche donne un œdème du poumon. Quand le
ventricule gauche ne marche pas le sang va s’accumuler en amont c’est à dire dans le
poumon. La pression dans les capillaires pulmonaires va augmenter, elle va devenir
supérieure à la pression dans les alvéoles et l’eau va passer des vaisseaux dans les
alvéoles. C’est l’œdème pulmonaire. Les sujets vont mieux quand ils sont assis car quand
ils sont assis les jambes pendantes le sang va se redistribuer vers le ventre et vers les
jambes. Le sang ne va plus congestionner le poumon, le sujet sera soulagé.
Un sujet assis qui n’arrive pas à se relever souffre d’une hypotension orthostatique.
Un malade qui ne peut pas se lever est forcément un malade plus grave qu’un malade qui
se tient debout.

 On regarde si le patient est conscient ou pas. Pour cela on utilise le score de
Glasgow. Ce score utilise 3 dimensions : les yeux (sur 4), la voix (sur 5) et la
motricité (sur 6)
Ce score a été au départ créé pour les traumatismes crâniens mais est utilisé par
extension pour tous les troubles de la conscience et de la vigilance. Pour coter un
score de Glasgow on regarde si le sujet parle, s’il répond et ouvre les yeux à la
stimulation sonore et à la douleur. Ce score est coté de 3 à 15.
 On regarde ensuite comment le malade respire. On mesure sa fréquence
respiratoire (il faut donc avoir une montre avec soi !), on regarde l’amplitude
respiratoire.
Un sujet qui a des mouvements respiratoires asymétriques, c'est-à-dire un hémi-
thorax qui ne bouge pas, ca peut être un épanchement pleural. Quand on a un
pneumothorax le poumon ne peut pas se gonfler, le poumon est complètement
rétracté, l’hémi-thorax ne bouge donc pas. Quand on demande au patient de faire
une pause respiratoire, le thorax est asymétrique, le coté du pneumothorax est plus
soulevé. En effet l’expiration est un phénomène passif, normalement la cage
thoracique diminue de volume car le poumon se rétracte. Ici le poumon est déjà
rétracté, la cage thoracique va donc avoir tendance à s’expandre. Le poumon ne
ramène plus la paroi vers le corps. On a donc une asymétrie de l’ampliation
thoracique, à l’inspiration on a hémi-thorax plus volumineux du coté atteint.
 Quand on regarde la peau on peut regarder :
- La cyanose : coloration bleue des téguments qu’on trouve au niveau des extrémités
(lèvres, ongles, lobe de l’oreille). Cette coloration est liée à la présence de plus de
5g/L d’hémoglobine réduite. Par contre quand on a un sujet qui saigne, la cyanose
sera très tardive. Un sujet qui a 7g d’hémoglobine, si on attend qu’il cyanose sera déjà
mort. En revanche un insuffisant respiratoire qui a une polyglobulie aura une cyanose
précoce.
- La pâleur : on la regarde au niveau des conjonctives. Les principales causes de pâleur
sont l’anémie et le malaise vagal. Au cours d’un malaise vagal il y a une chute du
débit cardiaque, avec une redistribution des débits aux organes nobles comme le cœur,
le poumon, le rein, au détriment des territoires cutanés, on aura donc une pâleur.
- Les marbrures ou livedo. C’est un signe de choc. C’est lié à la vasoconstriction. Un
état de choc c’est lorsque le système cardiovasculaire et respiratoire n’est pas capable
de fournir suffisamment d’oxygène aux tissus. On voit donc apparaitre des
défaillances d’organes.les autres signes cutanés de choc sont la froideur cutanée et
l’augmentation du temps de recoloration cutanée. Le temps de recoloration cutanée se
regarde en pinçant l’ongle entre les 2 doigts et on attend que ça se recolore.
Normalement ça se recolore en moins de 3secondes.

III. Les signes de gravité
L’enjeu des urgences est de répondre à la question est ce que le patient est grave ?
Est-ce que je dois m’en occuper tout de suite ou peut-il attendre un peu ?
Les items à vérifier sont :
A : Airways : les voies aériennes supérieures. C’est essentiel : en effet si on a un
corps étranger dans la trachée, le patient ne va pas tenir très longtemps.
B : breathing : respiration normale ? on va rechercher la fréquence respiratoire,
les signes vus précédemment, mais aussi les signes d’hypercapnie : sueurs,
confusion, HTA, tachycardie, marbrures. L’hypercapnie donne une acidose
respiratoire qui donne une activation sympathique qui explique ces signes. Quand
l’hypercapnie est sévère on a un retentissement neurologique, c’est
l’encéphalopathie hypercapnique.
On parle de bradypnée quand FR<12/min
Les étiologies de bradypnée sont l’alcalose métabolique, l’intoxication aux
morphiniques et plus généralement tous les comas.
Normalement la respiration se divise en ¼ du temps inspiration et ¾ du temps
expiration. S’il y a un obstacle sur les voies aériennes supèrieures on a une
dyspnée inspiratoire, l’inspiration est allongée. On a un cornage, c’est un tirage des
sterno-cléido-mastoïdiens, avec un creusement au niveau des creux sus
claviculaires.
On parle de tachypnée quand la FR est augmentée
La polypnée c’est une augmentation de la FR avec une ampliation thoracique
importante.
En cas d’état de choc hypovolémique on a une polypnée. Cela va permettre
d’augmenter le retour du sang du secteur périphérique vers le secteur central c'est-
à-dire vers le cœur.
L’asthme donne une tachypnée. Dans l’asthme on a une dyspnée expiratoire avec
des râles sibilants. On évalue la gravité d’une crise d’asthme en faisant parler les
gens. Pour évaluer la gravité d’une détresse respiratoire on demande au malade de
compter sans reprendre son souffle. Normalement on peut compter au moins
jusqu’à 6. Si le malade ne peut pas compter plus que 1 il est dans un état
extrêmement grave.
C : Circulation. On lui prend les pouls. On doit prendre un pouls central (c'est-à-
dire fémoral ou carotidien)
D : Disability. le malade est-il conscient ?
Ces étapes prennent peu de temps et permettent d’évaluer le degré d’urgence. Une
défaillance d’un de ces 4 points est une urgence vitale à traiter très rapidement +++