L`organisme travaille sans cesse au maintien de l`homéostasie

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Le système nerveux autonome
Docteur Blot Pierre, Chef de service
Service d’anesthésie réanimation, Centre Hospitalier de Montfermeil , 93370
4ème Chapitre
MEDICAMENTS du SNA
Pour prévoir l’effet des médicaments, l’interaction des deux systèmes doit être connue au niveau de chaque organe. Le
blocage adrénergique (Σ) démasque l’activité parasympathique (PΣ) et inversement. Par exemple, l’administration d’atropine
(PΣ-) supprime le tonus muscarinique de base qui est dominant au niveau du coeur et le tonus sympathique, sans opposition,
entraîne une tachycardie.
Il est important de connaître la situation des divers récepteurs cholinergiques et adrénergiques afin de prescrire les
médicaments qui provoqueront l’effet désiré sur les organes cibles.
Les médicaments modulateurs du SNA peuvent avoir une action :
-Directe :
-Stimulation du récepteur ( Agoniste):
L’agoniste est une substance se fixant sur les récepteurs, reproduisant les effets du médiateur
physiologique
L’agoniste partiel excite les récepteurs mains moins que le médiateur ( faux neurotransmetteur)
- Blocage de ses effets (Antagoniste)
Il se fixe sur le récepteur et bloque l’activité des récepteurs
-Indirecte : modification portant sur le neurotransmetteur, potentialisation (libération accrue,inactivation limitée…),inhibition
(synthèse diminuée,inactivation accrue…)
Selon qu’ils reproduisent ou empêchent les effets Σ ou PΣ, ils seront :
- Sympathomimétiques : stimulent le Σ +
- Sympatholytiques : α bloqueurs ou β bloqueurs) bloquent le Σ -
- Parasympathomimétiques : stimulent le PΣ +
- Parasympatholytiques : bloquent le PΣ -
Des appellations équivalentes sont fondées sur le type de neurotransmetteur :
- adrénergiques, adrénolytique ( uniquement au niveau du 2 ème récepteur) (sympatholytique direct), antiadrénergique
(sympatholytique indirect),
- cholinergique (parasympathomimétique) , anticholinergique (parasympatholytique)
Des appellations dérivent des actions d’agonistes ou d’antagonistes classiques :
- activité muscarinique (parasympathomimétique)
- effet atropinique (parasympatholytique)
La recherche pharmaceutique est en grande partie orientée vers l’élaboration de médicaments susceptibles d’agir sur une
seule sous-classe de récepteurs, sans perturber l’ensemble du système adrénergique ou cholinergique. C’est ainsi que la
découverte d’inhibiteurs adrénergiques, aussi appelés bêtabloqueurs, qui se lient principalement aux récepteurs β1 du muscle
cardiaque a constitué un progrès important en pharmacologie.
A. Médicaments affectant la transmission adrénergique Σ
Les médicaments qui miment l’action de la NAd sont qualifiés de sympathomimétiques Σ + tandis que ceux qui inhibent les
effets de la NAd sont qualifiés de sympatholytiques Σ - .
A.I. Sympathomimétiques, Σ +
Sympathomimétiques directes :
Ils stimulent les récepteurs et reproduisent l’effet Σ
agoniste α1 : adrénaline,noradrénaline,dopamine,phényléphrine
agoniste α2 : clonidine
agonistes β1 : isoprénaline,dobutamine,(dopamine)
agonistes β2 : salbutamol,terbutaline ,isoprénaline,(dopamine), …
Sympathomimétiques indirects :
Antagonistes α2 ( modèrent l’effet inhibiteur α2 sur la synthèse NAd ) : yohimbine
Inhibiteurs de la recapture : imipramine,cocaine
Inhibiteurs de la MAO
Stimulants de la libération de NAd : amphétamine,tyramine,éphédrine
A.I.a. Catécholamines endogènes :
La structure de base de ce groupe de médicaments est la β-phényléthylamine. Les composés dérivés sont appelés des
catécholamines.
Les neurotransmetteurs endogènes sympathiques (NAd, Ad et dopamine) sont des catécholamines faisant partie des
médicaments sympathomimétiques
Des centaines de médicaments en vente libre destinés au traitement du rhume, de la toux, des allergies et de la congestion
nasale contiennent des agents sympathomimétiques (comme l’éphédrine et la phényléphrine) qui stimulent les récepteurs α -
adrénergiques.
A.I.a.1. Adrénaline :

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L’Ad active tous les récepteurs adrénergiques α1, α2, β1, et β2
- α1 : vasoconstricteur
- β2 : relaxant du muscle lisse vasculaire et bronchique (A très faible dose <0,02 μg/Kg/mn , stimulation β2 est prédominante )
- β1 : inotrope +, chronotrope + et dromotrope + ( à très forte dose)
α1
β1
β2
δ
RAS
PA
FC
Qc
MVO2
Flux rénal
Adrénaline
++++
++
++
Fiche Technique ADRENALINE :
L’adrénaline ou épinéphrine (pour les Américains) est l’agent inotrope et vasopresseur utilisé le plus largement
A. Propriétés physiques et chimiques :
Hormone naturelle, est le sympathomimétique catécholaminergique de référence. L’adrénaline est la dernière molécule synthétisée par l’organisme dans la
chaîne de synthèse des catécholamines endogènes. par méthylation de la noradrénaline.
B. Pharmacocinétique :
Demi vie de 1-2mn.Les administrations IM sous-cutanées et veineuses périphériques doivent rester exceptionnelles (asthme, choc anaphylactique), du fait du
risque de nécrose locale en relation avec la vasoconstriction. La voie veineuse à débit constant, au moyen d’un cathéter central à plusieurs voies, est
préférable. La demi-vie de l’adrénaline est brève en raison de la rapidité de son élimination par le métabolisme, essentiellement hépatique, mais aussi de
l’importance du recaptage neuronal. L’adrénaline, comme tous ses précurseurs chimiques (noradrénaline, dopamine), est détruite en quelques secondes par la
COMT (catéchol-oxy-méthyl-transférase) plasmatique, ce qui implique l’arrêt de l’effet voulu dès la fin de l’administration et la nécessité de préparer une
seringue d’avance. Les effets disparaissent totalement après 5 mn. Ses effets sont  par l’acidose et l’hypoxie . L’adrénaline est inactivée par les alcalins.
C. Pharmacodynamie :
Les effets systémiques de l’Ad sont variables et liés aux concentrations sanguines. C’est un sympathomimétique à action directe
L’Ad active tous les récepteurs adrénergiques α1, α2, β1, et β2
I. Système cardiaque :
Action β1 : inotrope, chronotrope et dromotrope: accélération de la fréquence cardiaque et de la conduction, une augmentation de l’inotropisme et finalement
une élévation du débit cardiaque. Mais le risque de troubles du rythme cardiaque (ESV, tachycardie, arythmie et fibrillation ventriculaire) s’accroît.
Effets inotropes + : puissant par l’action sur les récepteurs β1 du myocarde. Elle n’est pas négligeable, chez l’insuffisant cardiaque. Si cette puissance d’action
est une fois et demie supérieure à celle de la dobutamine, elle demeure néanmoins huit fois inférieure à celle de l’isoprotérénol. Cette activité. dose
dépendante existe dès les faibles posologies (0.1 à 0.4 μg/kg/min ).
Effets chronotropes + : plus marqué pour les faibles doses que pour des doses plus élevées. A posologies plus élevées, la tachycardie est modérée, car
l’action vasopressive et l’ HTA stimulent les barorécepteurs entraînant  du tonus cholinergique dont l’effet bradycardisant neutralisant.
Effets Dromotropes + : À partir de la dose de 1 μg/kg/min, il existe une activation de la conduction
Effets Bathmotropes + : effet arvthmogène
Effets sur le travail cardiaque et la consommation d’oxygène(MVO2) : Il existe une augmentation nette du travail cardiaque. La résultante des effets
myocardiques et des effets sur la circulation coronaire entraîne pour de fortes doses, un déséquilibre entre les besoins myocardiques en oxygène et les
possibilités d’apport. L’administration d’adrénaline en cas d’ischémie coronarienne, ou de diminution des capacités d’adaptation des débits locaux
secondaires à des lésions coronariennes, peut en faire limiter son utilisation.
II. Système vasculaire :
L’effet sur la PA est dose-dépendante : à faible dose (0,lμg.kg min ) l’effet β2 domine entraînant une hypotension.
Pour des posologies supérieures l’effet vasoconstricteur α1 prédomine et entraîne une hypertension artérielle avec vasoconstriction artérielle , veineuse et
spléno-constriction. Sur le système veineux, l’effet presseur domine, responsable d’une veinoconstriction qui peut participer à l’élévation du débit cardiaque
par augmentation du retour veineux (du volume sanguin circulant). A noter une pâleur avec horripilation.
L’adrénaline à de faibles doses, n’élève pas le débit sanguin rénal. Pour des doses supérieures, le débit sanguin rénal diminue. Il responsable d’une baisse des
débits régionaux et une élévation de la glycémie et des lactates. Mais le débit cérébral n’est pas modifié.
III. Système Respiratoire : Bronchodilatation par effet β2
III. Système digestif :  tonus . La vasoconstriction splanchnique est néfaste
IV. Œil : Mydriase active α partiellement réactive
V. Utérus : Relâchement utérin
VI. Système urinaire :  diurese. La vasoconstriction rénale est néfaste
VII. Métabolisme : des concentrations sériques de glucose, de lactate et d’acides gras libres . Il y a  de 20 à 30 % du métabolisme de base
D. Toxicité :
Il y a anxiété, de céphalées et de vertiges. Les effets secondaires cardiovasculaires sont essentiellement représentés par les troubles du rythme et l’ischémie
myocardique. Il existe une potentialisation des effets adrénergiques avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO). la guanéthidine, la L-dopa et les
antidépresseurs tricycliques. Le pouvoir arythmogéne est exacerbé par l’halothane et la théophylline.
E. Présentations :
Ampoules de 1 ml injectables de 0,25, 0,5, 1 ou de 5 ml à 5 mg.
L’Ad est fréquemment appliquée sur les muqueuses pour réduire le saignement au niveau du site opératoire. Elle est mélangée avec des anesthésiques locaux
pour l’infiltration des tissus ou l’injection intrathécale. La vasoconstriction α-adrénergique diminue le saignement et limite la résorption des anesthésiques
locaux, prolongeant ainsi leur effet et limitant le pic plasmatique. Plusieurs études ont montré que dans ces conditions, pourvu que l’injection intra vasculaire
soit évitée, les concentrations plasmatiques d’Ad sont faibles, inférieures à celles observées au cours d’un stress psychologique.
F. Posologies :
L’administration intraveineuse d’Ad peut se faire sous forme de bolus ou de perfusion continue. La prédictibilité de l’effet est faible . La variabilité
interindividuelle des effets d’une perfusion nécessite un monitorage cardiovasculaire et rénal.
L’injection IV directe de 0,25 à 1 mg entraîne une vasoconstriction intense, une tachycardie et une ascension immédiate de la PA. La dose est à renouveler
toutes les 3 minutes du fait de la faible durée d’action.
L’injection à débit constant à l’aide d’une seringue autopousseuse est de loin préférable et permet de moduler les effets
Il existe de grandes variations interindividuelles dans la réponse aux catécholamines et les mêmes posologies ne permettent pas de prévoir des concentrations
sériques identiques. Une titration des vasopresseurs doit être soigneusement effectuée, le monitorage des perfusions rénale, cérébrale et myocardique est plus
important que le suivi d’un protocole strict d’administration du médicament
• en dessous de 0,1 μg/kg/min (soit 0,5 mg/h), l’effet β2 prédomine : entraînant une relaxation du muscle lisse bronchique et vasculaire avec baisse de la
postcharge et augmentation des circulations périphériques
• entre 0,1 μg/kg/min et 0,3 μg./kg/min (soit 1 mg/h), effets β1 et α: amélioration du DC et de la PA;
• au-dessus de 0,3 μg/kg/min (plus de 2 mg./h), l’effet vasoconstricteur α prédomine : les circulations cérébrale et coronaire sont privilégiées aux dépens des
autres territoires. Le travail du myocarde augmente considérablement, avec un risque d’angor ou d’infarctus du myocarde. L’élévation des RAS entraîne un
risque d’insuffisance cardiaque et d’OAP. Les troubles du rythme sont fréquents.
L’Ad ne doit pas être en solution alcaline où elle est dégradée en métabolite inactif (adrenochrome). En présence d’adrenochrome, la solution a une couleur
rose et doit être jetée.
La voie intratrachéale est une alternative à la voie IV,dose au moins doublée et diluée dans 10 ml de sérum physiologique, chez l’enfant, dix fois la dose
intraveineuse peuvent être nécessaires.
L’administration chronique pendant plusieurs jours entraîne une diminution progressive de l’effet (tachyphylaxie) en relation avec la désensibilisation des
récepteurs, ce qui oblige à augmenter graduellement les doses.
G. Indications :
• l’arrêt cardio-circulatoire, en association avec la ventilation et le MCE : 1 mg à renouveler plusieurs fois. Ces fortes doses ( 5 mg d’emblée) sont justifiées
pour maintenir et privilégier la perfusion cérébrale et myocardique grâce à la vasoconstriction périphérique. Chez les enfants, hautes doses d’Ad (0,1 mg/kg)
dans les 3 à 5 minutes qui suivent la première dose (0,01 mg/kg) et les répéter toutes les 3 à 5 minutes .

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Les effets bénéfiques de l’Adrénaline au cours de la réanimation cardio-respiratoire proviennent essentiellement de la vasoconstriction artériolaire des lits
vasculaires non essentiels ( peau,muscle,rein,territoire splanchnique) avec redistribution vers le cœur et le cerveau. Cette vasoconstriction provoque  de la
PA diastolique donc de la pression de perfusion coronaire qui détermine les chances de succès de la réanimation.
• l’inefficacité circulatoire grave avec PA inférieure à 60 mmHg, le DC et les RAS bas. L’indication et la dose résultent du contexte clinique et des données
de l’étude hémodynamique
• le choc anaphylactique : à dose α (0,5 mg IV),  des RAS effondrées et la  de la libération d’histamine par les mastocystes.
Les bolus seront répétés jusqu’au rétablissement de l’état hémodynamique.
• l’état de mal asthmatique rebelle : à dose β2, l’adrénaline provoque une bronchodilatation.
• utilisée pour limiter la diffusion ou réduire le saignement.
H. Contre- Indications :
Les contre-indications relatives sont :
• insuffisance coronaire, en raison de l’augmentation de la consommation en oxygène du myocarde
• troubles du rythme ventriculaire
• myocardiopathie obstructive
• association avec les agents anesthésiques halogénés en raison du risque de troubles du rythme, notamment avec l’halothane
L’hypercapnie potentialise cette interaction médicamenteuse.
A.I.a.2. Noradrénaline :
α > β1
C’est un puissant agoniste α qui, à très faible dose, possède des propriétés β1
α1
β1
β2
δ
RAS
PA
FC
Qc
MVO2
Flux rénal
Adrénaline
+++
++
++
Noradrénaline
+++
+
-
Fiche Technique NORADRENALINE ( Levophed®) :
A. Propriétés physiques et chimiques :
La NAd diffère de l’Ad par l’absence de groupement méthyl dans sa structure
B. Pharmacocinétique :
La demi-vie est brève d’environ 4 minutes.
C. Pharmacodynamie :
Il agit à la fois sur les récepteurs α et β-adrénergiques, mais elle est le plus souvent utilisée comme un agoniste α1 puissant
I. Système cardiaque :
Activation des récepteurs βl , rapidement masqués par l’effet dominant α et ses conséquences sur l’augmentation du tonus parasympathique. L’effet I + existe
mais n’a pas de traduction en terme d’ du débit cardiaque du fait  rapide des RAS. Avec un bolus il y a une bradycardie réflexe à l’hypertension par PΣ
(bradycardie supprimée par l’atropine). L’effet dromotrope est aussi masqué par l’effet négatif induit par la réaction cholinergique secondaire à l’hypertension
artérielle, démasqué par l’atropine. Il est identique à celui de l’adrénaline. L’effet bathmotrope est proche de celui de l’adrénaline, moins intense cependant.
secondaire à la réaction parasympathique. Le travail cardiaque et la MVO2 augmentent d’une façon importante sans augmentation du débit du fait de
l’augmentation majeure de la postcharge vasculaire.
II. Système vasculaire :
L’intensité des effets est dose dépendante et débute dès 0.5 μg/kg/mn. La vasoconstriction périphérique élève la pression artérielle.Le retour veineux est
augmenté par une puissante veinoconstriction, ce qui favorise la mobilisation du sang veineux vers le cœur. Le débit cardiaque est inchangé ou diminué. La
consommation d’oxygène est augmentée. Les résistances vasculaires pulmonaires peuvent s’élever et la NAd doit être utilisée avec prudence chez les patients
porteurs d’une hypertension pulmonaire. Elle est un puissant vasoconstricteur des lits vasculaires rénal et mésentérique et peut entraîner une défaillance
rénale, un infarctus mésentérique et une hypoperfusion périphérique. La diminution du débit sanguin hépatique est suffisante pour que les concentrations
plasmatiques des médicaments métabolisés par le foie (comme la lidocaïne) soient nettement augmentées. Pour atténuer les effets rénaux de la NAd, une
perfusion concomitante de faibles doses de dopamine peut être prescrite.
Le profil typique de la NAd est HTA avec bradycardie.
Un effet vasoconstricteur excessif peut survenir et se manifester par des nécroses cutanées, une défaillance rénale , voire une ischémie myocardique.
III. Système Respiratoire : très légère bronchodilatation par effet β et bronchoconstriction α.
III. Système digestif :  tonus
IV. Œil : Mydriase active α
V. Utérus : Relâchement utérin
VI. Système urinaire :  diurese
VII. Métabolisme : des concentrations sériques de glucose, de lactate et d’acides gras libres .
D. Toxicité :
Une extravasation peut entraîner une nécrose tissulaire et doit être traitée par une infiltration locale de phentolamine (α-bloquants). Une perfusion prolongée
peut provoquer une nécrose digitale. La vasoconstriction intense liée à la NAd impose une sélection soigneuse des patients et un monitorage étroit.
L’effet dromotrope négatif peut être responsable de troubles de la conduction. Une hyperexcitabilité peut se manifester par des extrasystoles ventriculaires et
supraventriculaires. une tachycardie rarement ventriculaire.
Anxiété, agitation. palpitations, nausées, céphalées sont les effets secondaires mineurs les plus souvent décrits.
E. Présentations :
Le Lévophed® est présenté en ampoules de 8 mg dans 4 ml. Il est à diluer dans du sérum glucosé à 5 % qui en diminue l’oxydation. Son administration à
débit constant doit se faire à l’aide d’un cathéter central où une voie lui est réservée, sinon les variations de débit entraînent des à coups hypertensifs délétères.
F. Posologies :
La puissance d’action fait déconseiller l’injection en bolus. Une perfusion continue est nécessaire en raison de sa demi-vie brève (2,5 minutes).
L’administration à débit continu débute avec une posologie d’environ 0.1 à 0.2 μg/kg/min . l’augmentation des doses se fera en fonction de l’effet recherché
dans la mesure où il existe une grande variabilité individuelle des effets pour une même dose. L’effet maximal s’observe immédiatement, la demi-vie de 2 à 3
minutes (destruction par la COMT) limite la durée des effets hémodynamiques.
L’effet dépend de la dose :
- < 0,5 μg/kg/mn, les effets β1 prédominent, augmentation de la fréquence, de l’inotropisme et de l’excitabilité
- entre 0,5 et 1 μg/kg/mn les effets α apparaissent, ce qui, en pratique, correspond à la dose optimale ; entraîne une vasoconstriction périphérique cutanés,
splanchniques et rénaux
L’effet sur la circulation coronaire est complexe car l’élévation de la PA améliore la circulation coronaire mais l’augmentation de la postcharge entraîne une
majoration du travail cardiaque et de la MVO2. La noradrénaline provoque également une veino- et une splénoconstriction. Lorsque l’ascension de la PA est
trop rapide, on observe une bradycardie réflexe d’origine vagale.
G. Indications :
C’est souvent le vasopresseur de dernier recours pour maintenir les résistances vasculaires périphériques, car elle diminue la perfusion tissulaire.
Elles découlent de l’étude hémodynamique complète avec calcul des résistances systémiques. Le tableau hémodynamique pouvant justifier le recours à la
noradrénaline doit associer PA basse et effondrement des RAS (par exemple choc septique à sa phase initiale). A ces doses, la surveillance de la diurèse
horaire est indispensable afin de détecter une vasoconstriction artérielle rénale.
H. Contre- Indications :
n’est pas conseillée en cas d’ischémie coronarienne ou de lésions significatives des artères coronaires.
A.I.a.3. Dopamine :
Elle agit sur les récepteurs adrénergiques α et β, ainsi que sur les récepteurs dopaminergiques; Elle agit aussi par libération de
NAd et a donc des effets sympathomimétiques directs et indirects.

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α1
β1
β2
δ
RAS
PA
FC
Qc
MVO2
Flux rénal
Adrénaline
+++
++
++
Noradrénaline
+++
+
Dopamine
++
+++
++
+++
Selon dose
= ou 
Fiche Technique DOPAMINE :
A. Propriétés physiques et chimiques :
Catécholamine endogène, précurseur de la noradrénaline
B. Pharmacocinétique :
La dopamine est rapidement métabolisée par la MAO et la COMT. Sa demi-vie est courte et variable (de 1 à 6 mn) et l’effet débute après 2 à 3 mn. C’est
pourquoi elle est administrée en perfusion intraveineuse continue sans dose de charge, comme les autres catécholamines endogènes. L’administration doit se
faire à débit constant dans la branche d’un KT central à 3 voies. La perfusion par une petite veine peut entraîner une nécrose cutanée.
C. Pharmacodynamie :
Bien que la dopamine soit un précurseur de la NAd, son effet le plus important est de provoquer une vasodilatation périphérique. L’amélioration du débit
sanguin dans les territoires mésentérique et rénal au cours des états de choc est attendue au travers de son action sur les récepteurs dopaminergiques post
synaptiques.
Son action est complexe, en relation à la fois avec les effets sur les récepteurs (DA, α et β1) et avec la dose administrée.
• effets sur les récepteurs DA δ : à la dose de 3 μg/kg/mn, vasodilatation des vaisseaux rénaux et mésentériques. Il en résulte une augmentation des débits dans
ces territoires et en particulier une élévation de la diurèse. L’activation des récepteurs DA induit également nausées et vomissements
• effets β1 : ils se démasquent pour des doses comprises entre 4 et 7 μg/kg/mn on observe alors une augmentation de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme
et du DC. Cette dose peut entraîner des extrasystoles ou des troubles du rythme.
Les posologies supérieures à 5 μg/kg/min provoquent une libération de NAd endogène qui contribue à la stimulation cardiaque
• au dessus de 8 μg/kg/mn, les effets α se manifestent, les récepteurs α et β adrénergiques sont simultanément stimulés, la vasoconstriction α prédomine et le
bénéfice sur la perfusion rénale peut être perdu avec vasoconstriction progressive de tous les territoires vasculaires, y compris rénal et pulmonaire. L’effet
devient donc essentiellement vasopresseur, avec réduction de la diurèse.
La réponse des patients à la dopamine est extrêmement variable et les posologies doivent être personnalisées. Un monitorage adéquat doit permettre de suivre
les perfusions périphériques. Les doses doivent être significativement réduites chez les patients préalablement traités par un inhibiteur de la MAO ou un
antidépresseur tricyclique.
I. Système cardiaque :
Bien que l’effet inotrope de la dopamine soit moins marqué que celui de l’isoprénaline. de l’adrénaline et de la dobutamine. il est dose-dépendant. apparaît
pour une dose de 2.5 μg.kg min et s’accroît proportionnellement à la dose Cet effet inotrope se traduit par une augmentation du volume d’éjection
ventriculaire gauche responsable de l’élévation du débit cardiaque dans la mesure ou l’effet chronotrope est faiblement marqué.
Effet chronotrope : La FC n’est pas modifiée pour une posologie inférieure à 12 μg.kg min. L’effet tachycardisant apparaît au-delà de cette dose. mais au-
dessus de 20 μgkg.min l’augmentation du tonus PΣ induite par l’hypertension artérielle contrebalance cet effet chronotrope positif et peut être responsable
d’une bradycardie. De rares cas de tachycardies supraventriculaires ont été décrits. Elle demeure la moins arythmogène des catécholamines utilisées
Effet dromotrope : Comme toutes les catécholamines. la dopamine augmente la vitesse de conduction mais le plus faiblement.
Effet sur le travail cardiaque et sur la MVO2 :L’amélioration de la performance cardiaque ne s’accompagne que d’une augmentation faible de la MVO
II. Système vasculaire :
L’effet dopaminergique pour des doses inférieures ou égales à 5 μg.kg.min , entraîne une vasodilatation rénale. Dès que la posologie atteint 12 μgkg min. il
existe en revanche un effet vasoconstricteur dominant responsable d’une baisse de la diurèse et de l’élimination sodée secondaire à la baisse de la filtration
glomérulaire.
L’effet veinoconstricteur de la dopamine dès les faibles doses, participe à l’amélioration du débit cardiaque par augmentation du retour veineux,
D. Toxicité, Effets indésirables :
Tachycardie, Vasoconstriction périphérique et HTAP
E. Présentations :
Elle est fonction de l’effet désiré et du poids du malade. Une méthode simple consiste à préparer une dose en mg de dopamine égale à 3 fois le poids du
patient dans 50 mL de sérum glucosé à 5 %. Pour cette préparation,1 mg/h équivaut à 1 μg/kg/mn
Pour 70 kg, on dilue 70 x 3 = 210 mg dans 50 mL, et 3 μg/kg/mn sont obtenus avec 3 mL/h sur la seringue autopousseuse.
La dopamine se présente sous deux concentrations différentes des ampoules de 10 mL contenant 50 mg de dopamine (laboratoire Pierre Fabre). et des
ampoules de 5 mL contenant 200 mg (laboratoire Pierre Fabre et laboratoire Lucien), Le solvant contenant des sulfites est incompatible avec des solutions
alcalines. L’administration ne se fait qu’à débit continu, diluée dans du sérum glucosé. du sérum de chlorure de sodium ou de l’eau pour préparation
injectable.
F. Posologies :
Trois posologies sont utilisées en fonction de l’effet recherché
• 3 μg/kg/mn: effet rénal;
• 4 à 7 μg/kg/mn: effet cardiaque;
• au-dessus de 8 μg/kg/mn: effet vasopresseur. Il semble souhaitable d’adjoindre une autre catécholamine (dobutamine) plutôt que d’augmenter les doses.
La demi-vie courte impose de préparer une seringue à l’avance en raison du risque de chute de la PA lors du sevrage. Le monitorage est indispensable.
G. Indications :
Le rétablissement de la perfusion rénale et de la diurèse dans les états de choc constitue l’indication majeure. Elle est alors associée avec la dobutamine ou
l’adrénaline en fonction des données hémodynamiques. Les doses alpha peuvent être utilisées momentanément afin de réduire une vasoplégie, en se
souvenant qu’une administration prolongée à forte dose entraîne une vasoconstriction intense. La dopamine est fréquemment utilisée dans le traitement du
choc. Elle est fréquemment utilisée pour protéger le rein et favoriser la diurèse. Elle est particulièrement utile dans ce but au cours de l’insuffisance cardiaque
congestive. Sa perfusion en combinaison avec de la dobutamine dans le traitement du choc cardiogénique est plus efficace que chaque traitement isolé. La
dobutamine peut être un meilleur choix chez les patients porteurs d’une cardiopathie avec tachycardie ou tendance à l’arythmie ventriculaire. En fait aucune
n’a prouvé sa supériorité notamment sur son action théorique sur la fonction rénale….
H. Contre- Indications :
à dose alpha : HTAP, Troubles du rythme
A.I.b. Catécholamines de synthèse :
A.I.b.1. Isoprotérénol ( Isuprel®)
Agoniste β adrénergique. Il a un effet stimulant assez pur des récepteurs β sans action sur les récepteurs α. Son effet
stimulant β1 (I+,C+,B+,D+) est plus puissant que son effet stimulant β2 (Vasodilatation). Son emploi est moins fréquent
depuis le développement des nouveaux inotropes en raison de ses effets chronotrope positif et arythmogéne. Ces effets
secondaires ont limité son utilisation au cours de l’ischémie myocardique et en cas de myocarde irritable. Il a été utilisé en
aérosols comme broncho-dilatateur avant d’être remplacé par les β 2- agonistes inhalés, dotés de moindres effets secondaires
cardiovasculaires.Il est parfois utilisé dans les blocs auriculo-ventriculaires.
α1
β1
β2
δ
RAS
PA
FC
Qc
MVO2
Flux rénal
Adrénaline
++
++
++
Noradrénaline
+++
+
Dopamine
++
+++
++
+++
Selon dose
= ou 
Isoprénaline
+
++++
+++
-

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Fiche Technique ISUPREL :
Il s’agit d’un dérivé synthétique des catécholamines à effets β1et β2
Son emploi est moins fréquent depuis le développement des nouveaux inotropes en raison de ses effets chronotrope positif et arythmogéne.
A. Propriétés physiques et chimiques :
Catécholamine de synthèse
B. Pharmacocinétique :
Sa demi-vie est de 1 à 5 minutes.
C. Pharmacodynamie :
Il a un effet stimulant assez pur des récepteurs β -adrénergiqucs sans action sur les récepteurs α-adrénergiques. Son effet stimulant β 1-adrénergique (
I+,B+,D+,C+) est plus puissant que son effet stimulant β 2-adréncrgique ( Vasodilatation); toutefois, ce dernier est plus important que celui de la dobutamine.
I. Système cardiaque :
effets bêta 1 : tachycardie intense, augmentation de la vitesse de conduction, amélioration de l’inotropisme et du DC, risque de trouble du rythme
(extrasystoles, tachycardie ventriculaire, fibrillation)
Effet Inotrope :sympathomimétique qui possède le plus puissant effet inotrope. 5 à 10 fois supérieur à celui de la dobutamine. et 30 à 50 fois supérieur à celui
de l’adrénaline. Cet effet s’accompagne d’une augmentation importante de la MVO2.
Effet chronotrope : majeur. 5 à 10 fois supérieur à celui de l’adrénaline. Cette tachycardie. diminuant d’une façon très importante la durée de la diastole, est
l’une des raisons essentielles du danger de l’utilisation de l’isoprénaline en cas d’ischémie myocardique ou de lésions coronariennes non traitées.
Effet Dromotrope : très marqué avec une amélioration de la conduction auriculoventriculaire
Effet bathntotrope :hyperexcitabilité dangereuse
II. Système vasculaire :
effets bêta 2 : vasodilatation de tous les territoires, d’où amélioration des perfusions régionales, mais aussi risque de baisse de la PA en raison de la baisse des
RAS. L’augmentation de la consommation en oxygène et la baisse de la pression aortique rendent son utilisation délicate chez l’insuffisant coronaire
III. Système pulmonaire : bronchodilatation
IV. Système digestif :
V. Œil :
VI. Utérus :Ocolytique ,diminution des contractions de l’utérus gravide
VII. Système urinaire :
VIII. Métabolisme : hyperglycémie
D. Toxicité :
Tachycardie, Troubles du rythme, HypoTA
céphalées.
E. Présentations :
L’Isuprel® se présente en ampoules de 1 ml, à 0,2 mg. En administration à débit continu avec une posologie de départ de l’ordre de 0.01 μg.kg min. mais il
existe une telle variabilité individuelle des effets pour une même dose, que le débit sera adapté en fonction de l’effet souhaité. L’isoprénaline doit être
préalablement diluée dans du sérum salé, du sérum glucosé ou de l’eau pour préparation injectable. Un soluté alcalin est non seulement incompatible mais
entraîne une inactivation totale du produit.
Les associations avec les halogénés et les IMAO non sélectifs sont déconseillées. Les associations avec les digitaliques et les antidiabétiques sont à surveiller,
Il existe bien entendu un antagonisme pharmacologique avec les β-bloquants.
F. Posologies :
Administré à débit constant à l’abri de la lumière : 1 mg dans 50 mL de sérum glucosé à 5 %, en commençant par 1 mL/min, et sous scope.
G. Indications :
substance de choix dans les blocs auriculoventriculaires à fréquence basse en attente d’un entraînement électrosystolique.
H. Contre- Indications :
Dangereux chez les coronariens
A.I.b.2. Dobutamine ( Dobutrex®) :
Agoniste β1-adrénergique et un peu β2
Bien qu’aux doses cliniques la dobutamine ait une action sur les récepteurs β2, et α1-adrénergiques, cet analogue synthétique
de la dopamine a principalement des effets stimulants β1-adrénergiques.
α1
β1
β2
δ
RAS
PA
FC
Qc
MVO2
Flux rénal
Adrénaline
+++
++
++
Noradrénaline
+++
+
Dopamine
++
+++
++
+++
Selon dose
= ou 
Isoprénaline
++++
+++
-
Dobutamine
+
+++
+
=
= ou 
= ou 
= ou 
-
Fiche Technique DOBUTAMINE (DOBUTREX®) :
Agonistes β adrénergiques non sélectif . Il s’agit d’une catécholamine de synthèse à effet bêta 1 inotrope positif exclusif.
A. Propriétés physiques et chimiques :
Catécholamine de synthèse (Sympathomimétique de synthèse)
B. Pharmacocinétique :
Le mode d’administration est intraveineux par un cathéter central à plusieurs voies en perfusion continue. La demi-vie d’élimination est de 2 min. La
destruction plasmatique est due à la COMT. L’effet maximal est obtenu en 10 à 15 minutes.
Après 72 heures d’administration, on assiste à une diminution de l’effet pharmacodynamique en relation avec une accoutumance des récepteurs bêta qui
oblige à augmenter progressivement les doses (tachyphylaxie).
Contrairement à la dopamine, la dobutamine n’entraîne pas de libération de NAd endogène et n’agit pas sur les récepteurs dopaminergiques.
C. Pharmacodynamie :
I. Système cardiaque :
Par comparaison avec l’isoprotérénol, la dobutamine a plus d’effet inotrope positif que d’effet chronotrope positif mais elle augmente la vitesse de conduction
dans le tissu nodal de la même façon. Elle exerce moins d’effet β2-adrénergique que l’isoprotérénol et moins d’effet α1 adrénergique que la NAd.
Les effets de la dobutamine sont liés à l’activation des récepteurs bêta 1, les effets bêta 2 restant très faibles
en situation de bas débit, la dobutamine entraîne une élévation de la PA et une amélioration de toutes les circulations régionales
Action inotrope : puissante sans effet chronotrope majeur avec amélioration de la contraction ventriculaire,  du volume d’éjection et du débit cardiaque
Action chronotrope : dose-dépendante et demeure quatre fois moins importante que l’isoprotérénol. Chez le sujet sain, et dans l’insuffisance cardiaque aigué.
l’effet tachycardisant est modeste pour des doses de 2.5 à 8 μg/kg/min
Action dromotrope : modeste
Action bathomotrope : rare et théorique
II. Système vasculaire :
dose dépendante. Pour des posologies de 2 à 3 μg/kg/mn .il existe un effet α agoniste responsable d’une vasoconstriction très modérée. De 4 à 8 μg/kg/mn les
effets α et β se neutralisent et il n’existe aucune modification du tonus vasomoteur. En revanche, dès que les doses dépassent 15 μg/kg/mn, l’effet β2
vasodilatateur devient prépondérant.
L’effet sur la circulation coronaire est une augmentation du flux par vasodilatation. L’effet sur le rein dépend de la dose administrée α agoniste pour de
D. Toxicité :
Une tachycardie est inhabituelle pour des doses inférieures à 20 μg kg/min. Les troubles du rythme sont rares.
E. Présentations :