VIH et SIDA - le site de la promo 2006-2009

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COURS AUX ETUDIANTS INFIRMIERS 2007-2008
« INFECTION PAR LE V.I.H. et S.I.D.A. »
I/ DEFINITIONS
 VIH ET HIV
 SIDA ET SEROPOSITIVITE
 SEROCONVERSION - DELAI DE SEROCONVERSION
 PRIMO-INFECTION
 DELAI DE SURVENUE DU SIDA
 INFECTIONS OPPORTUNISTES
II / HISTORIQUE
 DECOUVERTE PAR LES DERMATOLOGUES ET PAR LE CDC D’ATLANTA
 LES GROUPES LES PLUS EXPOSES
III / RAPPEL SUCCINT SUR L’IMMUNITE
 HEMOGRAMME : POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES, LYMPHOCYTES ET MONOCYTES-
MACROPHAGES.
 LYMPHOCYTES B ET IMMUNITE HUMORALE PAR ANTICORPS.
 LYMPHOCYTES T ET IMMUNITE CELLULAIRE. ROLE DES LYMPHOCYTES T4 PORTEURS DU
RECEPTEUR CD4.
IV/ EPIDEMIOLOGIE
Chaque année pour le 1er décembre, un état des lieux de l’épidémie est présenté au niveau
du monde, de la France et de la région PACA :
1/ Dans le monde :
Le VIH aura tué 2,9 millions de personnes en 2006, selon des chiffres de l'Onusida et
de l'OMS
VIH SIDA ONUSIDA AFRIQUE RAPPORT ANNUEL GENEVE, 21 novembre 2006 (APM) -
L'infection par le VIH aura fait 2,9 millions de morts en 2006, selon le rapport annuel de
l'Onusida et de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) publié mardi. Ce rapport, intitulé
"Le point sur l'épidémie de sida", est édité chaque année quelques jours avant la journée
mondiale de lutte contre le sida qui a lieu le 1er décembre, rappelle-t-on. Selon l'édition 2006,
l'épidémie mondiale ne cesse de croître, aussi bien en termes de prévalence, d'incidence
annuelle que de nombre de morts. C'est ainsi que 39,5 millions de personnes vivent
actuellement avec le VIH à travers le monde, contre 36,9 millions en 2004. Le virus a infecté
4,3 millions de nouvelles personnes en 2006 (3,9 millions en 2004), et en a tué 2,9 millions
(2,7 millions il y a deux ans). L'Afrique, notamment sa zone subsaharienne, demeure la
région la plus sévèrement touchée avec près de deux tiers (63%) de toutes les personnes
VIH+ à travers le monde, et 72% des décès (2,1 millions). En Afrique australe, seul le
Zimbabwe semble amorcer une légère décrue aussi bien en termes de prévalence que

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d'incidence. La maladie continue sa progression en Afrique du Sud, au Mozambique et au
Swaziland, dont la prévalence d'infection atteint 33%. Les chercheurs notent toutefois
quelques succès en termes de baisse de prévalence, notamment dans les zones urbaines
du Burkina Faso, de Côte-d'Ivoire
et du Ghana. La maladie enregistre sa plus nette progression dans la zone Europe orientale-
Asie
centrale, avec une prévalence qui passe de 0,7% à 0,9% entre 2004 et 2006, la grande
majorité des cas résultant d'échanges de seringues contaminées. Les pays les plus touchés
sont l'Ukraine et la Russie, qui comptent 90% des 1,7 millions de séropositifs de la région.
L'Asie du Sud et du Sud-Est est après l'Afrique la deuxième région touchée par la maladie,
avec 7,8 millions de séropositifs en 2006 contre 7,2 millions en 2004. Le rapport rappelle par
ailleurs les progrès accomplis en termes d'accès aux
traitements antirétroviraux. Selon l'Onusida, deux millions d'années de vie auraient été
épargnés depuis 2002, dont 790.000 en Afrique subsaharienne (cf dépêche APM
LDJHI001). ("Le point sur l'épidémie de sida, décembre 2006", Onusida, 96 pages,
2 /En EUROPE
HIV / AIDS Surveillance in Europe
End-year report 2005 - 2006, No. 73
En Europe, l’infection à VIH reste d’une importance majeure en santé publique, avec une
augmentation de la transmission du VIH constatée dans plusieurs pays européens. En 2005,
77 553 cas d’infection à VIH nouvellement diagnostiqués (104 par million d’habitants) ont été
déclarés dans 48 des 52 pays de la région Europe de l’Organisation mondiale de la santé,
les exceptions notables étant l’Espagne, l’Italie et la Norvège) et 8 346 cas de sida
diagnostiqués (12 par million) dans 47 pays (les exceptions notables étant la Norvège, la
Fédération de Russie et l’Ukraine. En comparaison avec des années précédentes, le
nombre de cas de VIH nouvellement diagnostiqués déclarés en 2005 a continué à
augmenter et le nombre de cas de sida diagnostiqués a continué à décroître. La plupart des
cas de VIH ont été déclarés en l’Europe de l’Est (53 024 ; 186 par million) ; ce taux
représente plus de deux fois le taux observé en Europe de l’Ouest (22 723 ; 82 par million)
et vingt fois celui d’Europe centrale (1 806 ; 9,4 par million). Dans les pays d’Europe de l’Est,
le groupe de transmission prédominant est celui des utilisateurs de drogues injectables,
mais il y a évidence d’une augmentation de la transmission hétérosexuelle. Dans les pays
d’Europe centrale et de l’Ouest, le groupe de transmission prédominant est celui des
hétérosexuels ; on assiste cependant à une augmentation du nombre de cas chez les
homo/bisexuels masculins.
3/ Les cas en France :
En FRANCE
L'infection par le VIH a continué de progresser en 2005 en France
VIH SIDA INVS DEPISTAGE EPIDEMIO SURVEILLANCE
PARIS, 27 novembre 2006 (APM) - L'infection par le VIH a continué à progresser en France
en 2005, en particulier chez les homosexuels et malgré quelques constats encourageants
chez les migrants, note l'Institut de veille sanitaire (InVS) dans une étude à paraître mardi
dans son bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH). Ce rapport, publié en amont de la
journée mondiale de lutte contre le sida du 1er décembre, estime à 6.700 le nombre de
personnes ayant découvert leur séropositivité en 2005, un chiffre qui repose sur le dispositif
de notification auprès de l'InVS, obligatoire depuis mars 2003.
Ce chiffre est semblable à celui relevé en 2004, de 7.000, avec des intervalles de plausibilité
similaires. Les chercheurs notent une masculinisation globale de l'épidémie, 62% de ces
personnes étant des hommes contre 59% en 2004 et 58% en 2003, une progression qu'ils
expliquent par l'augmentation de la proportion d'hommes infectés après des rapports
homosexuels (27% en 2005 contre 21% en 2003). Le pourcentage d'homosexuels VIH+ "n'a
cessé d'augmenter depuis 2003", constatent les auteurs qui voient là "une situation

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inquiétante". Ces résultats corroborent ceux d'autres études "qui montrent que les pratiques
à risque continuent d'augmenter dans cette population". Contactée par l'APM, le Dr Florence
Lot, épidémiologiste à l'InVS et co-auteur de l'article, ajoute que "les homosexuels sont le
seul groupe où l'on observe une augmentation du nombre de découvertes d'infection par le
VIH". Les chercheurs observent en revanche "des constats encourageants" chez les
migrants (40% des contaminations), africains pour la majorité, notamment pour les femmes
chez lesquelles ils perçoivent une baisse du nombre de nouvelles séropositivités, ainsi
qu'une stabilisation chez les hommes. D'autres améliorations sont à relever dans la
population migrante, telles qu'une plus grande proportion de personnes détectées au stade
asymptomatique, ainsi qu'une diminution des cas de sida enfin similaire à celle enregistrée
chez les Français. Florence Lot attribue ces effets aux campagnes ciblées d'incitation au
dépistage menées par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes).
"Cela a dû jouer en termes de contamination, mais également de dépistage", considère-t-
elle. STABILITE CHEZ LES HETEROSEXUELS FRANÇAIS. D'autres groupes restent
stables, tels que les hétérosexuels français (17% des cas) et les toxicomanes, dont les
auteurs attribuent la faible proportion de 2 % à "l'impact de la politique de réduction des
risques sur la diminution de la transmission du VIH dans cette population". Les zones les
plus touchées demeurent l'Ile-de-France et les départements français d'Amérique, Guyane
en tête. Avec 891 séropositivités avérées pour un million d'habitants, ce département arrive
loin devant Paris, en deuxième position avec 336 pour un million d'habitants. Le déclin des
cas de sida, qui a touché 28.855 personnes en 2005, se poursuit. Cette diminution, de plus
en plus marquée au fil des ans (12% entre 2004 et 2005 contre 8% entre 2003 et 2004),
profite toutefois plus aux hommes qu'aux femmes, observent les chercheurs. Cette baisse
pourrait toutefois être due à une sous-déclaration des cas de sida, explique Florence Lot. Il
se pourrait en effet que les médecins, qui depuis 2003 doivent déclarer une infection par le
VIH, omettent de déclarer le sida lorsqu'un patient l'apprend en même temps que sa
séropositivité. Par ailleurs, le nombre de dépistages a été de 5,3 millions en 2005, en
augmentation par rapport aux 4,9 millions de tests pratiqués en 2004, note-t-on. Bien qu'un
quart d'entre eux soient effectués en Ile-de-France, les DFA sont les départements où l'on
dépiste le plus. Dans un avis publié jeudi, le Conseil national du sida (CNS) a toutefois
souligné les lacunes du dispositif de dépistage, appelant notamment à une plus forte
incitation dans les départements à forte prévalence (cf dépêche APM RLJKM005). (BEH, 28
novembre, n°48, pp.371-378)
V/ PARTICULARITES DU VIH
GENERALITES :
La régulation de la réplication du VIH dans les cellules de L’hôte est très complexe, le virus
utilise un dysfonctionnement des cellules immunes de L’hôte et la situation est dominée
également par la variabilité génétique du virus.
- DEFINITION :
 Les rétrovirus : les VIH appartiennent à la famille des rétrovirus, virus qui comportent une
étape de rétrotranscription dans leur reproduction. En effet, deux molécules d’ARN
identiques s’associent à l’action de la transcriptase inverse pour produire un ADN viral
qui n’est pas présent au départ dans le virus libre, cet ADN n’apparaît donc que lorsque
le virus infecte la cellule hôte. Les VIH appartiennent à la catégorie des lentivirus (qui
donnent des maladies à évolution lente).
- STRUCTURE :

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Il s’agit de sphères de 90 à 120 nnm de diamètre.
 La membrane : les particules sont entourées par une membrane d’origine cellulaire dans
laquelle sont ancrées les molécules de glycoprotéines d’enveloppe externe ( SUgp 120)
et de glycoprotéines transmembranaires (TMgp 41).
 La matrice : l’intérieur de la particule virale est tapissée de molécules correspondant aux
protéines de la matrice et contient également la protéase virale.
 La capside et son contenu : la capside virale que se présente sous une forme de trapèze
au centre de la particule virale est constituée de protéines (protéine P24 par ex), c’est à
l’intérieur de cette capside virale que sont présentes les protéines de la nucléocapside, 2
des 3 enzymes virales (la transcriptase inverse ou RT et l’intégrase) et le matériel
génétique du virus constitué de 2 molécules d’ARN identiques.
- LE GENOME VIRAL :
 Principaux gènes : Chaque molécule d’ARN est flanquée à chaque extrémité d’une
région répétitive R et de régions appelées U5 et U3.
Elle est constituée d’environ 9 000 nucléotides dont une majeure partie correspondant
aux 3 gènes rétroviraux classique appelés Gag, Pol et Env.
 A partir de ces 3 gènes sont synthétisées différentes protéines :
à partir de Gag sont synthétisées les protéines internes du virus. A partir de Pol, sont
synthétisées les 3 enzymes virales et à partir de Env sont synthétisées les
glycoprotéines d’enveloppe. Cependant l’organisation du génome VIH est plus complexe
que celle des rétrovirus classiques puisqu’il contient au moins 6 gènes supplémentaires
qui codent pour des protéines de régulation : VIF, VPR, TAT, REV, VPU et NEF, ces
protéines dont la fonction n’est pas toujours parfaitement élucidée interviennent entre
autres au niveau de la réplication virale et sont identifiées pour la plupart dans les
cellules infectées.
- LE CYCLE REPLICATIF :
* Le cycle comprend des événements précoces : intégration du génome à celui de la cellule
hôte.
* Des événements tardifs : formation de nouveaux virions.
 Reconnaissance et entrée : il y a une reconnaissance spécifique forte entre la
glycoprotéine externe du VIH (GP 120) et le récepteur CD4 de la membrane
lymphocytaire des lymphocytes T4. Cette interaction induit un changement
conformationnel de la GP 120 qui permet la reconnaissance de régions particulières de
cette protéine par d’autres protéines de surface cellulaire appelées co-récepteurs, en
particulier les co-récepteurs CCR5 et CXCR4 (Fusine).
L’interaction de GP 120 avec les co-récepteurs entraîne la fusion de l’enveloppe du virus
avec la membrane de la cellule et le contenu du virus est alors déversé dans celui du
lymphocyte.
 Phase de rétrotranscription et d’intégration : la combinaison de reverse transcriptase à
l’ARN viral entraîne la production de l’ADN viral, cet ADN s’intègre au génome de la

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cellule infectée, cette phase entraîne un clivage de l’ADN viral par une seconde enzyme
du VIH : l’intégrase.
 Transcription de l’ADN pro-viral par l’ARN polymérase II cellulaire : la synthèse de
l’ARN viral nécessite l’interaction de facteurs cellulaires dont la présence dépend de
l’état d’activation cellulaire.
 La protéine de régulation TAT : joue un rôle important dans la synthèse de l’ARN viral,
elle augmente le déclenchement de la synthèse en interagissant avec le complexe
constitué par le promoteur LTR5 sur lequel sont déjà fixés des facteurs cellulaires. Ce
processus aboutit à la fabrication d’une quantité importante d’ARN viraux dans le noyau
de la cellule.
 Les étapes post-transcriptionnelles : ces ARN sont des ARN messagers viraux qui sont
traduits en protéines virales dans le cytoplasme grâce à la machinerie de la cellule. Ces
protéines virales apparaissent sous l’effet de l’action des protéases virales ou cellulaires,
il y a un assemblage de protéines virales et de molécules d’ARN qui constituent de
nouveaux virus bourgeonnant à la surface de la cellule. Au cours de ces processus de
multiplication apparaissent des formes virales distinctes qui échappent aux réponses
immunitaires de L’hôte ou aux traitements.
- LES CELLULES CIBLES DU VIH :
Le VIH a un tropisme préférentiel pour plusieurs catégories cellulaires : surtout les
lymphocytes CD4 et également les cellules présentatrices d’antigènes. Le tropisme pour les
lymphocytes CD4 a été connu en 1er, le VIH s’y réplique en abondance lorsque ces cellules
sont activées. Les cellules présentatrices d’antigènes correspondent aux macrophages, aux
cellules microgliales, aux cellules de Langerhans de la peau et aux cellules dendritiques du
système nerveux. Dans ces cellules, le VIH est piégé et ne se réplique pas (infection
persistante, réservoir de virus). En fonction de ces cibles on a distingué plusieurs catégories
de virus :
- Des virus à tropisme M (NSI) peu réplicatifs, peu pathogènes ayant un tropisme pour les
monocytes macrophages et donnant des infections asymptomatiques.
- Des virus à tropisme T (SI) très réplicatifs, concernant des patients dont la maladie est
très évolutive.
- LA VARIABILITE GENETIQUE
Chez un même patient, on observe de multiples formes virales.
On distingue deux grands sous types, le groupe du VIH I et le groupe du VIH II.
Le VIH I est le plus répandu dans le monde, le VIH II est localisé essentiellement à l’Afrique
de l’Ouest et au Portugal. La protéine la plus variable est la GP 120.
Classification génétique : on observe des VIH du groupe M, majoritaires qui correspondent
aux virus les plus répandus, des VIH du groupe O identifiés au Cameroun et des VIH I du
groupe N (non M et non O).
Il existe à partir de ces différents virus, des virus recombinants nouveaux issus de
recombinaisons génétiques entre des VIH distincts.
VI/ MODES DE TRANSMISSION
1. TRANSMISSION SEXUELLE,