01/08/1996

A.M.I./Soins de santé
Règlement du 3-6-1991
Annexe 2
[Règl. 3-6-91 – M.B. 27-9] (°)
Annexe 2
REEDUCATION FONCTIONNELLE
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT PAR MOYEN DE TRANSPORT INDIVIDUEL
AU COURS DU MOIS
199
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom – Prénom :
Résidence effective :
RESERVE POUR L’APPOSITION DE LA VIGNETTE DELIVREE PAR L’ORGANISME ASSUREUR
- Rue et numéro :
- Code postal et commune :
Date de naissance :
Numéro d’inscription personnel à l’organisme assureur :
DONNEES RELATIVES AUX PRESTATIONS DE REEDUCATION FONCTIONNELLE AUTORISEES
Date et références de l’accord obtenu de l’organisme assureur :
Contenu de l’accord : - nature des prestations :
(identification du
□ en centre de rééducation fonctionnelle : …………….
□ logopédie/orthoptie (1)
- fréquence des prestations :
/semaine
/mois
ETAT DES FRAIS DE DEPLACEMENT
A COMPLETER PAR LE
PRESTATAIRE (2)
Date de la
prestation
effectuée
(pseudo-)
numéro de
code de la
prestation
effectuée
A COMPLETER PAR LE
BENEFICIAIRE
RESERVE
A
L’ORGANISME
ASSUREUR
Nombre de
km
réellement
accomplis
à l’aller
et/ou au
retour
Nombre de
km
remboursa
bles
Nombre de
patients
transportés
dans le
véhicule
(3)
MONTANT TOTAL REMBOURSABLE = F X
(1)
(2)
(3)
ETAT DES FRAIS DE DEPLACEMENT (SUITE)
RESERVE
A
A COMPLETER PAR LE
A COMPLETER PAR LE
L’ORGAPRESTATAIRE (2)
BENEFICIAIRE
NISME
ASSUREUR
Nombre de
Nombre de
(pseudo-)
km
patients
Nombre de
Date de la
numéro de
réellement
transportés
km
prestation
code de la
accomplis
dans le
remboursaeffectuée
prestation
à l’aller
véhicule
bles
effectuée
et/ou au
(3)
retour
TOTAL POUR LE MOIS CONCERNE
F
Km =
J’affirme sur l’honneur que les prestations mentionnées ont été
effectuées par moi aux dates renseignées en mon cabinet situé à
………………. /au centre de rééducation fonctionnelle mentionné (1).
Identification, date et signature du prestataire (2)
Centre de rééducation
fonctionnelle, adresse
comprise)
Je souhaite que l’intervention de l’organisme assureur soit versée au
numéro de compte suivant …………………….. au nom de
…………………… .
Je n’ignore pas que des déclarations fausses ou incomplètes entraînent
des sanctions et des poursuites judiciaires.
Je certifie sur l’honneur que la présente déclaration est établie
conformément à la vérité et est complète et ne mentionne que des frais
réellement exposés par moi
Date et signature du patient ou de son représentant légal.
Biffer les mentions inutiles.
Logopède, orthoptiste ou, si le forfait est porté en compte, centre de rééducation fonctionnelle.
Si plusieurs patients partagent le même véhicule pour se rendre au centre de rééducation fonctionnelle, l’intervention de l’assurance est
accordée au patient dont la résidence est la plus éloignée du centre de rééducation fonctionnelle. Le présent état peut dès lors être introduit par
ce dernier. L’identification complète (y compris le numéro d’inscription à l’organisme assureur) de tous les patients partageant le même
véhicule doit alors bien figurer au verso du présent état.
(°) d’application à partir du 1-10-1991
Mise à jour 12/2003
AE/180-4
A.M.I./Soins de santé
Règlement du 3-6-1991
Annexe 2
Identification de l’organisme assureur
du bénéficiaire qui remplit
cette déclaration
REEDUCATION FONCTIONNELLE
FRAIS DE DEPLACEMENT PAR MOYEN DE TRANSPORT
INDIVIDUEL DE PLUSIEURS PATIENTS A LA FOIS
AU COURS DU MOIS
199 - (1)
Déclaration destinée à l’ (aux) organisme(s) assureur(s)
Des co-passagers du signataire.
Je soussigné, déclare par la présente, m’être rendu aux dates mentionnées avec les patients indiqués, à la rééducation fonctionnelle par
moyen de transport individuel et solliciter en tant que bénéficiaire dont la résidence est la plus éloignée du centre de rééducation fonctionnelle,
l’intervention de l’assurance pour tous les bénéficiaires.
Date de la
prestation de
rééducation
fonctionnelle
Identification (2) de l’ (des)
autres patient(s) transporté(s)
à bord du même véhicule
Nom, résidence effective, date et
signature du patient dont la résidence
est la plus éloignée du centre de rééducation fonctionnelle.
REMARQUE IMPORTANTE POUR L’(LES) ORGANISME(S) ASSUREUR(S)
Si le(s) bénéficiaire(s) mentionné(s) n’a(ont) pas droit à une intervention de l’assurance dans les frais de déplacement par moyen de transport
individuel, il y a lieu d’en avertir immédiatement l’organisme assureur du bénéficiaire qui fait la présente déclaration.
(1)
(2)
A compléter uniquement lorsque plusieurs bénéficiaires utilisent le même moyen de transport individuel pour se rendre ensemble au lieu
de la rééducation fonctionnelle.
Par patient, indiquer le nom, prénom, domicile effectif et nom de l’organisme assureur avec numéro d’inscription.
Mise à jour 12/2003
AE/180-5