dossier type de demande d`aide, hors associations

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Agence de l'environnement

et de la maîtrise de l'énergie

Direction régionale Auvergne-Rhône-Alpes

CONTENU D’UN DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

Hors associations*

* Pour les associations se référer au dossier de demande de subvention spécifique

NB : il existe des critères d’éligibilité techniques spécifiques à chaque type de dossier :

1. Pour les aides à la décision, consulter le tableau : http://rhone-alpes.ademe.fr/aides-financieres-0

2. Pour les projets d’investissement, se référer aux appels à projet en ligne : http://rhone-alpes.ademe.fr/actualite/appels-projets

3. En cas de doute sur l’éligibilité de votre projet aux aides de l’ADEME, adresser un mail à ademe.rhone-alpes@ademe.fr

Vous trouverez ci-dessous la liste des pièces à fournir et à renseigner pour votre demande de subvention

1. Courrier type de demande de subvention

2. Contenu du dossier de demande de subvention

A. Informations concernant le demandeur

B. Informations sur l'opération

C. Dépenses prévisionnelles et plan de financement

D. Liste des pièces administratives

annexe 1 – attestation relative à la qualité de PME au sens communautaire et définition communautaire des micro,

petites et moyennes entreprises (Peut s’appliquer à n’importe quel opérateur)

annexe 2 – déclaration des aides de minimis

Seule la transmission d’un dossier complet fera l’objet d’un examen de la demande

Le dossier est à transmettre a :

ADEME

Direction Régionale Auvergne-Rhône-Alpes

Monsieur le Directeur Régional

10, rue des Émeraudes

69006 LYON

Téléphone : 04.72.83.46.00

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1. Courrier type de demande de subvention

Je soussigné(e), .............................................................................................................................................................

agissant en qualité de :

représentant légal

ou

représentant dûment mandaté

1

De : ………………………………… .......................................................... ……………………………………………………

sollicite par la présente demande une aide financière pour la réalisation de l’opération décrite ci-dessous et

certifie :

- être régulièrement déclaré ;

- être en règle à l’égard de la réglementation en vigueur notamment sociale, fiscale et environnementale ;

- ne pas encourir de procédure collective

2

;

- exactes et sincères les informations fournies dans le présent dossier ;

- avoir pris connaissance des règles générales d’attribution des aides de l’ADEME du 23 octobre 2014

3

;

- que l’opération pour laquelle je sollicite une aide financière n’a pas commencé ou qu’elle n’a pas

donné lieu à des engagements fermes

4

.

Je vous prie de bien vouloir trouver, ci-joint, le dossier de demande d’aide financière pour mon opération consistant

à :

………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

J’ai bien noté que ce dossier ne sera examiné que si tous les documents et renseignements demandés y sont

joints.

Fait, le ..................................................................... à ........................................................................................

Signature :

Et cachet de l’organisme

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles

441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978

relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement

auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

1

SI LE SIGNATAIRE N’EST PAS LE REPRESENTANT LEGAL, MERCI DE JOINDRE LE POUVOIR LUI PERMETTANT D’ENGAGER CELLE-CI.

2

PROCEDURE DE SAUVEGARDE, DE REDRESSEMENT OU DE LIQUIDATION JUDICIAIRES.

3

CONSULTABLES SUR LE SITE INTERNET DE L’ADEME A L’ADRESSE SUIVANTE : HTTP://WWW.ADEME.FR/DELIBERATIONS-CONSEIL-DADMINISTRATION

4

SOUS QUELQUE FORME QUE CE SOIT : MARCHE SIGNE, COMMANDE SIGNEE, DEVIS ACCEPTE…

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2. Contenu du dossier de demande de subvention

A – informations concernant le demandeur

Raison sociale : ............................................................................................................................................................

Catégorie juridique : ....................................................................................................................................................

N° SIRET : …………………………………………… ........................................................................................................

Code NAF :……………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse du siège social ............................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

Taille de l’organisme : petit :

moyen :

grand :

 : à renseigner le modèle d’attestation relative à la qualité de PME au sens communautaire

Voir annexe 1 présentant également le définition communautaire des micro, petites et moyennes entreprises

Régime de TVA : Assujetti : Assujetti partiel : Non assujetti :

Bénéficiaire du Fonds de compensation de la TVA :

Aides de minimis - joindre l'attestation en Annexe 2 dûment remplie si votre opération relève :

- d’actions ponctuelles de communication, de formation et d’animation

- d’investissements dans des équipements pédagogiques

- d’études générales visant à acquérir des connaissances en vue de travaux prospectif, d’observation, d’évaluation

des performances, d’élaboration d’outils et méthodes, d’analyses comparatives (benchmark).

Représentant légal :

Nom - Prénom : ..............................................................................................................................................................

Fonction : ........................................................................................................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................................

Téléphone : ....................................................................................................................................................................

Courriel : ........................................................................................................................................................................

Délégation de signature à : ..................................................................................... (joindre au dossier la délégation)

Personne chargée du suivi de l’opération, s’il diffère du représentant légal:

Nom - Prénom : .............................................................................................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................................

Téléphone : ....................................................................................................................................................................

Courriel : ........................................................................................................................................................................

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B – informations sur l'opération

Informations générales sur l’opération

Objet :

........................................................................................................................................................................................

Description du projet :

........................................................................................................................................................................................

A noter pour les études :

- Cahier des charges

- Proposition détaillée/devis du bureau d’études (pas d’engagement à ce stade)

- Le bureau d’étude devra le cas échéant être certifié RGE (ou attestation de certification en cours)

N.B. : quand un cahier des charges ADEME existe, les prestations doivent le respecter.

Retrouvez tous les cahiers des charges actualisés sur le portail Internet de l’aide à la décision :

http://www.diagademe.fr/diagademe/vues/accueil/documentation.jsf

Objectifs poursuivis et résultats attendus :

........................................................................................................................................................................................

Type d’opération

A compléter :

 Investissement (installation, équipement,…)

 Etude

 Mission d’animation

Adresse de l’opération

(lieu / territoire de réalisation)

Coordonnées GPS

(pour les installations et si opération réalisée en un

lieu précis)

Longitude :

Latitude :

Période prévisionnelle de réalisation de l’opération

Date début :

Date fin :

Récupération partielle ou totale de la TVA sur

l’opération(1)

 Oui

 Non

Bénéfice du Fonds de Compensation pour la TVA

(FCTVA) sur l’opération

 Oui

 Non

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C – dépenses prévisionnelles et plan de financement

C 1 – Dépenses prévisionnelles liées à l'opération présentant le montant HT et le montant HTR.

Les dépenses prévisionnelles sont à présenter et seront à justifier sur la base du montant Hors Taxe Récupérable

par le Trésor Public (HTR). Ce montant correspond au montant hors taxe de l’opération auquel s’ajoute le montant

de la TVA non récupérée.

Exemples sur l’opération concernée par la demande :

- Si non récupération de la TVA le montant HTR affiché sera égal au montant TTC

- Si récupération totale de la TVA le montant HTR sera égal au montant HT

- Si récupération partielle de la TVA et/ou via le bénéfice du FCTVA le montant HTR sera égal

au montant HT ajouté de la TVA non récupérée.

Postes de dépenses

Montant HT

Montant HTR

TOTAL

Concernant les missions d’animation, préciser :

 le poste occupé par le chargé de mission

 le temps passé sur l’opération : en nombre de jour et en équivalent temps plein travaillé (ETPT)*

*exemple : 20 jours consacrés à une mission d’animation sur 200 jours travaillés à temps plein par an, correspond à 0,1 ETPT

 les coûts liés à la mission d’animation :

- le coût en euros/jour des salaires bruts augmentés des charges et taxes sociales dues par l’employeur.

- les charges dites connexes : ensemble des charges liées aux coûts directs, qui ne peuvent être directement

et exclusivement imputées à l’opération mais concourant à la réalisation des objectifs de l’opération.*

* Exemple des principales charges connexes : charges d'infrastructures (loyers, assurances, eau, électricité, …), coûts de

structure et/ou administratif (administration, technique, logistique, …),etc...

C2 – Financement prévisionnel de l'opération

Montant en €

AIDES PUBLIQUES (1) :

ADEME :

FEDER :

AUTRES (préciser) :

AUTRES AIDES :

AUTRES FINANCEMENTS :

EMPRUNTS (préciser taux et durée) :

CREDIT BAIL :

FONDS PROPRES :

AUTRES :

TOTAL

(1) Conformément à l’article 2.1.1 des règles générales d’attribution des aides par l’ADEME, le bénéficiaire

s'engage à communiquer à l'ADEME sans délai toute aide publique qu’il aurait sollicitée ou reçue,

solliciterait ou recevrait pour la réalisation de l'opération concernée.

Règles générales d'attributions des aides de l'ADEME

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