2
Une seule voie d’accès pour arrêter les hémorragies
Le traitement endovasculaire par voie percutanée réalisé par un radiologue interventionnel a, chez
ces patients polytraumatisés, des avantages certains. « On voit les lésions qui saignent et, par une
seule voie d’accès, on peut traiter tous les territoires artériels ». Non seulement efficace, cette
approche, lorsqu’elle est indiquée, permet d’éviter des actes chirurgicaux non dénués de risque et
donc de limiter les séquelles.
Pour arrêter les hémorragies, le radiologue a recours à différentes techniques d’hémostase.
L’embolisation permet d’occlure l’artère, soit de façon permanente, soit temporairement. L’autre
procédure consiste à mettre en place un stent couvert pour assurer la restauration de la continuité
du vaisseau lésé, comme on le fait dans le cadre des anévrysmes cérébraux.
Lésions des gros axes artériels : des stents pour rétablir la continuité
Les accidents de la circulation peuvent être responsables d’atteintes des grosses artères situées dans
le thorax ou l’abdomen, notamment l’aorte, les artères iliaques ou les artères sous-clavières,
provoquant des hémorragies parfois massives. Ces lésions surviennent généralement dans le cadre
d’un polytraumatisme et sont mortelles d’emblée pour 80 % des patients. Ainsi, par exemple, la
rupture aortique à thorax fermé est la conséquence d’une décélération brutale à l’origine d’un
mécanisme de cisaillement et de torsion au niveau de l’isthme (léger rétrécissement situé à la
jonction de l’aorte horizontale et de l’aorte descendante) provoquant une hémorragie interne
massive.
Le traitement endovasculaire est aujourd’hui le traitement de première intention de ces ruptures
isthmiques de l’aorte. Il consiste à mettre en place une endoprothèse couverte. Cette technique
permet de réduire la mortalité et la morbidité, notamment le risque de paraplégie évalué à 10 %
environ, en cas de chirurgie avec clampage de l’aorte. Elle évite également l’ouverture du thorax
(thoracotomie) et la mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC).
« Dans les arrachements de l’artère sous-clavière, qui surviennent typiquement en cas d’accident de
moto, la mise en place d’un stent par voie endovasculaire permet de restaurer la continuité et
d’assurer la reperfusion en respectant le plexus brachial, qui est souvent endommagé en cas d’abord
chirurgical », explique le Pr Boyer.
Atteintes des organes pleins : l’embolisation pour arrêter l’hémorragie
Pour les traumatismes d’organes abdominaux pleins (rein, rate, foie), la classification de l’American
Association for Surgery of Trauma (AAST) fait référence pour définir les options thérapeutiques. Elle
répartit les traumatismes viscéraux abdominaux en 5 stades de gravité croissante. Les embolisations
sont indiquées chez des patients hémodynamiquement stables ou en choc hémorragique contrôlé,
en présence sur le scanner d’une fuite active de produit de contraste, de faux anévrysmes, de fistules
artérioveineuses et en fonction de la sévérité des lésions. « L’embolisation permet d’être plus
conservateur que la chirurgie, mais ne doit pas engager le pronostic vital », précise le Pr Boyer.
L’abord artériel est en règle fémoral.
- Traumatismes rénaux
Suivant le type de lésion, plusieurs techniques de radiologie interventionnelle peuvent être
proposées : endoprothèses pour certaines ruptures artérielles tronculaires, embolisation
d’hémostase en phase aigue, traitement secondaire des fistules artério-urinaires. « Ces embolisations
sont efficaces et les complications rares », note le Pr Boyer.