COURS DE SOINS INFIRMIERS EN OPHTALMOLOGIE Francoise GRIMMINGER Cadre de santé ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 1 Edition du 16/04/17 /50 S O MM A I R E I PRESENTATION 1. 2. 3. 4. II p 4 à 6 Historique Avez-vous eu des cours d’ophtalmologie ? Quelle est votre représentation d’un(e) infirmier (e) D.E en ophtalmologie. Rappel du décret de compétence du 29 juillet 2004 SCHEMA DE L’ŒIL p 7 III DEFINITIONS DES PRINCIPALES PATHOLOGIES RENCONTREES EN OPHTALMOLOGIE p 8 à 23 IV LES SOINS INFIRMIERS EN OPHTALMOLOGIE p 24- 25 1. Selon le décret de compétence du 29 Juillet 2004 2. Accueillir un mal voyant (cf. document en annexe) 3. Les soins techniques spécifiques. V 1. 2. 3. 4. 5. SITUATIONS D’URGENCES Décollement De Rétine Endophtalmie Glaucome par Fermeture de l’Angle Projections De Produits Toxiques Corps Etranger VI PREPARATION CHIRURGICALE 1. 2. 3. 4. D’UN PATIENT p 26 à 30 A UNE INTERVENTION p 31-32 Le jour de l’arrivée. Le jour de l’intervention. Le lendemain de l’intervention. Le jour de la sortie. VII LE PROCESSUS VISUELLE. DE DEUIL CHEZ LA PERSONNE DEFICIENTE p 33-35 1. Le deuil normal. 2. Le deuil pathologique. 3. Comment aider un sujet effectuant un travail de deuil. VIII EVALUATION DES CONNAISSANCES p 36 ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 2 Edition du 16/04/17 /50 IX CAS CONCRET Prise en charge d’un patient présentant un corps étranger p 37 X CORRECTION DU CAS CONCRET p 38-39 XI LES PRINCIPAUX COLLYRES EN OPHTALMO p 40 XII FICHE TECHNIQUE : Instillation de collyre ophtalmique Application de pommade ophtalmique p 41-42 XIII SOINS LIES AUX DIFFERENTS EXAMENS EN OPHTALMOLOGIE p 43 à 45 XIV MALVOYANCE et CECITE CLASSIFICATION SELON L’OMS p 46 à 48 XV ACCUEILLIR UN NON VOYANT p 49 - 50 Documents source : Cours F Bourgoint, Cours V Savoia, Equipe Infirmières Cours Dr Tuil, Cours Dr Bourcier, JO N° 183 du 8 aout 2004, page 37087/Législation décret n° 2004 – 802 du 29 juillet 2004 ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 3 Edition du 16/04/17 /50 COURS D’OPHTALMOLOGIE I. PRESENTATION A. Historique : Les Quinze-Vingts hier C’est vers la moitié du XIIIème siècle que le roi Louis IX, plus connu sous le nom de Saint-Louis, fonde la maison des trois cents aveugles, destinées à héberger 300 pensionnaires aveugles (soit quinze vingtaines). En 1330, s’y ajoute une infirmerie pour soigner les maladies des yeux. Les Quinze-Vingts aujourd’hui C’est un établissement mono disciplinaire comportant : un plateau technique performant, un service d’urgences, un service de chirurgie ambulatoire, 2 services d’hospitalisation traditionnelle, 1 service d’hospitalisation de courte durée, 1 service de pathologies infectieuses, 1 centre d’investigation clinique Les 125 lits d’hospitalisation sont à 95% consacrés à de l’activité chirurgicale et la durée moyenne de séjour est de 2jrs 70. Le 19 mars 2008, l’institut de la vision a ouvert ses portes sur le site du CHNO des xv xx. Il s’agit du premier centre de recherche européen entièrement dédié aux maladies de l’œil. Cet institut est dirigé par Jose Alain Sahel. Cet institut a pour vocation de mutualiser les savoirs et les techniques afin de réaliser un grand pas en avant dans les domaines de la vision et des maladies oculaires. Sur 6 000 m2, chercheurs, cliniciens et industriels vont cohabiter et surtout collaborer pour comprendre, découvrir et tester les traitements et innovations technologiques de demain. Il est soutenu depuis le début par l'Inserm et l'Université Pierre-et-MarieCurie. B. Avez-vous eu les cours d’OPH ? ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 4 Edition du 16/04/17 /50 C. Qu’elle est votre représentation d’une IDE en OPH ? Elle ne met pas que des gouttes !! Nous retrouvons tous les soins qu’elle pratique dans notre décret de compétences de juillet 2004. D. Du décret de compétence 1 du 29 juillet 2004 à ce jour : Depuis le Décret N° 2004-11-28-802 du 29 juillet 2004, les textes relatifs à la profession d’infirmier (ère) ont été intégrés dans le code de la santé publique. Le contenu des textes n’a pas changé, seule la forme, la présentation et la numérotation ont été modifiées. …….dans ce cadre l’infirmière a les compétences lui permettant : Article 2 Article R4311-2 5º : " De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage." Article 5 Article R4311-5 19º : " Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l’état de conscience, évaluation de la douleur. " Article10Article R4311-12 " En salle de surveillance post-interventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d’anesthésie citées aux 1º, 2º et 3º et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques.." Articles relatifs aux traitements et aux protocoles : Article 4 Article R4311-3 " Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la 1 JO N° 183 du 8 aout 2004, page 37087/Législation décret n° 2004 – 802 du 29 juillet 2004 ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 5 Edition du 16/04/17 /50 personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers." Article 6 Article R4311-7 "L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :" Article 7 Article R4311-8 " L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers." Article13 Article R4311-14 " En l’absence d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l’infirmier ou l’infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l’infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. " Rappelons que l’obligation de soulager la douleur pour les professionnels médicaux et paramédicaux reste référencée dans l’article L110-5 de ce même code : « ..Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée..." Références des textes législatifs Code de la santé publique (Nouvelle partie Réglementaire) Livre 3 titre 1-1-1 profession inf. R4311-1 à R4311-15 : Section 1 : Actes professionnels ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 6 Edition du 16/04/17 /50 II. Schéma de l’œil ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 7 Edition du 16/04/17 /50 III. Définitions ophtalmologie des principales pathologies rencontrées en CECITE : C’est l'état d'une personne privée de la vue. La cécité est l'un des handicaps les plus redoutés par la population. CATARACTE : C’est la première cause de cécité dans le monde. Son traitement est chirurgical. La cataracte est l’opacification partielle ou totale du cristallin. Le signe clinique qui pousse à consulter est la baisse de l’acuité visuelle. Le vieillissement en est la première cause. Technique opératoire : Emusulsification de l’ancien cristallin et pose d’un implant. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 8 Edition du 16/04/17 /50 GLAUCOME : Définition du glaucome: C’est une altération du nerf optique liée à une hyper pression de l’humeur aqueuse. Photo d’un œil malade : Le glaucome provoque une surpression intra oculaire qui entraine une turgescence des vaisseaux et un œil rouge Il existe 2 types de Glaucomes : Le Glaucome par fermeture de l’angle (GFA) Et Le Glaucome chronique par angle ouvert 1. Le glaucome par fermeture d’angle ( GFA) Définition du GFA : Il s’agit d’une maladie essentiellement biométrique dans laquelle, a partir d’un certain âge ou sous l’influence de d’un facteur déclenchant, se produit une fermeture de l’angle irido-cornéen, responsable d’une hypertension oculaire majeure. La crise est unilatérale, brutale et douloureuse, puis elle se bilatéralisme (il faut protéger l’œil Adelphe) ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 9 Edition du 16/04/17 /50 Le GFA est reconnu2 comme troisième position des urgences médicales. En effet, le GFA est la troisième cause principale de cécité et il affecte 2% de la population, mais l’incidence d’angle pouvant de fermer est 10 fois supérieure. Le GFA est un motif de consultation particulièrement récurrent chez : La femme (Car leur chambre antérieure est moins profonde que celle des hommes) Les sujets âgés (Car l’augmentation du volume du cristallin, avec l’âge, accentue les facteurs anatomiques prédisposant : chambre postérieure étroite, angle irido-cornéen étroit) Les esquimaux, les asiatiques : (Pathologie d’origine ethnique, car la chambre antérieure de leur œil est peu profonde). Les facteurs de risques du GFA : Facteurs psychologiques : Les émotions, les douleurs, l’anxiété, les conflits psychologiques familiaux et professionnels, liés à la mydriase qu’ils induisent Les facteurs héréditaires : Par mutation d’un gène sur le chromosome II. Les facteurs météorologiques : L’arrivée d’un front froid peut déclencher une crise de GFA. Le yoga : Par la pesanteur exercée sur le cristallin, dans certaines positions (tète en bas) La semi pénombre : Déclenchant une mydriase peut ainsi provoquer une crise de GFA certains collyres : Tous les mydriatiques locaux : Atropine, Néosynephrine, Adrénaline, Certains médicaments par voir générale : Les atropiniques (ex : Atropine), les antispasmodiques antis cholinergiques (ex : Viscéralgine), les antiparkinsoniens (ex : Modopar), les antidépresseurs tricycliques (ex : Anafranil), les antihistaminiques de synthèse (ex : Atarax ou Polaraline), les dérivés nitrés (ex : Trinitrine) 2 Docteur N. OUNNAS, chef de service des urgences des XV XX ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 10 Edition du 16/04/17 /50 La physiopathologie du GFA Deux mécanismes interviennent : 1. le blocage pupillaire : le bord pupillaire de l’iris est accolé à la face antérieure de l’œil, rendant impossible le passage de l’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. L’humeur aqueuse s’accumule derrière l’iris qu’elle pousse en avant. 2. le blocage pré trabéculaire : la racine de l’iris vient s’accoler à la face postérieure de l cornée, juste devant l’angle irido-cornéen, c'est-à-dire devant le trabéculum et le canal de Schlemm. L’humeur aqueuse ne peut plus s’évacuer ; il apparaît donc une hypertonie. 2. Le glaucome chronique à angle ouvert/ physiopathologie Suite à 1 cataracte ou 1 corticothérapie ; le cristallin est devenu gros et empêche l’évacuation de l’humeur aqueuse ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 11 Edition du 16/04/17 /50 DECOLLEMENT DE RETINE : La rétine : Est l’organe sensoriel de la vision, c’est une membrane d’origine neurologique. Le décollement est dû le plus souvent à l’âge. Le décollement de rétine : Il fait souvent suite ou est contemporain d’un décollement du vitré, dont les signes sont des éclairs lumineux fixes (phosphènes), des mouches volantes (myodésopsies). L’apparition d’un voile noir avec une amputation du champ visuel sont les témoins du soulèvement rétinien. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 12 Edition du 16/04/17 /50 NEUROPATHIE OPTIQUE : Définition : Affection du nerf optique plus précisément de la portion située à l'intérieur de l’orbite, à l'origine de troubles de la vue plus ou moins importants. L'atteinte du nerf optique se fait soit à son origine soit au niveau de la papille. L'œil est un organe sensoriel récepteur d'images qu’il transmet ensuite au cerveau. Ainsi, toute pathologie atteignant les voies optiques ou le cerveau est une source de malvoyance. Une migraine ophtalmique, un processus tumoral orbitaire ou intracérébral comprimant les voies optiques, un accident vasculaire ou une sclérose en plaques peuvent entraver la vision alors même que l'œil est strictement normal. RETINOPATHIE DIABETIQUE : Définition : Rétinopathie due à une hyper glycémie chronique qui entraîne des complications micro vasculaires touchant l’œil. Il faut 10 ans d’évolution de diabète de type I pour que les premiers signes visibles apparaissent. Souvent, chez la personne âgée, c’est la rétinopathie diabétique qui fait découvrir un diabète de type II. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 13 Edition du 16/04/17 /50 DMLA : dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) Definition : La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie de la rétine provoquée par une dégénérescence progressive de la macula, partie centrale de la rétine, qui apparaît le plus souvent à partir de l'âge de 50 ans, et plus fréquemment à partir de 65 ans, provoquant un affaiblissement important des capacités visuelles, sans toutefois les anéantir. On ne connaît pas les causes précises de cette maladie, et on ne sait pas la guérir. Les traitements existants permettent seulement de ralentir son évolution 1) la DMLA sèche ou atrophique est la forme la plus courante et la moins sévère. Elle représente de 85 % à 90 % des cas. Elle se développe lentement au fil du temps et en général, elle n’entraîne qu’une perte légère de la vision. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 14 Edition du 16/04/17 /50 Une des principales caractéristiques de la DMLA est l’accumulation dans la partie centrale de la rétine de petits dépôts de graisse ronds, de couleur blancjaunâtre, appelés drusen. Ils s’accumulent dans l’épithélium pigmentaire de la rétine, sous la macula, ce qui entraîne l’amincissement et le dessèchement de celle ci. Le degré de perte de la vision dépend de la localisation et de l’importance de l’amincissement de la macula provoqué par les drusen. Parfois, de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux peuvent se former. Il est donc important que les personnes atteintes de DMLA sèche fassent examiner leurs yeux de façon régulière, car la maladie risque d’évoluer en forme humide ou exsudative. 2) la DMLA « humide » ou exsudative comporte des risques de perte sévère de la vision. Elle ne représente que 10 % à 15 % de tous les cas de DMLA, La forme exsudative est responsable de 90 % des cas de cécité partielle ou totale. La DMLA humide est causée par la prolifération de vaisseaux sanguins anormaux, appelée néo vascularisation choroïdienne (NVC), sous la partie centrale de la rétine, la macula. Des liquides et du sang se répandent dans les tissus à l’arrière de l’œil, provoquant la formation d’un œdème dans la rétine. Cette progression entraîne la formation de tissus cicatriciels, la déformation et la perte de la vision centrale. La DMLA humide peut détruire en peu de temps la macula, avec pour résultat une perte très rapide de la vision centrale. Actuellement le traitement relève le plus souvent d’injections d’anti VEGF (anti prolifération vasculaire) dans le vitré : LUCENTIS ou AVASTIN en injections répétées, associées ou non à du laser ou à une photothérapie dynamique3 (VISUDYNE) 3 La photothérapie dynamique repose sur l’utilisation combinée d’une substance photo-sensibilisante et d’une irradiation lumineuse. L’irradiation déclenche ensuite une réaction photo-dynamique qui va provoquer un stress oxydatif entraînant la mort cellulaire. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 15 Edition du 16/04/17 /50 RETINITE PIGMENTAIRE : Definition : La rétinite pigmentaire est un ensemble de maladies génétiques de l'œil. C’est une Maladie héréditaire de la rétine caractérisée par la dégénérescence des bâtonnets. La rétinite pigmentaire évolue lentement. C’est une dégénérescence de la rétine qui se traduit par une réduction du champ visuel pouvant entrainer la cécité. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 16 Edition du 16/04/17 /50 CHIRURGIE DES PAUPIERES : La blépharoplastie : Est l’intervention chirurgicale permettant de traiter le dermatochalasis ou excès de peau en paupière supérieure, lié au relâchement des tissus. Cette chirurgie peut concerner les paupières supérieures ou les paupières inférieures, ainsi que les poches sous les yeux. Cette intervention est le plus souvent à visée esthétique, parfois à visée fonctionnelle. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 17 Edition du 16/04/17 /50 L’ENTROPION : Le bord libre se retourne vers l’œil et les cils peuvent venir frotter la cornée. L’ECTROPION : C’est le phénomène inverse. Le bord de la paupière s’éverse vers l’extérieur et perd contact avec le globe oculaire ; il s’ensuit un assèchement de la face oculaire de la paupière avec rougeur. Le globe oculaire est mal protégé et la cornée peut s’ulcérer. L’éversion peut toucher le point lacrymal en dedans et de ce fait entraîner un larmoiement. La seule solution pour améliorer ces deux pathologies est chirurgicale. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 18 Edition du 16/04/17 /50 LE PTOSIS : IL est défini comme une chute de la paupière supérieure par impotence plus ou moins importante du muscle releveur de la paupière supérieure. STRABISME : Le strabisme, c’est lorsque les axes visuels des deux yeux ne sont pas orientés vers le même objet de fixation. STRABISME CONVERGENT STRABISME DIVERGENT ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 19 Edition du 16/04/17 /50 TRAUMATISMES. Leurs causes sont multiples : corps étrangers, produit toxiques (décape four, ammoniaque, coups d’ongles…..). Ils peuvent se traiter par simple traitement local pour des traumatismes simples à type d’érosion de la cornée (coup d’ongle…), mais peuvent aussi être responsables de la perte fonctionnelle de nombreux globes oculaires. Il faut insister sur le rôle à accorder à leur prévention. Les traumatismes oculaires posent souvent des problèmes médicaux-légaux. CONJONCTIVITES La conjonctivite est une inflammation localisée ou diffuse de la muqueuse conjonctivale. Les tableaux cliniques sont nombreux et polymorphes. Elles sont fréquentes et leurs étiologies sont nombreuses et demandent un traitement adapté. Les guérisons sont fréquentes. Signes fonctionnels : Œil rouge, indolore avec sensation de « grains de sable » Acuité visuelle conservée Hyperhémie conjonctivale (visibilité normale des vaisseaux conjonctivaux) ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 20 Edition du 16/04/17 /50 ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 21 Edition du 16/04/17 /50 ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 22 Edition du 16/04/17 /50 PATHOLOGIES CORNEENNES LA GREFFE DE CORNEE : Elle consiste à remplacer la cornée pathologique par la cornée saine d’un donneur décède pour restituer l’acuité visuelle. Les patients en attente de greffon sont inscrits sur une liste d’attente nationale. L’intervention se déroule au bloc sous anesthésie générale. Le traitement post opératoire nécessite l’instillation de collyres anti- rejet (corticoïdes). La récupération visuelle est lente et le suivi post op doit se faire à vie. ABCES DE CORNEE : Infections de la cornée le plus souvent du à des traumatismes ou au port de lentille. ENDOPHTALMIES Il s'agit d'une infection de l'ensemble des tuniques oculaires d'origine exogène (par inoculation directe du germe (traumatisme oculaire, chirurgie oculaire voire ulcération cornéenne) ou endogène (suite à une septicémie, une bactériémie, ou une endocardite). ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 23 Edition du 16/04/17 /50 IV. LES SOINS INFIRMIERS EN OPHTALMOLOGIE 1. Selon le décret de compétence de la profession d’infirmière du 29 juillet 2009 Soins infirmiers exécutés sur prescription médicale : Instillation de collyres médicamenteux. Prémédication. Injection. Administration des traitements per os. Surveillance post opératoire. Organisation des divers examens et préparation des patients. Rôle propre : A l’admission du patient, fournir des repères aux patients mal ou non voyant. Constituer le dossier de soins en insistant sur l’acuité visuelle et le degré d’autonomie. Surveillance et prise en charge de la douleur+++ Rôle éducatif et relationnel dans la plupart des soins en ophtalmologie (hygiène dans instillation de collyres et méthode, conseil chez les porteurs de lentilles, éducation chez les diabétiques). Répondre à l’urgence qu’elle soit générale ou ophtalmologique. Connaissance du processus de deuil (le patient doit passer par toutes les étapes pour accepter) ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 24 Edition du 16/04/17 /50 2. Les soins techniques spécifiques : Le frottis conjonctival. Le test de Shirmer permet de mesurer la sécheresse oculaire. La préparation des injections (sous conjonctivales, intra vitréennes etc.….). La préparation et aide lors d’intervention au bloc externe : Exemple : PCA (ponction de la chambre antérieure), suture. Les lavages oculaires lors de projection de produits toxiques. Les pansements compressif. oculaires : pansement occlusif, pansement 1.Le pansement occlusif : Appliquer sur l'œil fermé une rondelle oculaire pliée en deux puis une rondelle simple et les maintenir par deux bandes de sparadrap parallèles. L'objectif est de maintenir l'œil fermé pour favoriser la cicatrisation et le protéger des agressions extérieures. Pour protéger l'œil des chocs, on pose sur le pansement une coque oculaire rigide ou l'on demande au patient de mettre ses lunettes. 2. Le pansement compressif : Appliquer sur l'œil fermé une rondelle oculaire pliée en deux puis une ou deux rondelles simples, les maintenir avec de l'hypafix ou une bande. L'objectif est d'exercer une légère pression sur l'œil. Il est prescrit en cas de risque hémorragique après une intervention sur les paupières ou sur la conjonctive ou en cas de fuite importante de l'humeur aqueuse (Seidel), après une trabéculectomie. Tous ces soins sont spécifiques à l’ophtalmologie. L’infirmier(e) exécute aussi des soins de base identiques à tous les lieux d’exercices. Ex : poser une perfusion etc… ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 25 Edition du 16/04/17 /50 V. SITUATIONS D'URGENCES Le CHNO des 15-20 reçoit aux urgences des patients ayant un problème ophtalmologique, sans traumatisme engageant le pronostic vital. Le service des urgences est doté d’une infirmière d’accueil et d’orientation. Son rôle est d’accueillir les consultants, d’effectuer l’entretien d’orientation et de prioriser ou non les urgences. Il existe plusieurs causes de consultations en urgence : 1. Décollement De Rétine Traitement curatif : Le degré d’urgence d’intervention dépend de l’état de la macula. Si celle-ci est encore « à plat », l’intervention se fera en urgence ; si elle est soulevée, le chirurgien peut différer l’intervention tout en prescrivant au patient un positionnement, visant à recoller partiellement le DR en attendant la chirurgie. Il est faut obtenir une cicatrice solide : rétinopexie, pour que les 2 feuillets de la rétine (le neuroépithélium, soulevé, et l’épithélium pigmentaire soient remis en contact) et que l’œil redevienne fonctionnel. Techniques opératoires : La rétine est « recollée » : soit en injectant du silicone lourd après une vitrectomie (le silicone devra être enlevé environ 3 mois après l’intervention), soit avec du gaz après une vitrectomie (l’intérêt de cette intervention est que le gaz se dissipe tout seul et ne nécessite pas une seconde intervention, soit par indentation interne et/ou laser (cryoindentation), et tamponnement interne (technique plus ancienne). Dans tous les cas, Le positionnement du patient en post opératoire compte pour 50% dans la réussite du geste chirurgical. Si le patient a reçu du silicone lourd, il devra maintenir une position assise. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 26 Edition du 16/04/17 /50 S’il a reçu du gaz, il devra maintenir une position face vers le sol (celle-ci est très inconfortable pour les patients ; mais elle est une condition indispensable pour la réussite du geste chirurgicale. Dans les autres cas, tout dépend de l’emplacement du DR Les soins post op : Locaux : nettoyage, dilatateurs (atropine, néosinéphrine, mydriaticum, tropicamide), Anti inflammatoires (tobradex, maxidrol, chibrocadron), anti– oedemateux (xalatan, néosynephrine, pilocarpine), antalgiques, hypotonisants (trusopt, timoptol) Voie générale : ATB (pipéracilline, ciflox…), hypotonisants (diamox)…, Antiinflammatoires (flashs de corticoides) + POSITIONNEMENT Traitement préventif : examen systématique de la périphérie rétinienne des sujets à risques (myopes forts, patients ayant déjà présenté un décollement de rétine ou ayant subi un traumatisme) 2. ENDOPHTALMIE………………………………………………………………………………………. TRAITEMENTS : collyres fortifiés, les 48 premières heures, collyres horaires (ticarcilline, gentamycine, vancomycine)/ selon protocole XV XX puis 6 à 8 fois par jour selon prescription, + antibiothérapie par voie générale (PIPERACILLINE, CIFLOX) Isolement (précaution contact) ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 27 Edition du 16/04/17 /50 3. GFA LA CRISE AIGUE DE GFA : Les signes fonctionnels : Il existe une douleur aigue oculaire et péri-oculaire parfois accompagnée de vomissements quand la tension oculaire est très élevée (TO entre 50, 60 ; la normale étant de 20). La palpation constate un œil dur, aussi dur qu’une « une bille de verre » Il existe une baisse de l’acuité visuelle L’œil est rouge : il apparait un cercle perikeratique La cornée est trouble (aspect dépoli) La pupille est en semi-mydriase aréflexique La chambre antérieure est étroite, voire plate, l’angle iridocornéen est fermé. IL S’AGIT D’UNE URGENCE MEDICALE ET CHIRURGICALE L’évolution et le pronostic dépendent de la rapidité de prise en charge du patient qui peut perdre son œil en l’espace de quelques heures Le traitement vise à faire baisser la tension oculaire le plus rapidement possible afin que le nerf optique ne soit pas ischémié et à diminuer la douleur. Pour cela : 1. Réduire l’hyperpression qui règne dans la chambre postérieure et qui repousse en avant l’angle iridocornéen : il faut donc déshydrater le globe oculaire et diminuer la sécrétion de l’humeur aqueuse. Cette étape est obtenue avec un traitement par voie générale : Diamox (selon prescription) Mannitol(selon prescription) 2. Puis diminuer l’adossement de l’iris au trabéculum par des myotiques Pilocarpine : 1 goutte toutes les 2 minutes puis toutes les 5 minutes (selon prescription médicale) Il ne faut jamais oublier de traiter l’œil Adelphe. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 28 Edition du 16/04/17 /50 Si l’iridotomie au laser est décidée en urgence par l’ophtalmologiste, l’infirmière prépare le matériel nécessaire (verre d’iridotomie, goniosol). Sinon le patient sera hospitalisé et une iridectomie sera programmer au bloc opératoire le lendemain (attendre que la tension oculaire soit redevenue normale). 4. PROJECTIONS DE PRODUITS TOXIQUES Conduite IDE à tenir : Lavage oculaire de 30 minutes de la cavité orbitaire et des vois lacrymales Ne pas neutraliser (2° brulure) Instiller ensuite selon la prescription du médecin: - atropine - antibiotique Puis l’ophtalmo discute : - PCA - chirurgie 5. CORPS ETRANGER Tout traumatisme oculaire est une urgence doit faire pratiquer un Fond d’oeil au V3M (secondairement en cas d’atteinte corneenne = ne pas minimiser une contusion du globe ; devant un œil apparemment normal Doit faire pratiquer un certificat médical initial (d’accident de travail) Conduite IDE à tenir : Les collyres anesthésiques sont des collyres à ne pas donner d’examen à ne pas donner au patient. 6. A. Une plaie oculaire est une fuite de l’humeur aqueuse ou de vitré. Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Au bloc opératoire, le chirurgien réparera les dégâts sous microscope et suturera les plaies. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 29 Edition du 16/04/17 /50 Conduite IDE à tenir : Ne pas appuyer sur l’oeil Bilan pré opératoire Laisser le patient à jeun Démarrer l’Antibiothérapie prescrite SAT VAT 6. B. Porte d’entrée d’un corps étranger : Il s’agit d’une urgence différée. Conduite IDE à tenir identique à la précédente + penser à retourner la paupière supérieure (en l’absence de plaie). Examens demandés et traitements : Radio- orbite +/- échographie Antibiothérapie SAT VAT Extraction du corps étranger au bloc opératoire ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 30 Edition du 16/04/17 /50 VI PREPARATION D’UN PATIENT A UNE INTERVENTION CHIRURGICALE Objectif principal : Assurer la continuité des soins entre l’unité de soins et le bloc opératoire. A. Le jour de l’arrivée Accueil du patient : Constitution d’un dossier de soins infirmiers + feuille de température + plan de soins guide. Vérification et préparation du dossier médical (bilan préopératoire, ECG et examens suivant pathologie associée ex : si patient diabétique), ordonnance du patient, carte de calcul d'implant. Pour les mineurs et personne sous tutelle : autorisation d’opérer signée d’un des parents ou du tuteur légal. Elle doit être renouvelée à chaque hospitalisation. Expliquer le déroulement de la journée opératoire. Évaluer les connaissances du patient par rapport à la nature de son intervention. Évaluer sa capacité à s’instiller les collyres. Préparation du patient : Douche ou bain (protocole hygiène : Bétadine®). Capiluve. Vérifier si vernis à ongles. Rappel des recommandations (boire, manger, fumer). B. Le jour de l’intervention Avant que le patient ne descende au bloc opératoire. Préparation générale du patient : Toilette. Rasage. Linge de corps propre. Brossage des dents + bain de bouche. Absence de maquillage. Absence de prothèses dentaires. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 31 Edition du 16/04/17 /50 Miction avant la prémédication. N.B. : Ce moment doit permettre d’échanger avec le patient, de l’écouter, de le rassurer. Préparation dans les 2h avant le bloc : Prise des constantes. Prémédication selon la prescription médicale après la miction. Remplir la feuille « conditions de l’opéré » signée par l’IDE responsable du secteur. Débuter la dilatation selon le protocole médical. Retour du bloc : Accueillir et installer le patient avec le brancardier. Observer son état général : conscience. Prendre les constantes (cf. surveillance post-op). Exécuter les prescriptions médicales. Surveillance locale. Évaluer la douleur. C. Le lendemain de l’intervention : Premier pansement fait par l'IDE avant le petit déjeuner. Visite de l’ophtalmologiste. Visite du médecin interniste Autorisation de sortie D. La sortie Recommandations spécifiques à un patient opéré : Limiter les transports en commun. Surveiller son transit intestinal et éviter la constipation. Éviter de se pencher en avant. Se protéger l’œil la nuit avec une coque. Shampooing tête en arrière. Éviter la piscine, sport violent, jardinage. Attention aux animaux, aux enfants en bas âge. Pas de prière tête en bas pour les musulmans. Si départ dans une maison de convalescence ou retraite remplir la fiche de liaison. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 32 Edition du 16/04/17 /50 Apprendre au patient à reconnaître les signes d’urgences en ophtalmologie : douleur, baisse brutale de l’acuité visuelle, à la recherche des complications éventuelles risque infectieux : endophtalmie. hypertonie post-opératoire : douleur et nausées. problèmes de sutures. VI. LE PROCESSUS DE DEFICIENTE VISUELLE DEUIL CHEZ LA PERSONNE Lorsque l’infirmière constate que le patient entre dans ce processus, elle le signale au psychologue qui l’accompagne dans ce travail 1.Le deuil normal La dimension psychologique du déficient visuel est un élément indispensable à prendre en compte pour comprendre une personne handicapée visuelle dans sa globalité. Lors de la survenue d’une déficience visuelle, le sujet doit modifier son image de soi pour y intégrer la baisse visuelle nouvelle et en retrancher les domaines d’efficacité et d’autonomie atteints par la déficience. Ce mécanisme psychologique est le travail de deuil qui peut se décomposer schématiquement en trois phases : dénégation – dépression – réaction. La dénégation C’est la phase initiale de l’intégration de la déficience nouvelle. Le sujet va mobiliser son énergie pour repousser l’évidence, rejeter cette réalité angoissante. Certains chercheront par la pratique d’activités à risque à se prouver le peu d’importance de l’atteinte visuelle. D’autres banaliseront la perte en limitant leur autonomie mais trouveront des raisons pour le faire, les plus éloignées possible de l’atteinte visuelle. La phase dépressive C’est la phase qui s’installe progressivement, où la part de la conscience de la perte l’emporte sur la dénégation : atteinte de l’humeur (pessimisme, découragement), inhibition (perte de l’élan vital, perte des initiatives, isolement social), anxiété, et éventuellement troubles somatiques (fatigue, troubles du sommeil…..). Le sujet intériorise ce qui lui est arrivé, c’est son image de soi qui est atteinte, l’image qu’il se fait de ses capacités d’aimer et d’être aimé, d’oser et d’agir avec ce handicap. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 33 Edition du 16/04/17 /50 La réaction C’est l’aboutissement du travail de deuil. Le sujet parvient à intégrer le handicap dans l’ensemble de ses capacités et limites personnelles, il se constitue une nouvelle image de soi, intégrant le handicap sans pourtant s’y réduire. En résumé : A. Dénégation « je n’ai rien perdu ». B. Dépression « j’ai tout perdu ». C. Réaction « je n’ai perdu que çà et à part cela je suis le même ». 1. Le deuil pathologique Ce travail devient pathologique si se rencontrent un ou plusieurs de ces trois facteurs : Allongement excessif du temps du deuil. L’échelle de temps est ici généralement le mois ou les semaines. S’il dure plusieurs années c’est que ce sont mis en place des mécanismes de résistance aux changements. Stagnation dans une phase de dénégation qui peut aller jusqu’au déni de la réalité (psychose, bouffée délirante, confusion). Plus généralement se produit un rétrécissement du champ d’activités, d’intérêts et de relations qui évite au sujet d’éprouver ses limites liées au handicap. Arrêt du travail de deuil en phase dépressive avec un tableau clinique dépressif : réduction de l’élan vital, attitudes régressives, inhibition, hypersensibilité aux frustrations. 2. Comment aider un sujet effectuant un travail de deuil Durant la phase de dénégation Le sujet mobilise son énergie pour rejeter la conscience de la perte. S’il vient consulter un spécialiste de la rééducation, il est probable que sa demande de prise en charge soit ambivalente. Notre attitude doit viser deux objectifs : Chercher à objectiver avec le sujet la nature de son atteinte, des conséquences et évolutions probables, mais aussi les possibilités de rééducation ou d’aides optiques. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 34 Edition du 16/04/17 /50 Donner au sujet le droit de ne pas commencer une prise en charge immédiatement, le droit de prendre son temps pour que les évolutions psychologiques se fassent. « c’est à vous de décider », « prenez votre temps pour réfléchir ». Durant la phase dépressive Pour aider le patient à exprimer ce qu’il ressent, il faut adopter une empathie à son égard, c’est à dire lui montrer que l’on a compris sa souffrance et qu’il a la possibilité de l’exprimer librement sans que cela nous déstabilise. « Je comprends que vous pleuriez, vous pouvez le faire ici ». Il faut également effectuer avec lui un travail d’objectivation de sa perte, avec franchise : ce qui est perdu est perdu et chercher à le cacher au patient risque de l’amener à imaginer le pire. Durant la phase de réaction L’enjeu pour le sujet est de réinvestir le plus largement possible les champs de ses compétences anciennes et d’explorer d’éventuelles autres compétences ou intérêts. L’aide à apporter est donc davantage fonctionnel, technique que psychologique (ergothérapeutes, orthoptistes, psychomotriciens, opticiens…). Conclusion : Il est possible d’aider les sujets qui ont à vivre une baisse ou perte de leur vision. Il faut pour cela être capable de parler vrai, de réintroduire du temps dans les situations d’urgence et de donner le droit à l’expression de la souffrance. Le travail de deuil n’efface rien et n’atténue qu’un peu la souffrance devant la perte. Il est cependant indispensable pour que le sujet comprenne ce qu’il vient de perdre et l’intègre de façon dynamique à une image de soi en modification, afin de rebondir et vivre sans se réduire à ce qu’il vient de perdre. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 35 Edition du 16/04/17 /50 VIII. EVALUATION QUESTIONS 1) 2) 3) 4) Définition de : la cataracte ; glaucome et décollement de rétine. Déroulement du soin : Instillation de collyres. Citer les 5 principaux types de collyres et brièvement leurs utilisations. Décrire la préparation d’un patient avant le bloc opératoire. REPONSES 1) Définition de : la cataracte ; glaucome et décollement de rétine. Cf. cours 2) Déroulement du soin : Instillation de collyres. Geste qui consiste à déposer des gouttes médicamenteuses dans le cul de sac conjonctival interne de l’œil. Les instillations de collyres sont réalisées sur prescription médicale. 3) A. Citer les 5 principaux types de collyres et brièvement leurs utilisations. Mydriatique pour dilater. Myotiques pour resserrer la pupille (myosis). Antibiotique pour traiter l’infection. Anti-inflammatoire pour traiter l’inflammation et calmer la douleur. Anesthésiant pour calmer la douleur aux urgences et pour une anesthésie topique au bloc. 3) B.Utilisation des collyres Préparer son matériel Se laver les mains. S’assurer de l’identité du patient. S’assurer de la prescription. S’assurer de l’œil. Vérifier les collyres : nom usage, date de péremption. 4) Décrire la préparation d’un patient avant le bloc opératoire. Accueillir le patient Préparation du patient le jour de l’intervention. Préparation du patient 2h avant le bloc. Retour de bloc. Développer chaque item. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 36 Edition du 16/04/17 /50 IX.CAS CONCRET Vous êtes infirmier(e) en service d’ophtalmologie, vous travaillez ce jour de 13 h à 20 h 30. Vous avez en charge Monsieur Y, 35 ans, marié, père de deux enfants. Son épouse ne travaille pas, lui-même est ouvrier spécialisé dans le bâtiment. C’est un homme sportif, qui aime lire des magazines spécialisés sur l’automobile. Monsieur Y est arrivé aux urgences d’ophtalmologie la veille, accompagné des pompiers, en provenance d’un chantier sur lequel il travaillait ; en effet, il a reçu un corps étranger dans l’œil droit. Après l’examen d’ophtalmologie et un scanner orbitaire, le diagnostic de corps étranger intra oculaire a été posé : Monsieur Y a été opéré le jour même. Les prescriptions médicales du jour sont : Perfusion : sérum glucosé 5 %® 500 ml en garde veine. Piperacilline® (antibiotique) : en intraveineuse (dans sérum glucosé 5% 100 ml), 1 gr fois trois (6 h, 14 h et 22 h). Perfalgan® (paracétamol) : en intraveineuse (mini perfusion), 1 gr fois trois si besoin. Tobradex® collyre : 1 goutte 3 fois /jour. Atropine® : 1 goutte 2 fois /jour. Cosopt® : 1 goutte 2 fois /jour. Vitamine A® pommade : Une fois par jour le soir. Pansement occlusif. A 14 h, vous entrez dans la chambre de Monsieur Y pour poser l’antibiotique en intraveineuse. Monsieur Y se plaint de son œil. Il vous dit que le chirurgien est passé le voir ce matin, et lui a donné de mauvaises nouvelles quant à la récupération de son acuité visuelle. Il vous dit qu’il souhaite reprendre son travail au plus vite car il a peur de perdre son emploi. Il vous dit également qu’il espère que le chirurgien se trompe et qu’il va bientôt retrouver sa vision maintenant qu’il n’a plus ce corps étranger dans l’œil. En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte et sur vos connaissances en psychologie, physiologie, pathologie, sociologie, … quels problèmes réels et/ou potentiels dégagez vous ce jour ? ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 37 Edition du 16/04/17 /50 X.CORRECTION DU CAS CONCRET Douleur : Exprimée par le patient. Rôle de l’infirmier(e) sur prescription : administration d’ antalgique Perfalgan®. instillation de collyre mydriatique Atropine®. Évaluation de la douleur avec une échelle visuelle analogique et réévaluation ultérieure pour juger de l’efficacité de l’antalgique. Surveillance locale de l’œil opérée à la recherche d’un signe d’infection (rougeur, hypopion). Risque infectieux : Complication « endophtalmie ». post opératoire immédiate appelée Rôle de l’infirmier(e) sur prescription : Administration d’antibiotique par voie générale Piperacilline®. Instillation d’antibiotique (+ anti inflammatoire) local Tobradex®. Surveillance locale de l’œil lors de la réfection du pansement. Surveillance générale des signes d’infection par (température). Risque d’hypertonie oculaire post-opératoire : Rôle de l’infirmier(e) sur prescription : instillation de Collyre anti glaucomateux Cosopt®. Recherche des signes d’hypertonie : Douleur, nausées, céphalées. Anxiété : Liée à l’interruption de son travail, exprimée par la crainte de perdre son emploi. Sa femme ne travaille pas et il est père de deux enfants. Revoir avec le patient les circonstances de l’accident (sur un chantier), sa prise en charge médicale (carte vitale), le fait que son employeur soit prévenu. Le rassurer sur la prise en charge des frais dans les accidents de travail, si besoin lui expliquer les démarches ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 38 Edition du 16/04/17 /50 administratives qu’il aura à faire, et les papiers qu’il aura à fournir. Déni : Il espère que le chirurgien se trompe sur le pronostic visuel, puisque désormais il n’a plus ce « corps étranger », il veut reprendre son travail rapidement. Essayer de savoir ce qu’il a retenu des propos du chirurgien. Confirmer le pronostic du chirurgien, ne pas laisser « d’espoir » inutile. Lui fournir des recommandations spécifiques avant sa sortie, afin d’éviter les risques qu’il pourrait prendre par déni de son état : Limiter les transports en commun, se protéger l’œil la nuit avec une coque, éviter de se pencher en avant, éviter la piscine, les sports violents et le jardinage, faire attention aux animaux. Lui apprendre à reconnaître les signes d’urgence en ophtalmologie : douleur, baisse brutale de l’acuité visuelle. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 39 Edition du 16/04/17 /50 XI. LES PRINCIPAUX COLLYRES ET LEUR INSTILLATION On utilise de plus en plus des ophtadoses pas mesure d’hygiène. A. Les principaux collyres : Les mydriatiques Atropine ( CI : glaucome, adénome prostatique) Néosynéphrine Mydriaticum Tropicamide Skiacol (enfants) Les myotiques Pilocarpine Les antibiotiques Chibroxine Rifamycine Tobrex Ciloxan Les anesthésiants Tétracaine Novésine Les anti-glaucomateux Xalatan Alphagan Pilocarpine Trusopt Timoptol (CI : arythmie cardiaque, asthme car bêtabloquant) Les anti inflammatoires (Corticoïdes souvent associés à des antibiotiques) Tobradex Maxidrol Chibrocadron ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 40 Edition du 16/04/17 /50 Les collyres fortifiés Ils sont fabriqués par la pharmacie des XV XX et sont destinés aux traitements des enophtalmies et des abcès de cornée. Ils doivent être conservés au réfrigérateur ou dans une boite isotherme et des glaçons qui sont changés régulièrement (dans la chambre du patient). Leur stabilité n’est que de quelques jours ‘de 3 à 5 jours) XII. FICHE TECHNIQUE Instillation de collyre ophtalmique Application de pommade ophtalmique Définition Le collyre est un produit liquide, médicamenteux, stérile destiné à l’instillation oculaire. Il est versé goutte à goutte dans le cul-de-sac conjonctival. La pommade est un corps gras, médicamenteux, destiné à une application oculaire. Elle est déposée dans le cul-de-sac conjonctival. Ces deux produits agissent soit par contact direct avec les tissus oculaires et conjonctivaux, soit par pénétration intra-oculaire. Objectif Administrer, sur prescription médicale, un produit médicamenteux dans l’œil de façon aseptique et efficace. Personnes habilitées L’infirmière selon le décret des actes professionnels infirmiers du 29 juillet 2004. Indications Thérapeutique. Prophylactique. Diagnostique. Matériel Plateau. Compresses stériles seulement pour le premier pansement postopératoire. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 41 Edition du 16/04/17 /50 Rondelles oculaires si nécessaire. Sparadrap (en cas d’allergie, prendre du sparadrap hypo-allergénique). Sac à déchets. Sérum physiologique en monodose. Flacon de collyre et/ou pommade. Préparation du patient Eduquer le patient et/ou son entourage sur : o La nature des collyres et/ou pommades. o Leur mode de conservation. o Leur rythme d’administration. o L’instillation des collyres ou l’application des pommades de façon aseptique. Solliciter la coopération du patient. Prévenir le patient des horaires du soin. Déroulement du soin Se laver les mains. Préparer le matériel. Allonger le patient ou lui demander de mettre la tète en arrière. Enlever la rondelle oculaire si elle encore en place. Se laver les mains. Déboucher les collyres un par un : poser le bouchon à l’endroit sur une compresse stérile. Nettoyer l’œil et ses annexes au sérum physiologique. Tirer légèrement la paupière inférieure vers le bas en prenant appui sur l’os maxillaire supérieur sans appuyer sur l’orbite. Le patient doit garder l’œil ouvert. Si la paupière supérieure ou les cils font obstacle, tirer la paupière supérieure vers le haut. Instiller les gouttes de chacun des collyres l’un après l’autre dans le culde-sac conjonctival en tenant le flacon ou le tube à 1 cm de l’œil afin d’éviter tout contact avec les cils ou la cornée. Faire ouvrir, puis fermer l’œil plusieurs fois après l’application de la pommade afin qu’elle se répande sur la surface de l’œil. Essuyer le surplus de produit avec une compresse sèche sans frotter l’œil. Mettre une rondelle oculaire suivant la prescription. Noter la date d’ouverture du collyre et le nom du malade sur le flacon ainsi que sur le tube de pommade et vérifier son mode de conservation. Ranger le matériel. Se laver les mains. Noter les soins sur le dossier de soins. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 42 Edition du 16/04/17 /50 Surveillance Observer l’état de l’œil : o Douleur. o Rougeur. o Larmoiement. o Secrétions sales. o Dilatation pupillaire. o Acuité visuelle. Noter sur le dossier de soins et signaler au médecin toutes modifications de l’aspect oculaire. Un collyre est un médicament ; ne pas banaliser son application. Vérifier la date de péremption du collyre et de la pommade, leur mode de conservation. Durée de conservation d’un collyre entamé : 15 jours, et d’une pommade : 1 mois. Privilégier les collyres monodoses. Individualiser par patient le collyre et/ou la pommade. XIII. SOINS LIES OPHTALMOLOGIE AUX DIFFERENTS EXAMENS EN OCT : Système technologique permettant de visualiser avec précision la topographie de la retine. Cette technologie réalise des images de la rétine en très haute définition. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 43 Edition du 16/04/17 /50 Microscope en mode HRT2 : La microscopie confocale in vivo en mode HRT2 permet l’étude de la cornée périphérique superficielle et de la conjonctive. Echographie UBM : L'UBM permet de visualiser l'angle entre l'iris et la cornée, ainsi qu'un repère essentiel : l'éperon scléral. Il devient possible d'apprécier l'épaisseur de l'iris ainsi que son type d'insertion. Il existe une très grande variabilité des angles. C'est la seule technique permettant d'examiner la zone des procès ciliaires. En cas d'angle étroit, il est possible d'apprécier le risque de blocage pupillaire en comparant la morphologie de l'angle en lumière et dans l'obscurité, en visualisant le bombement de l'iris en avant et l'approfondissement de la chambre postérieure avec la fermeture de l'angle par la dilatation pupillaire. La mesure de la profondeur de la chambre antérieure est possible avec des repères très précis. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 44 Edition du 16/04/17 /50 ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 45 Edition du 16/04/17 /50 XIV. L’OMS MALVOYANCE ET CECITE/CLASSIFICATION SELON Selon la classification de l’OMS les personnes mal voyantes ont une vision binoculaire corrigée comprise entre 1/10 et 3/10. Cependant il existe autant de façon de mal voir que de personnes malvoyantes. Et les retentissements du « mal voir », dans la vie quotidienne de la personne concernée sont souvent difficiles à comprendre même pour leur entourage. Quelques exemples : → Tout percevoir, mais de façon très floue = si tout est « aperçu » rien n’est vraiment « distingué » ; Il est aussi difficile d’exécuter des taches demandant des perceptions de détails (lire, écrire) que d’apprécier le relief du sol, la distance d’un obstacle. → N’avoir qu’une perception centrale (comme si on regardait uniquement à travers un tube). La perception des détails peut être bonne, exemple lire l’heure sur sa montre, mais l’appréhension d’un espace, même restreint est impossible. → A l’inverse, voir uniquement par la périphérie du champ visuel, la vision centrale étant inexistante ; L’appréhension de l’espace est alors possible mais non sans risques : le véhicule qui arrive sur le coté est perçu mais non l’obstacle juste en face de soi. → Enfin, la plupart des personnes malvoyantes ont une très grande variabilité dans l’efficacité de leurs possibilités visuelles restreintes ; On voit plus ou moins bien en fonction de la luminosité (grand soleil, sol brillant). Ainsi, de manière plus générale, on peut dire qu’une personne malvoyante est une personne dont la déficience visuelle entraîne une incapacité dans l’exécution d’une ou plusieurs des activités suivantes : lecture et écriture (vision de près) appréhension de l’espace et déplacements (vision de loin) activités de la vie quotidienne (vision à moyenne distance) communication (vision de près et moyenne distance) poursuite d’une activité exigeant le maintien prolongé de l’attention visuelle ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 46 Edition du 16/04/17 /50 ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 47 Edition du 16/04/17 /50 ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 48 Edition du 16/04/17 /50 XV. ACCUEILLIR UN NON VOYANT La spécificité de notre établissement nous conduit à rencontrer des malvoyants profonds ou des non-voyants. Nous sommes parfois désemparés par cette rencontre : comment leur parler, comment les accompagner ? Il faut connaître quelques principes de base qui seront complémentaires à notre bonne volonté et à notre bon sens. (Entre autres, source : association « les auxiliaires des aveugles », mémoire de fin d’études d’IFSI). B. Communiquer Il faut « sourire » avec sa voix, avec des gestes et des comportements adaptés : Se présenter : Nom, fonction (ceci servira en plus de repère auditif). Appeler la personne par son nom, éventuellement lui toucher le bras. S’adresser à la personne non voyante et non à son accompagnant. Parler sur un ton normal et non anormalement élevé. Employer des mots précis : « à gauche, à droite », plutôt que « un peu plus loin », ou « à côté », et encore moins « c’est par là. Employer les mots « voir », « aveugle » ou dérivés de façon naturelle. Décrire ce que l’on fait, ce que l’on va faire. Lors d’une discussion, éviter de rester silencieux la personne doit savoir. A la fin d’une discussion, prévenir de son départ si on encore là !! En cas d’hospitalisation : faire un recueil de données précis des habitudes de vie. décliner le programme de l’hospitalisation et les habitudes du service horaire des repas, du ménage, heure prévue pour le bloc opératoire….) Lors des soins : en plus des explications standard (= le but attendu), en expliquer le déroulement, décrier ce que l’on fait, ce que l’on va faire, prévenir si le geste risque d’être douloureux. Pour les médicaments per os, les mettre dans la main, décrire la forme, le nombre. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 49 Edition du 16/04/17 /50 C. Donner des repères temporo-spatiaux Pour indiquer un siège, placer sa main sur le dossier ou le bras du siège, la personne pourra alors s’asseoir seule. Ne pas encombrer les couloirs. Les portes doivent être ouvertes ou fermées (pas entr’ouvertes). Recherche des repères architecturaux : coin, rampe, marche, … En service d’hospitalisation : Expliquer la disposition du service. Situer la chambre par rapport aux autres locaux, dont le patient aura besoin : douche, salle d’examen, salle de soins, … Faire visiter la chambre par le toucher : le lit, le cabinet de toilette, la table, la sonnette, le téléphone, et par le bruit : localisation de la fenêtre. D. Faciliter le quotidien En service d’hospitalisation, se reporter au recueil de données / habitude de vie. Repas : Décrire le menu, Préciser la place des éléments : verre, couverts, … On peut employer la technique de l’horloge : verre à midi, fourchette à 15h00. Toilette : faire toucher le lavabo, les robinets, … L’aide doit toujours être proposée, jamais imposée. E. Accompagner Eviter de proposer d’aider, opter plutôt pour le terme « accompagner ». La personne guidant : Proposer son bras, Se positionner très légèrement en avant, Passer devant lors d’un passage étroit. En cas d’escalier, de marche ou d’obstacle : prévenir et indiquer la nature (ex : marche haute, descente ou montée). Ecouter le patient et le laisser choisir dans quelle forme d’accompagnement il est le plus à l’aise. ___________________________________________________________________________________________________________________ _____ CHNO 15/20 – Cours oph FG 50 Edition du 16/04/17 /50