Critères de sélection : patients ayant développé une manifestation
allergique lors de l'exposition aux chevaux ou par procuration
Nom de l'allergologue : ..........................................................................................................
Initiales du patient : | __ | | ___ |
Origine géographique du patient : ...........................................................................................
Sexe : M F Terrain atopique : Oui Non
Année de naissance : | |
Type d'activité équestre:
Cavalier occasionnel Cavalier amateur
Cavalier professionnel Contact par procuration
Caractérisation et ancienneté des manifestations cliniques:
Rhinite Conjonctivite
Asthme Urticaire de contact
Œdème de Quincke Autres (à préciser):………………………………
Préciser depuis combien de temps le patient présente ces symptômes:
………………………………………………………………………………………………………...
Autres allergies à des animaux domestiques? (si oui, préciser):
Chat Chien Rat
Lapin Cobaye Souris
Autres (à préciser): …………………………………………………………………………………
Sensibilisations cutanées
Témoin positif : Histamine Codéine ………..mm
Pneumallergènes et/ou trophallergènes
Chat Chien Cheval
Alternaria Acariens DP Acariens DF
graminées Bouleau Olivier
Cyprès Armoise Ambroisie
Autres (à préciser):………………………………………………………………………………….
IgE spécifiques si effectuées (préciser la technique) :……………………………………………
e3 (poils et squames équins): .........……kU/1
e205 (protéines sériques équines): .……kU/1
e227 (Equ c 1: lipocaline): .............. .......kU/1
e220 (albumine sérique féline)………. kU/1 , si tests cutanés positifs au chat
e221 (albumine sérique canine)………. kU/1, si tests cutanés positifs au chien
en cas de positivité à e200 et/ou e221 le patient n'est pas éligible