2.8 s3 avc mme hess

AVC
1. Les logiques de soins
2. Facteurs influencant l'évolution
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la nature de l'AVC
la zone du cerveau concernée
les vaisseaux sanguins concernés
l'étendue des lésions provoquées
l'âge
les pathologies associées
rapidité de la prise en charge (transfert médicalisé) dans un délais inférieur à 6heures dans
un centre hospitalier
 administration des thérapeutiques adaptés
1. Diagnostics infirmiers prévalents
 Diminution de la mobilité physique
 Accident corporel liée à un déficit sensoriel ou moteur se manifestant par une négligence
de l'hémicorps paralysé, et une perte d'équilibre.
 Altération de la nutrition
 Altération de l'intégrité de la peau lié aux positions de ce malade (dorsale, latérale, assise)
 Altération des muqueuses buccales lié a paralysie, hydratation insuffisante de la muqueuse
se manifestant par une aggravation de la nutrition.
 Altération de l'élimination urinaire, tous les patients doivent avoir un contrôle, doivent
indiquer l'heure de la dernière miction ( afin de chercher un globe vésicale....)
 Altération de la communication verbale ( aphasie)
 Altération de la dynamique familiale => processus de deuil et de perte (du a un choc
émotionnel) = il faut écouter et rassurer la famille
 Altération du concept de soi (puisque le patient va subir des modifications physique et
psychique, et va développer une dépression réactionnelle normale ce qui va constituer un
frein temporaire à la récupération)
Objectifs:
 Il faut agir pour favoriser la rapidité et la qualité de la récupération clinique (signes cliniques
que chaque infirmière doit connaître) :
* mettre en place tous les actes de soins pour répondre a cet objectif
* réduire au maximum le risque vital et le risque de récidive pour l'avenir le plus lointain
 Repérer dans le discours tous les aspects négatifs :
* contrer et expliquer les moyens dont on dispose pour soigner car il y a toujours quelque chose à
faire
1. Les aspects infirmiers (rôles délégués)
4.1) en interdisciplinalité
4.2) lutte contre l'oedème cérébral et la survenue de crise d'épilepsie
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installation du patient avec tête surélevée à 30% , position assise ou demi-assise
application des traitements médicamenteux contre l'oedème
traitement préventif médicamenteux contre crise d'épilepsie (rivotril)
corriger les troubles des électrolytes
4.3) hydratation et correction des troubles du rythme électrolytiques
hypokaliémie: correction sont faites pas l'apport massif de potassium sur 24h (dose de potassium
supérieure à 3g)
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4.4) thermorégulation => risque => respiratoire
- il faut surveiller les aspects respiratoire. (Il faut connaître les signes d'OAP => urgence cardiorespiratoire)
2. veiller a ce que le malade ne prenne pas froid ( trouble de la thermorégulation) => protéger
S'il développe une pneumonie sur AVC, on réduit les chances de survie. IL est sensible aussi à cause
de l'immobilité dans le lit, à sa fragilité due à l'AVC.
4.5) Installation
 dossier relevé au minimum à 45° => si patient allongé, on augmente la pression
intracranienne et si cette pression est supérieure à la tension artérielle du patient, la pression
intra-cranienne est compromise
 Ne pas manger couché. Réalimentation orale sur PM. On commence par cuillérée à café,
d'abort nourriture épaisse, semi liquide, puis liquide. Il faut essayer les textures des
alimentations. Première alimentation des malades, toujours en présence de l'infirmière (ne
pas déléguer ce soin), il est important d'éviter l'inhalation de la nourriture dans voies
respiratoire => repérer fausses routes, trouble de la déglutition.
 Si patient mange insuffisament, les compléments vont lui etre administrés par voie
parentérale, soit perfusion, soit par sonde gastrique, ou par sonde de gastrostomie.
 Déglutition correcte premiers jours => se méfier des troubles de déglutition au bout du 5ème
jour => demander comment se passe les repas au fil des jours (difficultés, dégouts, rejets...)
 troubles de la déglutition dès le départ peuvent disparaître mais aussi resté jusqu'au déces du
patient. Si le patient tousse, ne pas ;l'alimenter, ni avant les sénace de kiné respiratoire. Il
faut repérer dans l'histoire de vie du patient les atcd respiratoires et difficultés provoquées
par l'alimentation. Si patient sous O2, il ne s'alimente pas.
 Un patient en hypoxémie (= ou < 88%) => ventilation artificiel , toute hypoxémie aggrave
l'oedème cérébral. Des fausses routes répétées peuvent etre silencieuse (apparence normale,
mais 5 10 min après repas tousse) => s'intéresser à cette toux car signe de fausses route.
 pédagogie avec la famille:
 si patient ne mange pas et la famille ne comprend pas, est bouleversée et va s'exprimer sur le
mode relationnel, ramener dans endroit calme loin du patient et s'expliquer.
 Expliquer à la famille de ne pas faire boire, ni manger si troubles de la déglution, de la
conscience, et que l'alimentation entraîne des risques. C'est délicat lorsque le conjoint est
hyper protecteur, « dès que cela sera possible de lui donner des gateaux, nous vous le
dirons » , pour alcool, la boisson pétillante est mal tolérée à la phase aigue après l'AVC (10
premiers jours)
 pédagogie aussi autour des autres visiteurs ou bénévoles, pancartes autour du lit du patient
 encadrer nos collaborateurs (AS, AMP, EIDE, …) il faut clairement dire les choses, et
expliquer
5. application des traitements:
 les risques qu'il encoure, il faut formuler des arguments pour expliquer, il faudra répéter, il
faut appliquer des traitements à visée vasculaire (priorité)
 si on ne peut donner des fibrinolytiques ni anticoagulants, l'équipe doit se rabattre sur antiagrégant plaquettaire; lorsqu'il faut les administrer, c'est deux pousse-serringues différents,
cette association doit être temporaire, environ 21 jours dès que le patient à une déglutition
correcte, on passe par la voie orale;
 surveillance particulière de ces patients à cause des hémorragies. Observance de la tête, des
yeux, des saignements du nez, soucis avec la bouche, crachats de sang, vomissements de
sang, rechercher signes hémorragiques, sang dans les urines, préserver le capital veineux du
malade, surveillance de la peau
 surveillance de la tension artérielle toute les trois heures (surtout si instabilité
hémodynamique), demander clairement au praticien de ce patient ce qu'il veut exactement
pour ce patient (protocole de soin, demander des instructions) , il faut repéré modifications
brutales et significatives (chiffres en dents de scie => signaler); prendre tension aux deux
bras, si bizzard, reprendre tension 10 minutes après. Si tension trop basse, chariot d'urgence
+ appel au médecin.
 Autres traitements vont visée hypercholestérolémie, et troubles lipidiques, dépistage d'un
diabète (cycle glycémique, glycémie capillaire, entourage diabétique) => soigner
rapidement, avec insuline a effet rapidement + la personne est jeune (< 70ans) , les chiffres
de la glycémie doivent rester dans la fourche que les personnes non malades ( 0,80 à 1,20).
si > 70 ans, on admet une glycémie supérieure à 1,40 g/L. Il faut dépister les pics
plasmatiques d'hypercholestérolémie.
 participation à la mobilisation, membre supérieur, toutes les zones du corps non affectées
par zone touchée par AVC.
 Lutte contre incontinence, de nombreux effets sont faits pour maitrise totale ou partielle des
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sphinctères. Lorsque patient porte un change, mettre slip au dessus.
Participer aux bilans d'orthophonie. Systématiquement si aphasie, un bilan doit etre
pratiquer, il faut souvent attendre une dizaine de jours. S'intéresser a ce qu'il fait, et a ce qu'il
doit faire (exercices, par exemple lire à haute voix); exercice ne doit pas dépasser 10
mlinutes
prise en charge de la dépression réactionelle.
Prise en charge de la fatigue, exercice physique, …
premier levé sous PM, prise en charge de la tension orthostatique.=> première étape de
l'autonomie.
Augmenter la zone de confort.
Conclusion: initier et relever les soins de ce rôle propre, assurer la surveillance clinique de ce
patient, transmettre et alerter au moindre signe anormal.
6. Vagues assistances vitales cérébrale:
6.1 la phase aigue
 règle des 6 heures
 si on peut prendre en charge dans 72 heures, chances de s'en sortir sans séquelles majeures
 si après 72 h, troubles fixés, aphasie, hémiplégie, …
 accueil
 surveillance clinique a 5 niveaux
 accompagner l'évolution clinique et soins infirmiers avec toujours même objectif: priorité au
cerveau
 patient présentant AVC ou signes d'AVC avec troubles de la vigilance, fausses routes, doit
être transféré avec smur ou samu au centre hospitalier
 IRM va influencer la nature des traitements qui vont etre administrés
 se méfier de l'apparence du malade
 faire bilan complémentaire clinique (thermorégulation, appareil urinaire, locomotion,
respiration, cardiaque) pendant ce temps accompagner dans salle d'attente mais ne pas
laisser partir car peuvent expliquer circonstances de l'AVC, peuvent aussi servir d'interprète
entre le patient et l'ésuipe médicale.
 Prévenir décubitus dorsal, faire clinique de l'état de conscience, surveillance pupillaire,
déglution, clinique habituelle (pulsations, tension artérielle)
 se méfier des patients confus, somnolent... ne pas normaliser ces signes.
 Faire échelle de Glasgox, et comparer le coté gauche et droit du patient. Noter la disparition
des signes et noter l'heure.
 Au niveau du visage, demander au patient de faire une grimace pour comparer l'hémi visage
droit et gauche.
 Détection d'une midriase, d'apparition brutale.
6.2 phase chronique
c'est ce qui se passe pour et autour du patient pendant les trois années après l'AVC.
 bilan interdisciplinaire (médecin, kiné, orthophoniste, infirmière, aide-soignante... ) qui
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porte sur autonomie, alimentation, respiration, état cutané, paralysie
bilan psychologique est important
récupération à 100% rare à 10 ans.
Séquelles moins visibles et plus ou moins invalidante
la douleur: précoce (avant l'AVC), se manifeste très souvent par céphalées: touche 1/3
patient, + fréquents chez femme et patient jeune, douleur qui est très présente si AVC
hémorragique, soignée dans un premier temps par paracétamol, respecter les délais
d'administration.
Il faut donc évaluer la douleur au meme rythme que les autres paramètres afin de repérer si
on est dans la zone d'efficacité , évaluer quand le malade sonne pour dire qu'il a mal, la
douleur tardive est nommée, douleur neurogène, sur zones anatomique paralysé, les patients
ne comprennent pas ce qui leurs arrivent car avant ils étaient bien. Douleur augmentée par
froid, stress émotionnel, au niveau de la face, couleur très rouge, douleur très difficile a faire
disparaître, douleur mise sur le compte de la dépression. Les stratégies thérapeutiques ne
conviennent pas tous à tous les malades. On donnera donc antalgiques+ antiepileptique ou
antalgiques + antidepressif , ou antalgiques + bétabloquants. Les opiacés, à savoir la
morphine, ont un effet médiocre sur ces types de douleurs, souffre d'algoneurodystrophie, de
douleur à l'épaule, des douleurs d'origine musculo-ligamentire et ostéo-ligamentaire, mais si
hémiplégie a droite on peut aussi avoir douleur a gauche car patient va sur-utilisé ce coté
(douleur de fatigue). Douleur liée à des inconvénients digestifs et urologiques, douleur
morale, => demander réajustement de traitements...