À propos de vos symptômes

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Fiche d'inscription (Confidentielle)
Remplir, imprimer et présenter à la 1ère consultation
Pour votre enfant, apportez aussi son carnet de vaccination à
la première consultation s'il est vacciné. Répondez en son nom.
Date de la consultation :
Prénom et Nom: Cliquez ici pour taper du texte.
Noms des parents si mineur :
Occupation et employeur :
Date de naissance : Âge :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Tél. Résidence : Tél. Travail :
Téléphone portable :
Courriel :
Identifiant SKYPE :
Je souhaite faire partie de votre liste d'envoi et recevoir des infos santé et conseils
homéopathiques : Oui Non
Recommandé(e) par :
Raisons de la consultation selon votre ordre d'importance
Trouble de santé Depuis quand? Causes
1.
2.
3.
4.

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Quels médicaments prenez-vous présentement?
Médicament Depuis Effets défavorables?
1.
2.
3.
Quels traitements ou Régime suivez-vous présentement?
Traitement ou Régime Depuis Résultats
1.
2.
3.
Vaccins reçus: Prière de présenter le carnet de vaccination pour enfants vaccinés
Vaccin Date Effets défavorables?
1.
2.
3.
Opérations subies? Quand? Complications?
1.
2.
Blessures majeures subies? Quand? Effets à long terme?
1.
2.
3.
***Cette section est très importante. Si nécessaire, appelez votre pharmacien ou
médecin pour retracer les dates, svp.

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Indiquez l’année et le mois, si possible, où vous auriez souffert des troubles
suivants. Le début des symptômes est plus important que celui du diagnostic.
Abcès
Epilepsie
Maladie rénale
Sinusite
Alcoolisme
Fausse couche
Malaria
Syphilis
Allergies
Fièvre jaune
M.T.S.
Typhoïde
Amygdalites
Goître
Mononucléose
Tuberculose
Anémie
Gonorrhée
Oreillons
Infection urinaire
Arthrite
Goutte
Otite
Vaginite
Asthme
Grippe
Parasites
Varicelle
Boulimie
Hépatite
Pleurésie
Vers
Calcul biliaire
Herpès buccal
Pneumonie
Verrues
Condylomes
Herpès génital
Prostatite
Zona
Coqueluche
Infarctus
Rhumatisme articulaire
Cancer
Dépression
Infection de la gorge
Rhume des foins
Brochites
Diabèe
Leucémie
Rougeole
Ménopause
Emphysème
Maladie cadiaque
Rubéole
Autres troubles?
Endométriose
Maladie de la peau
Scarlatine
Avez-vous déjà pris des antibiotiques de facon prolongée ou répétitive?
Si oui, quand ? Pour quelle cause?
Avez-vous subi une perte ou un gain de poids?
Oui Non Combien?
Quels exercices faites-vous?
Exercices: Fréquence:
1.
2.
3.
Combien des substances utilisez-vous? Spécifier la quantité par jour ou par
semaine.

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Tabac Alcool: Café:
Thé: Drogues:
Indiquez le nombre de:
Grossesse: Enfants: Avortements:
Cochez les maladies qui ont affecté votre parenté:
Alcoolisme
Dépression
Maladies cardiaques
Syphilis
Allergies
Diabète
Maladies de la peau
Troubles mentaux
Arthrite
Epilepsie
Paralysie
Tuberculose
Asthme
Gonorrhée
Pneumonie
Autres?
Cancer
Goutte
Rhume des foins
Historique de santé dans la famille :
Membre de la Famille
Âge si vivant
Âge au décès
Maladies majeures
Mère
Père
Soeurs
Frères
Gd-mère maternelle
Gd-père maternel
Gd-mère paternelle
Gd-père paternel
Oncles et tantes si
maladies majeures

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À quand remonte votre dernier examen médical complet?
Êtes-vous sous les soins d'un médecin?
Qui?
Pour quelles maladies?
Traitements Résultats?
1.
2.
Avez-vous déjà été traité en Homéopathie?
Nom de l'homéopathe? Pour quelles maladies? Traitements et Résultats?
1.
2.
2e partie du questionnaire
*** Vous pouvez copier sur document word si vous avez besoin
d'espace
suppélementaire mais ces questions seront approfondies en
consultation.
Si vous répondez directement sur l'ordinateur avant
d'imprimer, prière d'utiliser une couleur ou une police
différente afin qu'il soit facile de distinguer les questions des réponses.
À propos de vos symptômes
-Depuis quand souffrez-vous de vos symptômes? Année
(Pour chacun de vos troubles de santé, quand ont-ils débuté? L’année, le mois, la date,
si possible.
Dans quelles circonstances sont apparus vos symptômes? À la suite de quoi
?