Cours 14 CATARACTE, GLAUCOME

Cours n°14 : spécialité 17/02/2011
CATARACTE, GLAUCOME
Définition : cataracte
• Opacification de tout ou d’une partie du cristallin
• Acte chirurgical le plus fréquemment réalisé en France
Signes
• Baisse de l’acuité visuelle (progressive, surtout en vision de loin)
• Photophobie
• Diplopie monoculaire (rare)
Consultation pré-opératoire
• Acuité visuelle
• Gène ressentie par le patient
• Chirurgie si AV<=6/10 + gène
• Si bilatérale: œil avec AV la plus basse opéré en 1er
• Lampe à fente
• Après dilatation (visualisation de tout le cristallin)
• Cataracte totale (souvent visible à l’œil nu)
• Éliminer d’autres pathologies oph qui pourraient être responsables de la baisse de la
vision !
• Tension oculaire (glaucome?)
• Fond d’œil (rétine?)
• Si FO non visible : échographie mode B
Causes
• Cataracte sénile +++ (ODG, asymétrique)
• Cataracte post-traumatique
• Cataracte secondaire à : pathologies oph locales (uvéites), maladie générale
(diabète+++), traitement (corticoïdes locaux/généraux, radiothérapie orbitaire),
chirurgie vitréo-rétinienne
• Cataracte congénitale/héréditaire (rare)
Traitement = chirurgical
• Remplacement du cristallin opacifié par une lentille intra-oculaire (placée dans le sac
cristallinien)
• Puissance de la lentille intra-oculaire
• Formules nécessitant la longueur axiale du globe (échographie) et les mensurations de
la cornée (kératométrie)
• IOL master
IOL Master

Hospitalisation
• Chirurgie ambulatoire+++
• Traditionnelle de courte durée si comorbidités
Anesthésie
• Topique +++
• Loco-régionale ++
• Générale
Extraction intra-capsulaire
• Extraction du cristallin + sac
• Quasiment abandonnée
• Phakoémulsification par ultra-sons +++
• Ouverture du sac cristallinien qui est vidé de son contenu
• L’implant est alors placé dans le sac (ICP)
Chirurgie combinée
Chirurgie de la cataracte +
Greffe de cornée/
Chirurgie filtrante (glaucome)/
Chirurgie vitréo-rétinienne
• Récupération visuelle dès le lendemain (sauf pathologie oculaire pré-existante ou
complication précoce…)
• Le plus souvent prescription secondaire de lunettes (si vision de loin optimale avec
l’implant intra-oculaire necessité de lunettes pour la vision de près, et vice versa)
Complications
• Hypertonie oculaire (en général précoce et transitoire)
• Infection = endophtalmie (gravité+++,œil rouge douloureux + baisse de l’acuité
visuelle. Risque = au maximum perte de l’œil)
• Décollement de rétine
• Cataracte secondaire (opacification de la capsule post => trou par laser)
Soins post-opératoires
• Rendez-vous post-op = J1, S1, M1
• Ordonnance type :
• Tobradex 1 goutte 3 fois par jour pedant 1 mois
• Indocollyre 1 goutte 3 fois par jour pendant 1 mois
• Mydriaticum 1 goutte le soir pendant 1 semaine
• Si patient traité pour glaucome : poursuivre son traitement +++
• Si HTO post-op : traitement hypotonisant temporaire
• Si ulcération cornéenne : vitamine A pommade (cicatrisant) pendant 5 jours
• Si fuite de l’incision : lentille thérapeutique/ pansement vit A occlusif
• Coque de protection la nuit et dans les transports en commun pendant 7 jours

Glaucome chronique (angle ouvert)
Définition
• Destruction progressive du nerf optique (neuropathie optique)
Signes
• FO : destruction des fibres nerveuses de l’extrémité du nerf optique => excavation de
la papille
• CV altéré (parallèle à la destruction des fibres du NO)
• En général le patient ne se plaint de rien (AV conservée, CV rétréci)
Facteurs de risque
• HTO +++ (>21 mmHg)
• Antécédents familiaux de glaucome chez 30% des patients
• Age > 40 ans
• (glaucome cortisonique)
TO et glaucome
• HTO n’entraîne pas forcément un glaucome
• Glaucome à pression normale
Surveillance
• TO
• FO : papille
• CV Humphrey 24-2
Dépistage dans la population
• TO
• FO : papille
• +/- CV (humphrey 24-2)
• Dans le glaucome chronique : dégénérescence du trabéculum qui n’assure plus sa
fonction d’écoulement de l’humeur aqueuse
Traitement
• Traitement du principal FDR (seul FDR modifiable…) = HTO
• Traitement local (au max trithérapie)
• Analogue de prostaglandines (xalatan)
• Béta-bloquant (timoptol) (CI=asthme, pb cardiaque)
• Agonistes alpha 2 adrénergiques (alphagan)
• Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (trusopt)
• +/- Diamox (voie orale) (+ DiffuK)
• CI: i.rénale, i.hépatique, allergie sulfamide
• Rarement au long cours (temporaire, en attente de chirurgie filtrante)
Chirurgie filtrante

• Trabéculectomie
• SPNP= sclérectomie profonde non perforante
Glaucome aigu par fermeture de l’angle (plus rare)
Facteurs déclenchant
• (sujet prédisposé = hypermétrope)
• Passage à l’obscurité
• Anesthésie générale
• Collyre mydriatique
• Certains médicaments (antidépresseurs tricycliques…)
Signes
• Douleur+++, œil rouge
• Nausée, vomissements
• Baisse d’acuité visuelle brutale et massive
• Œdème de cornée (cornée opacifiée)
• Semi-mydriase aréflectique
• HTO (>50 mmHg)
Traitement
• Traitement général:
• Diamox IV (+diffuK)
• +/- Mannitol
• Traitement local :
• Collyres hypotonisants
• Collyre myotique = pilocarpine
• Quand TO nle et disparition de l’œdème de cornée : iridotomie périphérique au laser
(si échec : IP chirurgicale)
• IP préventive de l’œil controlat