Nyunga M - JIVD

L’impact de l’adhésion d’un protocole de sédation en réanimation.
L.Cocheteux, E.Degraeve, M. Nyunga.
Service de réanimation polyvalente du centre hospitalier de Roubaix, France.
INTRODUCTION : Dans une démarche d’amélioration des pratiques de soins, nous avons
évalué dans notre service les 14 indicateurs de l’étude IATROREF II fin 2008. Nous avons
constaté que l’autoextubation était un des indicateurs le plus fréquent (10,7% sur 6 mois).
Dans les mesures correctives mises en place, a été rédigé un protocole de sédation géré par
l’équipe infirmière (IDE), selon un algorithme dont la cible de sédation était prescrite par le
médecin. Nous avons donc voulu évaluer si l’adhésion à ce protocole était un facteur limitant.
PATIENTS ET METHODES : Etude prospective et observationnelle sur un an, dans un
service de réanimation polyvalente de 25 lits. Ont été répertoriés uniquement les patients
s’étant autoextubés lors de leur hospitalisation. Nous avons colligé les caractéristiques
démographiques, le motif d’admission et le score de Charlson, le moment et le délai de
survenue de l’autoextubation, les circonstances de survenue liées au patients (score de
sédation selon l’échelle de Ramsay, prescrit et/ou relevé par l’IDE, l’analgésie…) et liées au
service (charge de travail, expérience en réanimation des IDE…), la présence ou non des
critères d’extubation (FiO2, PEP, présence de sédation, de vasopresseurs…) ainsi que les
suites de ces autoextubations.
RESULATS : En 2010, sur 509 patients intubés, nous avons recensé 37 cas d’autoextubation
(7,3%) chez des patients d’âge moyen de 54 ans ± 17 avec un IGS moyen de 45 ± 15 et un
score de Charlson moyen de 1,3 ± 1,5. Le délai de l’autoextubation était de 9,9 jours ± 9,8, la
durée de ventilation mécanique de 10,4 jours ± 12 pour une durée de séjour en réanimation de
20,5 jours ± 18,9. Le ratio IDE/patient était de 0,44 ± 0,16. L’adhésion au protocole par
l’équipe IDE est effective dans 16 cas (43%) et par l’équipe médicale dans 8 cas (22%). Il y
avait une tendance à l’adhésion IDE quand le ratio IDE/patient était faible. De plus, il existe
une discordance non significative entre l’adhésion IDE et médicale. En effet, pour 16
observances IDE, on compte 2 prescriptions médicales. Chez ces 37 patients, 22 (59%) ne
présentaient pas les critères d’extubation recommandés comme une PEP≥5, 17 (46%) étaient
encore sous sédatifs. Le score de Ramsay médian une heure avant la survenue de
l’autoextubation est de 3. Quant aux suites directes de l’autoextubation, on compte 12 cas
(32%) de ré intubation et 6 cas (16%) de relais par ventilation non-invasive. Les ré intubations
survenaient quand la FiO2 était élevé. Le taux de mortalité de cette population est de 16% soit
6 cas. En lien avec l’organisation du service, nous constatons que 54% des autoextubations
ont lieu lors de changement de poste ou après un changement de prescription d’objectif du
score de Ramsay. L’expérience de l’IDE en réanimation n’influe pas sur la survenue de
l’autoextubation ni sur son adhésion au protocole. Enfin, il est à noter que l’IGS du patient
ainsi que ses comorbidités n’influent pas sur le pronostic en cas d’autoextubation.
CONCLUSION : Cette étude montre que l’appropriation du protocole de sédation par
l’équipe IDE peut être considérée comme un indicateur de qualité, cette adhésion allant de
pair avec l’implication des médecins.