French Order form

Ressources éducatives sur l’hépatite C pour les patients et les prestataires de services
Formulaire de commande
Les ressources éducatives sur l’hépatite C pour les patients et les prestataires de services sont disponibles en
version imprimée et sur clé USB. Pour commander, veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Les quantités sont
limitées. Ces ressources peuvent aussi être téléchargées à l’adresse www.bccdc.ca. (Tapez » Projet de
participation » dans la case de recherche pour des détails.)
Veuillez cocher les cases applicables et indiquer les quantités nécessaires.
ensemble(s) complet(s) de ressources. Comprend un exemplaire imprimé de chaque
ressource (en français et en anglais) et une clé USB contenant le cours interactif Hépatite C :
Notions de base ainsi que des PDF des ressources imprimées et des vidéos.
clé(s) USB contenant : le cours interactif Hépatite C : Notions de base et des PDF des
ressources imprimées et des vidéos
Quantité
(français)
Veuillez m’envoyer par la poste des copies imprimées des ressources
suivantes (préciser la quantité requise) :
Quantité
(anglais)
Tests utilisés pour diagnostiquer l’hépatite C (page du patient)
Listes de vérification avant et après les tests de dépistage du virus de
l’hépatite C (page du prestataire de services)
L’hépatite C : Questions fréquemment posées (brochure du patient)
Liste des questions fréquemment posées (carte)
Guide pour se préparer au traitement (brochure du patient)
Intervenir pour les soins de l'hépatite et obtenir le support nécessaire
Feuillet « Charte des droits » du patient
Fiche de conseils pour la négociation
Envoi par courriel des copies électroniques des ressources imprimées.
Français seulement Anglais seulement Versions anglaise et française
Nom au complet (en caractères d’imprimerie)
Nom de l’organisme (s’il y a lieu)
Adresse postale
Ville Province Code postal
Courriel
Prière de prévoir au moins 10 jours pour la livraison.
Veuillez retourner ce formulaire à Liza McGuinness, coordonnatrice de projet, par courriel à [e-mail],
par télécopieur (604-707-2420) ou par la poste à : Liza McGuinness, BCCDC, 655 West 12th Ave, Vancouver, BC V5Z 4R4.
Feb 2014